常見心律失?？偨Y(jié)

由于心臟激動的起源或傳導異常所致的心律或心率改變叫心律失常,這是臨床最常見的心血管表現(xiàn)之一。心律失常患者的臨床癥狀輕重不一,輕者可無任何不適,偶于查體時被發(fā)現(xiàn),嚴重的可以危及患者生命。心律失常病因：一、根據(jù)心律失常的發(fā)生機制分類(一)激動起源異常1、竇性心律失常(1)竇性心動過速(2)竇性心動過緩(3)竇性心律不齊(4)竇性停搏2、異位心律(1)主動性異位心律;①過早搏動(房性、交界性、室性);②心動過速(房性、交界性、室性);③撲動或顫動(房性、室性)。(2)被動性異位心律：①逸搏(房性、交界性、室性);②逸搏。心律(房性、交界性、室性)。(二)激動傳導異常1、傳導阻滯(1)竇房傳導阻滯(2)房內(nèi)傳導阻滯(3)房室傳導阻滯(4)室內(nèi)傳導阻滯(束支或分支傳導阻滯)2、傳導途徑異常預激綜合征二、根據(jù)心律失常原因分類(一)生理性因素如運動、情緒激動、進食、體位變化、睡眠。吸煙、飲酒或咖啡、冷熱刺激等。(二)病理性因素1、心血管疾?。喊ǜ鞣N功能性或器質(zhì)性心血管疾病。2、內(nèi)分泌疾病：如甲狀腺功能亢進癥或減退癥、垂體功能減退癥、嗜鉻細胞瘤等。3、代謝異常：如發(fā)熱、低血糖、惡病質(zhì)等。4、藥物影響：如洋地黃類、擬交感或副交感神經(jīng)藥物、交感或副交感神經(jīng)阻滯劑、抗心律失常藥物、擴張血管藥物、抗精神病藥物等。5、毒物或藥物中毒：如重金屬(鉛、汞)中毒、食物中毒,阿霉素中毒等。6、電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、高血鉀、低血鎂等。7、麻醉、手術或心導管檢查。8、物理因素：如電擊、淹溺、冷凍、中暑等。機理竇房結(jié)是心臟的正常起搏點,激動在竇房結(jié)形成后即由竇房結(jié)與房室結(jié)之間的結(jié)間通道解到房室結(jié),同時沿心房肌傳抵整個心房。激動在房室結(jié)內(nèi)傳導速度極為緩慢,到達希氏束后傳導速度再度加速,激動沿浦肯野纖維傳到心室肌,使全部心肌激動一次,完成一個心臟周期。心律失常的發(fā)生機制包括心臟激動起源異常、傳導異常以及起源和傳導均異常。一、激動起源異常激動起源異常主要與心肌細胞膜局部離子流的改變有關,其表現(xiàn)形式有二,即起搏點(包括正常和異位)自律性增高和觸發(fā)激動。1、自律性增高心肌細胞自律性即心肌細胞自發(fā)產(chǎn)生動作電位的能力。自律性是竇房結(jié)、心房傳導束、房室交界區(qū)以及希一浦系統(tǒng)的正常電生理特性。正常情況下,竇房結(jié)的自律性比其他部位的自律性都要高,竇房結(jié)以下的起搏點(稱次級起搏點或潛在起搏點)受到竇房結(jié)激動的抑制而不能表現(xiàn)出來,一旦竇房結(jié)的自律性低于某一次級起搏點的自律性或次級起搏點自律性異常升高而超過竇房結(jié)的自律性時,自律性較高的次級起搏點就代替竇房結(jié)發(fā)出激動,觸發(fā)心臟的興奮與收縮,其中由于竇房結(jié)自律性下降導致的異位搏動稱逸搏或逸搏心律,而由于潛在起搏點興奮性異常升高所引起的異常搏動稱為早搏或心已動過速。心臟本身病變(缺血、炎癥、負荷過重等)或植物神經(jīng)興奮性改變,均可使心臟組織自律性受到影響,甚至使原來無自律性的心肌細胞也可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。臨床導致心臟自律性升高的因素如：①交感神經(jīng)張力升高;②副交感神經(jīng)張力降低;③兒茶酚胺分泌增加;交界區(qū)性早搏應注意與房性早搏鑒別,兩者的主要區(qū)別點為早搏的QRS波前有無P波,P波是否逆行,P`-R間期是否>O.12秒。3、室性早搏室性早搏是臨床最常見的早搏類型,其心電圖特征為：①提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群;②其前無P波或P波;③代償間歇常為完全性。室性早搏的QRS波變形明顯,臨床最容易判斷,但房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導時QRS波群形態(tài)變化也比較大,應注意互相鑒別(見前述)?，F(xiàn)將心電圖上分析早搏性質(zhì)的程序總結(jié)如下：>0.12秒房性早搏有P`間期<0.12秒早搏P`波>0.12秒交界性早搏有P`間期<0.12秒室性早搏(二)心動過速心動過速是指一系列快速[而勻齊的心律,這也是臨床比較常見的心律失常類型,根據(jù)起源不同,常將心動過速分為竇性、房性、交界性、室性幾種類型。不同起源的心動過速其臨床表現(xiàn)及預后存在很大差別,如竇性心動過速雖可見于器質(zhì)性心臟病者,但更常見于功能性心血管病或甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、藥物影響等非心血管病者;而室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病患者,且可對患者血流動力學產(chǎn)生嚴重影響,甚至誘發(fā)室顫引起死亡,因此,及時而準確的判斷心動過速性質(zhì),對指導臨床治療并改善預后有積極意義。1、竇性心動過速成人竇性心率超過100次/min即為竇性心動過速,其病因中除了各種器質(zhì)性心臟病及心力衰竭者外,更常見的是生理性因素僅運動、激動、交感神經(jīng)興奮等)和其他系統(tǒng)疾病(如高熱、甲狀腺功能亢進、藥物影響等)。發(fā)生竇性心動過速時患者癥狀的輕重取決于患者發(fā)作前的基礎心率、基礎心臟功能狀態(tài)及發(fā)作時的心率,,心功能越差、基礎心率越慢、發(fā)作時心率越快者癥狀越明顯?；颊呖捎行募隆舛?、胸痛、煩躁不安等癥狀。查體可以發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動增強、心尖搏動有力、心律規(guī)整。心率增快(成人100-160次/min),心尖部可聽到收縮期吹風樣雜音,心率變慢時雜音可以消失。竇性心動過速應注意與房性心動過速及規(guī)律的2：1心房撲動鑒別。(1)竇性心動過速與房性心動過速的鑒別;①發(fā)作起止;竇性心動過速(以下簡稱竇速)者起止均呈逐漸變化,而陣發(fā)性房性心動過速(簡稱房速)者起止突然;②P波形態(tài)：竇速發(fā)作時與發(fā)作后的P波形態(tài)相同,而房速時不同;③心率：竇速時心率一般<160次/min,面房速時心率常為160-220次/min;④發(fā)作后心電圖：竇速發(fā)作后心電圖常無房性早搏,而房速終止后心電圖常有房性早搏;⑤刺激迷走神經(jīng)反應：竇速時按壓頸動脈竇或刺激咽部可使心率減慢,但不能恢復到正常心率,而房速成時可使發(fā)作終止或無效。(2)竇性心支過速與心房撲動鑒別：①竇速時心室率易變且變化范圍較大(100-160次/min)心房撲動2:1傳導時心室率則比較固定(150次/min);②竇速時心電圖有明顯P波且存在等電位線,而房撲時P消失,代之以撲動波(F波),無等電位線;③病因:竇速既可見于心臟病者,也可見于健康者,而房撲很少見于健康人,盡管臨床有些患者暫時未發(fā)現(xiàn)病因,但經(jīng)過一段時期觀察后終止發(fā)現(xiàn)其病因。2、陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)是指起源于心房或房室交界區(qū)的心動過速,包括陣發(fā)性房性心動過速和陣發(fā)性交界性心動過速兩種,由于兩者在臨床表現(xiàn)和處理原則上昀無明顯差異,且由于心率較快,心電圖上P波與前一心搏的T波融合,故常統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速起病突然,患者有突發(fā)心悸、氣短感,心室率過快的甚至可以出現(xiàn)眩暈、惡心或暈厥。發(fā)作時查體可以發(fā)現(xiàn)脈搏細數(shù)而規(guī)律,心室率在160-220次/min,心臟聽診心律規(guī)整、心率快而勻齊,常常只能聽到第一心音,而不能聽到第二心音,第一心音強弱一致。陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)伯時間長短不一,可數(shù)秒或數(shù)分鐘,也可長達幾小時、數(shù)日乃到數(shù)月,不至數(shù)月,不過一般不超過兩周。發(fā)作頻度因人而異,少的數(shù)年發(fā)作一次,多的可每天發(fā)作多次。發(fā)作時體位突然改變、深吸氣、刺激咽部。按壓眼球、按摩頸動脈竇等都可使發(fā)作突然停止。陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特點為一系列快速(160-220次/min)而勻齊(RR間隔之差<0.1秒)的QRS波群,形態(tài)一般正常,但當激動在心室內(nèi)存在差異傳導時,也可出現(xiàn)QRS波變形;陣發(fā)性房速者有時可在QRS波前見到P波,陣發(fā)性交界性心動過速時也可在oRS波群前或后見到逆行P波,但常因PT融合而不易區(qū)分。陣發(fā)性室上性心動過速應注意與下列心律鑒別：(1)竇性心動過速：見前述。(2)心房撲動(AF)：心房撲動尤其2：1規(guī)律傳導者有時難與陣發(fā)性室上性心動過速區(qū)別,可以根據(jù)下列幾點進行鑒別：①合并器質(zhì)性心臟?。宏嚢l(fā)性室上性心動過速常無,心房撲動常有;②刺激迷走神經(jīng)反應：可使陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作突然停止或無效,心房撲動多數(shù)無效;③心房率：陣發(fā)性室上性心動過速時160-220次/min,心房撲動時250-350次/min;④心電圖等電位線：陣發(fā)性室上性動過速時P-Q-S-T間可見等電位線,心房撲動時則無等電位線;⑤房室傳導比例：陣發(fā)性室上性心動過速時多為1：1心房撲動時多為2：1或3：1、4：1,極少1：1;⑥心室率：陣發(fā)性室性心動過速時為160-220次/min,心房撲動時常為150次/min或更低。(3)室性心動過速：陣發(fā)性室上性心動過速同時伴室內(nèi)差異傳導時因為QRS也變形,故須與室性心動過速鑒別(后述)。3、陣發(fā)性定性心動過速(PVT)陣發(fā)性室性心動過速是臨床比較少見但非常重要的心律失常,因其多見于器質(zhì)性心臟病患者,且有誘發(fā)室顫之可能,所以臨床比較重視。陣發(fā)性室性心動過速時根據(jù)心室率不同,對患者血流動力學影響也有很大差異,輕者信感輕度心悸或完全無不適之感,重者可出現(xiàn)氣短、心前區(qū)區(qū)疼痛、血壓下降甚至發(fā)生暈厥或抽搐(阿-斯綜合征)。查體患者心率常增快(150-200次/min),多數(shù)在160次/min左右,心律比較規(guī)整,但有心室奪獲時也可不規(guī)整;第一心音強弱變化很大(房室脫節(jié)所致心室充盈水平不一引起人收縮壓高低不一,有時可以聽到第四心音,刺激迷走神經(jīng)對陣發(fā)性室性心動過速無影響。陣發(fā)性室性心動過速的心電圖特點為：①一系列快速的室性異位心律,頻率150-200次/min,QRS波寬大畸形,心律可略不規(guī)則(RR間隔之差可達0.02-0.03秒)②房室脫節(jié):波與QRS波無關,且P波頻率低于QRS波頻率;③心室奪獲和室性融合波;心房和心室雖然各自獨立跳動,明然的心房激動到達房室交界區(qū)時正值后者已脫離不應期,激動便可傳到心室,引起一次正常的心室激動,這一心跳叫心室奪獲;有時竇性激動到達心室時恰好室性異位起搏點也發(fā)生;二者相遇于心室,共同激動心室,這便形成了室性融合波。心室奪獲和室性融合波的發(fā)現(xiàn)強烈俄陣發(fā)性室性心動過速的存在。陣發(fā)性室性心動過速應注意與下列心律鑒別：(1)陣發(fā)性室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導：在這種情況下你哪寬大畸形,可與陣一發(fā)性室性心動過速相混,但陣發(fā)性室上性心動過速伴室內(nèi)差傳者多見于青年人、常元器質(zhì)性心臟病史、發(fā)作時心室率較快(160-220次/min)、心電圖QRS波規(guī)律而均勻,RR間隔之差<0.01秒、V1導聯(lián)QRS波多呈三相波P波與QRS波有密切關系、從無心室奪獲和室性融合波、刺激迷走神經(jīng)可以終止發(fā)作或無效等這些特點均與陣發(fā)性室性心動過速不同。(2)特殊類型空腔心動過速;室性心動過速除了上述典型陣發(fā)性室性心動過速者外,臨床尚有并行心律性室速動速性室性自主心律、尖端扭轉(zhuǎn)性(多形性)室速、雙向性室速等特殊類型。①并行心律性室速是指竇房結(jié)與室性異位起搏點交替控制心室且室性異位起搏點具備并行心律特點(保護性傳入阻滯)的一種心律失常,常見于竇性心動過緩的患者,其室性異位心律的頻率常在50次/min左右。②加速性室性自主心律是指室性異位興奮點連續(xù)發(fā)放激動,控制心室收縮,心室率高于心室固有頻率但達不到陣發(fā)性室性心動過速者,患者心室率常在60-100次/min范圍內(nèi),常伴房室脫節(jié)(心房率略低于NY室率)并可出現(xiàn)心室奪獲或融合波,雖可與竇性心律交替出現(xiàn),但無并行心律特點。③尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)：是指多形室性波成串出現(xiàn),且QRS波尖端方向經(jīng)3-10次心搏后以基線為軸發(fā)生180o旋轉(zhuǎn)者,此扭轉(zhuǎn)并非可見于全部導聯(lián),尤以胸導聯(lián)表現(xiàn)明顯,一般反復2-3次后便可自行中止發(fā)作,該患者常伴Q-T間期延長。④雙向性室速：指發(fā)作時QRS波方向交a替出現(xiàn)1800旋轉(zhuǎn)的心動過速,心室波形(QRS波)比較一致,其他特點類似于陣發(fā)性室性心動過速,常見于洋地黃中毒患者。(三)撲動或顫動撲動是指心房肌或心室肌失去規(guī)律的舒縮運動,變?yōu)榭焖俣?guī)律的蠕動,嚴重影響心房或心室排血功能的一種狀態(tài)。撲動常為暫時性或過渡性心律失常,之后或演變?yōu)轭潉踊蚪?jīng)適當處理恢復為竇性。心房撲動的心房率(F波頻率)為300次/min左右(250-350次/min但這些激動僅部分(2：l-41)傳到心室,尤以2：l傳導最常見,故心房撲動時患者心室率常為150次/min左右。心房撲動的診斷主要依靠心電圖,其心電圖特征為：P波消失,代之以規(guī)律而勻齊的撲動波(F波),心室率根據(jù)房室傳導比例是否固定,可以規(guī)則,也可不規(guī)則,但呷波形態(tài)一般正常。心房補動在臨床上應注意與竇性心動過速、陣發(fā)性室上速等鑒別(見前述)。心室撲動則是臨床最為嚴重的心律失常,常為臨終前的心律。發(fā)作時心臟完全失去排血能力,血流動力學方面等同于心臟停搏,故臨床上表現(xiàn)為脈搏、心音消失、意識喪失,血壓為0。心電圖特點為連續(xù)而規(guī)律的正弦樣曲線,無法區(qū)分QRS-T波,也無法表明為正向或負向波,撲動頻率常為180-250次/min。心室撲動也常為暫時性,多數(shù)很快轉(zhuǎn)為心室顫動,也有少數(shù)轉(zhuǎn)為室速。心室撲動應該注意與室性心動過速鑒別,后者心室率也常在180次/min左右,但QRS波清楚,波間有等電位線,QRS波與T波也能區(qū)分清楚,QRS波時限較心室撲動波時限短。顫動是指心房肌或心室肌失去規(guī)律的舒縮運動,代之以不規(guī)則的細微顫動,使心房或心室失去排血能力。根據(jù)發(fā)生部位,常把顫動分為心房顫動(簡稱房顫)和心室顫動(室顫)兩種。心房顫動為臨床比較常見的心律失常類型之一,查體時根據(jù)典型“三不等”體征往往可以確立診斷,即心音強弱不等、心律絕對不整、脈率與心率不等(脈搏短絀)。但臨床應根據(jù)心電圖檢查確定診斷,其心電圖特征為：P波消失,代之以不規(guī)則(大小和間隔)的顫動波(f波),f頻率為350-600次/min,心室律絕對不規(guī)則,QRS波群形態(tài)類似于正常,但各波之間受心室充盈程度不同及f波影響而略有差異,伴有室內(nèi)差異傳導者也可呈寬大畸形狀而類似于室性異位心律。心室顫動是臨床最為嚴重的心律失常,心電圖上P-QRS-T波完全消失,代之以不規(guī)則的顫動波,顫動波之間無等電位線。心室顫動和心室撲動一樣,往往也是患者臨終前的表現(xiàn)。(四)預激綜合征預激綜合征是指竇房結(jié)發(fā)出的激動不僅通過正常房室傳導系統(tǒng)下傳心室,附有煙搬動通過房室結(jié)以外的通道(旁道)以短路方式提前傳抵心室,造成部分心室肌額除極的現(xiàn)象。本征可見于任何年齡,并且發(fā)病有一定程度的家族性。患者器質(zhì)性心臟病證據(jù)可有可無,臨床上多數(shù)因其他情況做心電圖檢查時被發(fā)現(xiàn),部分因發(fā)生陣發(fā)性室上速而被查出此征。預激綜合征多無癥狀,預后一般良好,但也有不少人發(fā)生并發(fā)癥,常見的為陣發(fā)性室上速、房顫、房撲和房性早搏。其中尤以陣發(fā)性室上速最為常見,其發(fā)生率為36%-64%,發(fā)生機制幾乎皆與激動折返有關。預激綜合征的心電圖特點是：①P-R間期縮短(<0.12秒);○2預激波(△a波);指波群增寬(0.10-0.12秒);③預激波(△a波);指QRS波群起始部變粗鈍或有挫折。另外根據(jù)胸導QRS波方向?qū)㈩A激綜合征分為A、B兩型：A型：V1V2及V5V6的QRS波主波方向向上。B型：V1V2的QRS主波方向向下,V5V6的QRS波主波方向向上。典型預激綜合征通過心電圖檢查即可確診,當預激圖形間歇發(fā)生時不要誤診為束支傳導阻滯;而合并陣發(fā)性室上速時,尤其呈房室交界區(qū)逆?zhèn)餍驼邔S被群增寬畸形,容易與陣發(fā)性室速相混,此時可以根據(jù)下列幾點鑒別：①發(fā)作時心室率：預激者常>200次/min,陣發(fā)性室速者常<200次/min;②病史：預激者多有心動過速發(fā)作史,而室速者多有器質(zhì)性心臟病史;○3心電圖P波：預激時可有P’波,且P-P平間距二、過緩性心律失常(一)窒性心動過緩竇性心律的心率在60次/min以下稱竇性心動過緩,簡稱竇緩。迷走神經(jīng)張力過高、心肌炎、心包炎、缺血性心臟病、顱內(nèi)壓增高、高血鉀、阻塞性黃疽、甲狀腺功能減退癥、傷寒等均可引起竇性心動過緩,臨床一些藥物如洋地黃、β-受體阻滯劑、新斯的明、胺碘酮等應用不當也可引起本癥。竇性心動過緩但心室率>40次/min者,血流動力學變化不大,一般無臨床癥狀;嚴重竇性心動過緩(心率<40次/min)可引起心、腦、腎等重要臟器供血不足表現(xiàn),如胸悶、心前區(qū)疼痛、頭暈、乏力A黑、尿少等,嚴重時可發(fā)生暈厥。竇性心動過緩的心電圖表現(xiàn)比較簡單,即首先符合竇性心律的兩個特征(P波形態(tài)及方向正常、P-R間期>0.12秒),但P波頻率<60次/min。竇性心動過緩應注意與下列心律鑒別：1、二度竇房傳導阻滯當發(fā)生2：1竇房阻滯時,P-QRS頻率較竇性頻率減少一半,臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)很像竇性心動過緩,懷疑此癥者可以根據(jù)阿托品試驗或運動試驗加以鑒別,竇房阻滯時(2：1傳導者)靜脈注射阿托品或運動可使心率突然增加二倍,但竇性心動過緩時采用上述方法雖也可提高患者心率,但不會使心率突然增加二倍。2、房性早搏未下傳尤其頻繁房性早搏二聯(lián)律未下傳時,極易誤診為竇性心動過緩,這時須靠仔細觀察T波形態(tài)(有無變形包括變尖、變圓鈍、雙峰、切跡等),尋找隱匿P波來加以鑒別,必要時與以往心電圖比較。3、二度房宣傳導阻滯2：1下傳尤其同時伴有竇性心動過速時,P-T融合或P波緊隨前一心動T波出現(xiàn),容易誤診為雙峰T波伴竇性心動過緩,鑒別診斷主要是提高對本現(xiàn)象的認識,必要時輔以運動或阿托品試驗,通過心率變使T-P分離,或通過改善房室傳導功能促進激動下傳來加以區(qū)別。(二)塞性停搏竇房結(jié)因某種原因而暫時不能發(fā)出激動的現(xiàn)象叫竇性停搏,心電圖上表現(xiàn)為一段時間內(nèi)P-QRS-T波的消失,其后可以繼發(fā)交界區(qū)性越搏或恢復竇性心律。竇性停搏可由于迷走神經(jīng)反射引起,但更錫見的(尤其老年人)還是由于竇房結(jié)起搏功能障礙所致?；颊吲R床癥狀的有無或輕重決定于摩性停搏的時間及潛在起搏點代替發(fā)放激動(逸搏)的能力。竇性停搏和竇房阻滯在心電圖均為一段無心搏區(qū),兩者的區(qū)別點主要是觀察此長間歇的長度是否基本心動周期的整倍數(shù),如果兩者成整倍數(shù)關系則竇房阻滯可能性大,反之則竇性停搏可能性大,但超過基本心動周期2倍以上的長間歇,臨床幾乎都首先考慮竇性停搏。三度竇房阻滯雖也可出現(xiàn)長間歇,但單憑心電圖不能與竇性停搏區(qū)別