送醫(yī)院就醫(yī)協(xié)議書范本

送醫(yī)院就醫(yī)協(xié)議書范本

甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________

身份證號碼/護照號碼：_________________________

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：_____________________________

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：_________________________

鑒于甲方因健康問題需要接受醫(yī)療服務(wù)，乙方作為具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，愿意為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本協(xié)議書。

第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

1.1乙方將為甲方提供以下醫(yī)療服務(wù)：_____________________

1.2甲方同意接受上述醫(yī)療服務(wù)，并理解可能產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險。

第二條醫(yī)療費用

2.1甲方應(yīng)按照乙方規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費用，具體費用明細如下：

-診療費：____________

-藥品費：____________

-檢查費：____________

-住院費：____________

-其他費用：___________

2.2甲方應(yīng)在每次服務(wù)完成后的____天內(nèi)支付相應(yīng)費用。

第三條患者權(quán)利與義務(wù)

3.1甲方有權(quán)了解自己的病情、治療方案及可能的風(fēng)險，并有權(quán)要求乙方提供書面說明。

3.2甲方有義務(wù)如實告知乙方自己的健康狀況和既往病史。

3.3甲方應(yīng)遵守乙方的診療安排，并按照醫(yī)囑進行治療。

第四條醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利與義務(wù)

4.1乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情制定相應(yīng)的治療方案。

4.2乙方有義務(wù)為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，并保護甲方的隱私權(quán)。

4.3乙方應(yīng)向甲方提供醫(yī)療服務(wù)的詳細費用清單。

第五條醫(yī)療風(fēng)險與責(zé)任

5.1甲方理解醫(yī)療行為存在一定的風(fēng)險，乙方已盡到告知義務(wù)。

5.2因乙方的過錯導(dǎo)致甲方受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

5.3若因甲方未遵守醫(yī)囑導(dǎo)致不良后果，甲方自行承擔(dān)責(zé)任。

第六條爭議解決

6.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決。

6.2協(xié)商不成時，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起訴訟。

第七條協(xié)議的變更與解除

7.1本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除。

7.2如遇不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議。

第八條其他約定

8.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。

8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方簽字：_____________________

日期：____年____月____日

乙方蓋章：_______