顱腦損傷的診療

顱腦損傷概述

顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病。發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。閉合性顱腦損傷的發(fā)生機(jī)制？1、直接損傷：（1）加速性損傷—頭部由靜止→運動，如頭部被硬物擊傷，（2）減速性損傷-頭部由運動→靜止，跌倒時頭部著地。（3）擠壓傷-兩個不同方向同時作用于頭部，顱骨受到擠壓變型，如頭部受汽車車輪軋壓傷。2、

間接損傷：（1）外力經(jīng)脊柱傳導(dǎo)到顱底的損傷。人從高處墜落（2）揮鞭傷，人的足在原位不動，頭部作向心運動，（3）創(chuàng)傷性窒息。胸部突然受擠壓，壓力經(jīng)血液傳導(dǎo)，病人出現(xiàn)上胸部，頸部，頭面部和腦組織發(fā)生彌漫性出血點。顱腦損傷的分級格拉斯哥昏迷計分（Glasgowcomascale,GCS)：由英國格拉斯哥顱腦損傷研究所的兩位學(xué)者提出。簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。Glasgow昏迷計分法第三節(jié)腦損傷

第一節(jié)

頭皮損傷

頭皮五層結(jié)構(gòu)示意圖第一節(jié)頭皮損傷頭皮損傷頭皮損傷分類：頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第一節(jié)頭皮損傷一、頭皮血腫

(scalphematoma)

頭皮血腫多因鈍器傷后，使血管破裂，需頭皮保持完整，形成血腫。按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

第一節(jié)頭皮損傷

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。（1）皮下血腫(scalphematoma)

第一節(jié)頭皮損傷（2）帽狀腱膜下血腫

(subcutaneoushematoma)

多由小動脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。第一節(jié)頭皮損傷（3）骨膜下血腫

(subperiostealhematoma)

多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫的臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心軟，周圍硬，無波動感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫的處理

1.小的血腫不需特殊處理。2.較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎。3.為避免感染，一般不穿刺抽吸，血腫較大的，需在嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備和消毒下穿刺抽吸。4.已有感染的血腫，需切開引流。第一節(jié)頭皮損傷二、頭皮裂傷

(scalplaceration)

可由銳器或鈍器傷所致頭皮破損。出血較多，可引起失血性休克。第一節(jié)頭皮損傷頭皮裂傷的處理

清創(chuàng)縫合1.盡早施行清創(chuàng)縫合，即使傷后已達(dá)24小時。2.檢查傷口深處有無骨折或碎骨片。3.若有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。

第一節(jié)頭皮損傷三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯所致皮膚、皮下組織和帽狀腱膜三層組織一起剝離，嚴(yán)重時可撕脫整個頭皮?？蓪?dǎo)致失血性或疼痛性休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。第一節(jié)頭皮損傷頭皮撕脫傷的處理處理原則：

壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植

②局部血管吻合后，再復(fù)位皮瓣③清創(chuàng)后自體植皮④晚期創(chuàng)面植皮第一節(jié)頭皮損傷第二節(jié)

顱骨損傷

顱骨骨折（skullfracture）顱骨骨折（skullfracture）是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。顱骨的結(jié)構(gòu)：外板，板障，內(nèi)板，三合板。。第二節(jié)顱骨損傷第二節(jié)顱骨損傷顱骨損傷示意圖

顱骨骨折分類

按骨折部位分類（1）顱蓋骨折（2）顱底骨折

按骨折形態(tài)分類（1）線形骨折（2）凹陷性骨折（3）粉碎性骨折（4）洞型骨折

按骨折與外界是否相通分類（1）開放性骨折（2）閉合性骨折第二節(jié)顱骨損傷一、顱蓋骨骨折

顱蓋骨骨折分類1，線形骨折大多數(shù)是因外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高。一般需要依靠X線攝片確診。

2，凹陷性骨折可全層凹陷或內(nèi)板凹陷，影像學(xué)更清楚。

處理(1)線型骨折本身不需處理，造成的硬膜外血腫要處理。

(2)凹陷性骨折處理：①凹陷深度＞1cm，②位于重要功能區(qū)，如語言中樞，運動中樞等。③骨折片刺入腦組織內(nèi)（癲癇）④骨折引起癱瘓。

手術(shù)方式：見下

第二節(jié)顱骨損傷凹陷性骨折圖示第二節(jié)顱骨損傷凹陷性骨折手術(shù)示意圖第二節(jié)顱骨損傷二、顱底骨折

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底，或間接損傷傳導(dǎo)而來。絕大部分為線形骨折。損傷顱底結(jié)構(gòu)為其特點：視神經(jīng)，嗅神經(jīng)等，大血管，腦干組織。根據(jù)發(fā)生部位分：（1）顱前窩骨折（2）顱中窩骨折（3）顱后窩骨折第二節(jié)顱骨損傷主要有三大臨床表現(xiàn)：1.耳、鼻出血和（或）腦脊液漏2.相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀3.遲發(fā)性的局部皮下或黏膜下瘀血斑顱底骨折的臨床表現(xiàn)第二節(jié)顱骨損傷顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。第二節(jié)顱骨損傷顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。第二節(jié)顱骨損傷顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1~2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。第二節(jié)顱骨損傷顱底骨折的診斷（1）主要依靠臨床癥狀診斷。（2）顱底骨折X線拍片時只有30％～50％能顯示骨折線。（3）CT掃描對診斷有幫助。第二節(jié)顱骨損傷顱底骨折的處理（1）絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷。（2）顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。（3）要注意的是眶板骨折是否伴有視神經(jīng)的損傷，及時檢查視力改變，爭取在12小時內(nèi)作視神經(jīng)探查減壓術(shù)。第二節(jié)顱骨損傷第三節(jié)

腦損傷

頭部作加速、減速運動時腦損傷機(jī)制第三節(jié)腦損傷

由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均易在額極、顳極及其底部發(fā)生慣性力的腦損傷第三節(jié)腦損傷

一、腦損傷分類（1）按受傷時間分類①原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。②繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。（2）按腦與外界是否相通分類①閉合性腦損傷②開放性腦損傷第三節(jié)腦損傷

腦震蕩（BrainConcussion）

為最輕的腦損傷，特點為傷后短暫的意識障礙和近事遺望。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。

發(fā)病機(jī)制：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為是中樞系統(tǒng)所謂休克造成，近年多數(shù)認(rèn)為是腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損的結(jié)果，也可能是受傷時腦室內(nèi)腦脊液沖擊腦組織，或認(rèn)為打擊產(chǎn)生的顱內(nèi)壓瞬間變化，或認(rèn)為打擊產(chǎn)生的腦血管的瞬間收縮，或認(rèn)為腦干的機(jī)械性牽拉和扭曲。

第三節(jié)腦損傷

臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識障礙，數(shù)分鐘或十多分鐘，一般不超過半小時。（2）多伴有逆行性健忘（3）同時伴有面色蒼白，出冷汗，血壓下降，脈弱，呼吸淺慢等自主神經(jīng)或腦干功能紊亂等癥狀。（4）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常治療：一般無需特殊治療（1）臥床休息，注意病情觀察（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等臨床表現(xiàn)和治療第三節(jié)腦損傷

腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮層的損傷，好發(fā)于額、顳極及其底面。

腦挫傷指軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。目前多將腦挫裂傷合并稱謂。第三節(jié)腦損傷

臨床表現(xiàn)及診斷

（1）意識障礙：是腦挫裂傷的最突出癥狀之一，傷后立即出現(xiàn)，持續(xù)時間長短不一。意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)

（2）頭痛與惡心嘔吐（3）生命體征的變化：血壓升高，脈搏和呼吸減慢。（4）局灶性癥狀與體征：有偏癱、肢體抽搐、失語等

CT檢查：局部腦組織出現(xiàn)高、低密度的混雜影。高密度的是出血灶，低密度影的水腫區(qū)。

腰穿：腦脊液檢查是否含血，與腦震蕩鑒別。

第三節(jié)腦損傷

治療（1）嚴(yán)密觀查病情。（2）一般處理：包括體位，呼吸道的通暢，營養(yǎng)支持，燥動和癲癇的處理，高熱的處理，腦保護(hù)等（3）防止腦水腫或腦腫脹：按顱內(nèi)壓增高處理。（4）手術(shù)治療：下列情況需考慮是否手術(shù)①繼發(fā)性腦水腫藥物治療無效或病情加重，②中線結(jié)構(gòu)明顯移位，③顱內(nèi)血腫清除后，顱內(nèi)壓無明顯緩解等，應(yīng)積極手術(shù)治療。

手術(shù)方式是內(nèi)減壓，包括病灶清除，額極或顳極腦組織切除。和外減壓，去除顱骨瓣。第三節(jié)腦損傷

彌漫性軸突損傷

(diffuseaxonalinjury)

是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時，因剪應(yīng)力而造成的，以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。由于腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。

顯微鏡下：為軸索斷裂，出現(xiàn)大量的軸突回縮球（axonalretractionballs）。其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細(xì)胞群集，彌漫性非特異性星形細(xì)胞增生，Wallerian變性等。第三節(jié)腦損傷

彌漫性軸突損傷臨床表現(xiàn)（1）意識障礙：為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙、時間較長為其特點，多大于6小時。（2）瞳孔和眼球運動改變：可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，和眼球的凝視。（3）CT示:

大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍可出現(xiàn)多個點狀或小片狀出血灶，或正常。（4）MRI能提高小出血灶的檢出率。第三節(jié)腦損傷

彌漫性軸突損傷治療治療目前無較好的方法，致死率和致殘率很高，以傳統(tǒng)的腦挫裂傷治療為主，需要未來突破。三、顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma）腦膜的解剖：硬腦膜，蛛網(wǎng)膜，軟腦膜。形成硬膜外，硬膜下腔，蛛網(wǎng)膜下腔。顱內(nèi)血腫的分類：

(1)按部位分類：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫。

(2)按時間分類：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（3天~3周）；慢性血腫（3周以上）。第三節(jié)腦損傷

硬腦膜外血腫

(epiduralhematoma)血腫主要來源是腦膜中動脈，其多與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈，在硬膜外形成血腫。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。第三節(jié)腦損傷

臨床表現(xiàn)與診斷有頭部直接及間接外傷史2．意識障礙：可以出現(xiàn)三種表現(xiàn)，（1）清醒→昏迷（原發(fā)腦損傷輕，形成血腫），（2）昏迷→清醒→昏迷（原發(fā)腦損傷較重昏迷，清醒，形成血腫），（3）昏迷→深昏迷（原發(fā)腦損傷嚴(yán)重，形成血腫）。

3．顱內(nèi)壓增高癥狀。4.瞳孔改變。

5.

神經(jīng)系統(tǒng)其它體征，如對側(cè)的錐體束征。第三節(jié)腦損傷

CT表現(xiàn)CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。第三節(jié)腦損傷

第三節(jié)腦損傷

硬膜下血腫

（subduralhematoma）急性硬膜下出血(AcultSubduralHematoma)：

出血主要來源：分兩型：復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血。單純性血腫少見，為橋靜脈損傷所致。發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。第三節(jié)腦損傷

臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：①意識障礙：持續(xù)性昏迷，或昏迷進(jìn)行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、腦疝體征；③瞳孔改變④局灶性體征：根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；⑤CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。第三節(jié)腦損傷

CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。治療：

手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；

非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。第三節(jié)腦損傷

慢性硬腦膜下血腫

(chronicsubduralhematoma)形成機(jī)理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)差異很大，有以顱內(nèi)壓增高為主的，以病灶癥狀為主的，以智力和精神癥狀為主的等。第三節(jié)腦損傷

CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。第三節(jié)腦損傷

腦內(nèi)血腫

（intracerebralhematoma）出血來源主要有兩種類型：①淺部血腫出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)。②深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷。

第三節(jié)腦損傷

臨床表現(xiàn)及診斷特點：以進(jìn)行性意識障礙加重為主。其意識障礙過程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響。由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。

CT檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，同時可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。第三節(jié)腦損傷

第三節(jié)腦損傷

四、開放性顱腦損傷

開放性顱腦損傷的定義：外傷造成頭皮，顱骨，硬腦膜和腦組織與外界相通。主要包括兩大類型：（一）非火器所致開放性顱腦損傷（二）火器所致開放性顱腦