經皮冠狀動脈介入治療術后患者恐動癥的影響因素與干預研究進展-國際護理學研究

【摘要】對經皮冠狀動脈介入術后患者恐動癥研究現狀進行綜述，闡述恐動癥的概念、經皮冠狀動脈介入術后患者恐動癥的影響因素及干預對策，為預測和控制經皮冠狀動脈介入術后患者恐動癥的發(fā)生提供參考依據，以期幫助患者降低不良預后風險、盡早恢復正常心臟功能并提高生活質量?！娟P鍵詞】經皮冠狀動脈介入治療；恐動癥；影響因素；干預；綜述【基金項目】國家自然科學基金項目（81960420）；海南省重大科技計劃項目（ZDKJ2021038）；海南省重點研發(fā)項目（ZDYF2022SHFZ306）；海南省自然科學基金項目（822MS071）；海南省高等學校教育教學改革研究項目（Hnjgs2022-8海南省普通高等學校研究生創(chuàng)新科研課題（Qhys2022-308）【收稿日期】2023年10月15日【出刊日期】2023年11月19日【DOI】10.12208/j.ijnr.20230322Progressinthestudyoffactorsinfluencingandinterventionsforagafterpercutaneousco【Abstract】Toreviewthecurrentstatusofthestudyonthefearofhyperactivityinpatientsafterpercutaneouscoronaryintervention,todescribetheconceptofhyperactivity,theinfluencingfactorsofhyperactivityinpatientsafterpercutaneouscoronaryintervention,andtheinterventioncountermeasures,andtoprovideareferencebasisforthepredictionandcontroloftheoccurrenceofhyperactivityinpatientsafterpercutaneouscoronaryintervention,withaviewtohelpingthepatientstoreducetheriskofpoorprognosis,torestorethenormalcardiacfunctionassoonaspossible,andtoimprovethequalityoflife.【Keywords】Percutaneouscoronaryintervention;Kinesiophobia;Influencingfactors;Interventions;Review經皮冠狀動脈介入術（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）是治療冠心病最重要的血運重建手段[1]。近年來，我國PCI病例數呈現逐年增長趨勢，增長率維持在10%以上，未來我國將有大量冠心病患者進行PCI治療[2]。雖然PCI術后可以有效使患者缺血心肌恢復再灌注等優(yōu)勢，但術后仍不能消除冠心病的危險因素，因此術后仍需持續(xù)進行心臟康復。運動康復是心臟康復的核心要素，對患者的益處和安全性已得到有效驗證[3]。但患者常因擔心支架脫落等原因而對術 后康復產生恐懼，從而避免身體上的活動，這一現象被 術后患者中恐動癥的發(fā)生率為38.1%，顯著高于冠心病常模（國外首次研究為20%）[6]，患者對運動產生抵觸 心理，致使恐懼甚至回避運動，而長時間缺乏體力活動，最終會增加心血管事件和死亡風險[7]。然而我國對于 PCI術后患者恐動癥的研究仍處于初步探索階段。因此，本文就PCI術后患者恐動癥的研究現狀進行綜述，以期為國內進一步研究PCI術后患者恐動癥提供參考1恐動癥的概念經過文獻回顧，恐動癥的概念由Lethem等[8]于1983年在“恐懼-回避模型”下提及。該模型用以闡述慢性腰痛患者遭受疼痛刺激時采取的“對抗”或“回避”兩種極端反應。1990年，Kori等[9]基于“恐懼-回避模型”提出恐動癥的概念，即定義為“因受疼痛傷害或害怕再次受傷而對身體活動或運動產生一種非理性的、消極的過度恐懼”。Van等[10]于2003年首次對心血管疾病患者的恐動癥進行了研究，并發(fā)現部分患者因害怕疼痛而采取避免運動的策略，從而導致身體和心理功能障礙。2012年我國學者胡文[11]首次將“kinesiophobia”漢譯為恐動癥并引入國內。近年來，PCI術后患者的恐動癥問題逐漸得到相關學者的關注和重視，2022年王子安等[5]研究得出患者在PCI術后1周至出院后三個月，恐動癥變化過程呈現在急性期略有上升，中期則緩慢下降趨勢。2PCI術后患者恐動癥的影響因素根據文獻回顧，現有的研究顯示PCI術后患者恐動癥的影響因素主要包括：患者自身社會人口學因素、焦慮或抑郁水平、自我效能感、康復訓練等其他因素。2.1社會人口學因素影響PCI術后患者恐動的社會人口學因素主要包括年齡、性別、文化水平、經濟水平等。（1）年齡：關于年齡對恐動癥的影響，現有研究存在相矛盾的觀點。劉婷陽等[12]研究顯示，老年患者恐動程度高于其他年齡段的患者，可能與年齡的增長，人體的組織和器官退化，生理功能逐漸下降，導致身體運動功能失調，加重恐動癥有關。而王子安等[5]則指出中青年肩負著更多來自家庭和社會的責任，承受著更大的壓力，易產生挫敗感，從而逃避運動有關。（2）性別：Back等[13]研究顯示女性的恐動癥評分比男性高2.7分。與陳思杏等[14]研究結果一致。主要考慮到女性患者對疼痛的耐受性低，對疾病的心理承受能力差，易產生負性情緒，從而對運動產生回避行為有關。（3）教育程度：相關研究顯示[14,15]，文化水平對PCI術后患者恐動程度有預測作用，患者的文化水平越高，恐動程度越低。在一定程度上，受教育程度高的患者知識面較廣，更容易主動學習疾病相關知識，從而對疾病有更多的了解，更能理解運動康復的安全性和長期效益，從而加強對疾病和癥狀的自我管理。（4）經濟水平：研究顯示[16]，經濟收入低的患者恐動程度相對較高，主要考慮與低收入患者患病后經濟收入減少和費用劇增的雙重壓力，加重其心理負擔有關。雖然目前在不同研究中社會人口學因素對PCI術后患者恐動癥的影響結果不盡相同，但其對恐動癥的影響不可忽視，仍需要研究者進一步深入探討。2.2焦慮或抑郁水平流行病學調查發(fā)現[17]，PCI術后患者焦慮、抑郁的發(fā)病率分別為67.5%和52.8%。Liu等[18]研究表明，恐動癥與焦慮、抑郁等負性情緒可通過反復惡性循環(huán)相互影響：PCI術后患者會夸大疼痛感，易產生焦慮、抑郁等負性情緒，隨著負性情緒的累積，逐漸對運動造成恐懼和回避的行為，而運動缺乏會進一步使患者肌肉耐力下降、肌萎縮等，引起相應組織器官受損，社會功能退縮，從而加重焦慮、抑郁等負性情緒，由此形成惡性循環(huán)。因此，醫(yī)護人員應密切關注PCI術后患者的心理狀態(tài)，在指導患者進行心臟康復鍛煉時需要加強對其心理狀態(tài)的評估，及時對有焦慮、抑郁情緒的患者進行心理干預，減少負性情緒的產生，從而使患者保持積極的態(tài)度，以提高患者的運動依從性和參與度。2.3自我效能感自我效能可通過運動恐懼間接影響患者的運動依從性[19]。即當自我效能高時，患者擁有較強的應對能力和心理適應能力，能夠積極采取措施克服困難，從而降低運動恐懼，提高運動依從性。王芬等[20]研究同樣表明，患者自我效能與恐動程度呈負相關，主要表現于患者常因擔心術后心肺功能變化和對支架的過度保護心理而排斥術后康復鍛煉和降低康復計劃的自我效能[12]。因此，醫(yī)護人員在對PCI術后患者進行健康宣教時，應幫助患者樹立戰(zhàn)勝恐動的信心，注重提高患者的自我效能感。2.4康復訓練以運動為基礎的心臟康復是心血管疾病二級預防的重要基石之一[24]。心臟康復盡管具有較高的安全性和明確的益處，但PCI術后患者仍會擔心運動引起疾病的再次發(fā)作和懼怕術后牽拉引起的疼痛，導致在其術后康復階段產生運動恐懼，產生康復抵制行為。Keessen等[25]研究顯示有45.4%的患者存在高度恐動癥。此外，更多研究表明[12,20,21]，活動量不足的患者相比經?；顒拥幕颊撸顒幽褪芰皖A后效果更差，進而更加畏懼康復運動。當然，造成患者恐動和康復依從性差等臨床問題的背后，究其原因是多數患者缺乏對術后康復鍛煉的有益認知有關。根據歐洲預防心臟病學協(xié)會 的聯合聲明指出[22]，PCI術后患者最適當的運動訓練為有氧間歇訓練，有氧運動有助于血液循環(huán)為心肌提供足夠的氧氣，對改善患者的心、肺及循環(huán)功能起到一定的作用。因此對PCI術后患者除積極治療身體癥狀外，還應普及心臟康復知識及制定個體化的運動方案來提高患者的運動依從性和參與度。2.5其他因素疼痛程度與恐動癥呈正相關，患者對疼痛刺激的敏感度越強，其恐動程度越高[12]。PCI術中的創(chuàng)傷、穿刺點留置動脈鞘管加壓等均會給患者帶來疼痛感，再加上患者缺乏對疼痛知識的理解，導致常因疼痛的存在對活動產生恐懼[23]，因此在臨床工作中應注重對患者的疼痛評估，以及時獲得患者的疼痛信息并進行準確的干預。有研究顯示[6,14]，其他心腦血管疾病合并癥（心力衰竭、高血壓等）與PCI術后患者恐動癥密切相關，因此，醫(yī)護人員在臨床工作中，應加強對PCI術后合并心力衰竭或高血壓患者的評估和及時篩查恐動癥。此外，Back等[26]研究發(fā)現，生活質量對恐動癥有負面影響，與多數研究結果一致[10,27]，在此情況下，可以認為提高患者運動依從性，減少其恐動水平，對于改善患者的生活質量是不可或缺的。3PCI術后患者恐動癥的干預由于受到研究工具和研究方法的限制，我國對心臟病患者恐動癥的研究仍處于起步階段，且對于PCI術后患者恐動癥的干預也處于探索階段，未形成系統(tǒng)、規(guī)范的干預策略，目前僅有少部分學者在研究中提及針對PCI術后患者恐動癥干預的相關建議3.1認知行為療法認知行為療法可有效提高PCI術后患者早期運動康復的知信行水平，促進患者運動康復的參與度[3]。Farris等[28]建議醫(yī)護人員采用認知行為療法糾正PCI術后患者恐動癥的不良認知，幫助其識別和糾正對運動康復的錯誤的思想、行為和情緒，引導其樹立積極的康復信念和克服恐動的行為。王艷玲等[29]研究結果提示認知行為干預可糾正患者的錯誤認知及緩解PCI術后患者的負性情緒，同時也降低了患者的恐動程度。究其原因是從認知和行為兩個方面對術后患者進行干預，患者對心臟康復的認知改變后，相應的應對行為也會隨之改變。但目前認知行為療法仍以糾正不良認知和知識重建為主，行為干預的內容相對缺乏。因此，建議今后研究人員充分結合認知和行為兩方面對PCI術后恐動癥患者進行干預，以便有效降低患者的恐動程度，使其更積極地參與心臟康復。3.2康復日記康復日記作為日常健康狀況及相關問題的干預工具，可以有效提高患者的自我管理水平。羅培培等[30]研究發(fā)現髖關節(jié)置換術后患者通過康復日記健康指導和自我監(jiān)測登記，并通過患者家屬的協(xié)助和監(jiān)督，有效提高了患者對康復鍛煉的依從性和掌握程度。白亞男等[31]對產后壓力性尿失禁患者進行研究，由責任護士在康復鍛煉期間指導患者填寫康復日記，并在日記中詳細記錄患者的心臟康復計劃和目標，指導患者填寫日記時應盡量使用通俗易懂的詞語，避免過多使用醫(yī)學術語，必要時為患者提供動作鍛煉圖，讓患者按圖鍛煉。結果證實，有責任護士指導患者書寫康復日記，并在日記中記錄患者的康復計劃和目標，改變了過去患者被動接受健康教育的局面，這不僅有效提高了患者的自我管理能力，且便于醫(yī)護人員實施有效干預，達到醫(yī)患雙方對術后康復的最佳管理[32]。因此，建議相關學者結合PCI術后患者恐動癥預防的相關內容，設計出由患者和責任護士共同參與的康復日記，以為患者制定針對性的干預措施。3.3多學科團隊協(xié)作多學科團隊協(xié)作可提高患者的自我效能和康復鍛煉的依從性，并降低恐動癥的發(fā)生率。Monticone等[32]對慢性頸痛患者進行多學科團隊協(xié)作的康復訓練，結果顯示團隊協(xié)作干預能有效減輕患者疼痛，降低其恐動程度。這可能是在多學科團隊的配合下，康復治療室可以根據患者的心理狀態(tài)，并能引導其建立積極地信念；醫(yī)務人員實施緩解疼痛或醫(yī)療相關護理有關。Carvalheira等[33]研究同樣顯示，冠心病患者的心臟康復通過多學科協(xié)作干預，可以明顯改善患者的運動能力與心理狀態(tài)。綜上所述，多學科團隊協(xié)作為患者提供有針對性的康復干預，有效緩解患者的焦慮、抑郁等負面情緒，從而提高患者的活動依從性和生活質量。然而，目前仍缺乏針對PCI術后患者心臟康復的多學科團隊協(xié)作方案。我國學者任鵬娜等[19]研究建議組建心內科、康復科及心理科等各科協(xié)作干預團隊，依據PCI術后患者生理狀況及心理狀態(tài)制定個體化運動方案，促進患者心臟康復的依從性，從而改善患者疾病預后。因此，建議今后研究人員開展多學科的協(xié)作團隊，綜合力量干預PCI術后患者恐動癥的心臟康復方案，加強溝通進而有效降低患者恐動程度，達到提高患者生活質量3.4虛擬現實技術隨著近年來互聯網和遠程醫(yī)療技術的成熟，多形式的心臟康復獲得了良好的發(fā)展機遇。醫(yī)務人員可以利用虛擬現實技術（VirtualReality，VR）、通訊信息等設備對患者進行心臟康復。Bae等[34]研究檢驗了以生活方式為中心的短信干預可改變PCI術后患者在運動的自我管理方面是有效的，可能是由于臨床工作的繁忙，醫(yī)護人員無法為每一位患者單獨提供足夠的術后康復知識，造成患者對運動產生恐懼甚至回避行為。而短信作為一種便捷的輔助工具，醫(yī)護人員通過對PCI術后患者的運動康復知識內容的發(fā)送，患者可隨時隨地接收信息并可長期保存，當患者忘記或不清楚內容時，可以再次查閱并進行學習，增強了患者的安全感及運動依從性。Rousseaux等[35]通過虛擬現實技術可以有效減輕疼痛，可能的原因是使用VR可以轉移患者對于疼痛的注意力，因VR具有身臨其境的特性，包括視、聽覺和身體動作等都需要患者更多的關注度，這在一定程度上激勵了患者對于運動的恐懼。盡管虛擬現實技術、通訊信息等已被用于心臟疾病患者，但目前尚未有關于PCI術后患者恐動行為的干預研究?，F代科學技術能夠為患者提供先進的設備，可以在虛擬環(huán)境中參與運動，減少患者對來自術后傷口的關注，分散其注意力，同時使用通訊信息提高患者運動的自我效能，從而提高患者運動的積極性，克服對運動的恐懼。因此，基于臨床大數據，醫(yī)務人員可以及時對PCI術后患者恐動行為做到及時篩查和治療。未來研究者可以開展基于其他心臟疾病患者的基礎上將現代科學技術應用于PCI術后患者中的研究，為醫(yī)護人員針對PCI術后患者恐動的干預提供借鑒和指導。4小結心臟康復可為PCI術后患者帶來諸多藥物或其他方法無法帶來的益處，使患者的心功能得到改善和增強，減少心血管事件發(fā)生的可能性。然而恐動癥會