第七單元 外科病人的營養(yǎng)代謝

1/1第七單元外科病人的營養(yǎng)代謝第七單元外科病人的營養(yǎng)代謝第七單元外科病人的營養(yǎng)代謝第一節(jié)外科病人的營養(yǎng)要求外科病人對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，與身體狀況、病情及手術(shù)類型等有關(guān)。

當(dāng)外源性營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足需要時，人體將動用自身組織作為營養(yǎng)來源，消耗體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)，呈氮負(fù)平衡。

外科營養(yǎng)就是通過對病人的營養(yǎng)支持來調(diào)理代謝，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)代償能力，提高對手術(shù)和感染的耐受力及康復(fù)能力。

人體的三大供能物質(zhì)為葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪，他們所能提供的熱能是：

葡萄糖和蛋白質(zhì)l6.736kJ／g(4kcal／g)，脂肪37.654kJ／g(9kcal／g)。

需求量的一半。

（2）蛋白質(zhì)是以多種器官、組織組成成分的形式存在的，并沒有單獨(dú)作為能量的蛋白質(zhì)。

肝糖原耗盡后有蛋白質(zhì)供能。

（3）脂肪是體內(nèi)最大的能源倉庫，貯存量約15kg。

例題：

男性，74歲，體重60Kg，全胃切除術(shù)后5天，大量腸液自腹腔引流管引出，左上腹疼痛，查體，左上腹輕壓痛，無肌緊張首選的治療措施是（答案：

A）A.急癥手術(shù)B.腸外營養(yǎng)C.要素飲食D.普通飲食E.輸血該病人熱量每天基本要求量是（答案：

C）A.800kcalB.1200kcalC.1500kcalD.2000kcalE.2500kcal協(xié)和習(xí)題．正常人每日需能量為A5000kJB6325kJC7535kJD8000kJE9735Kj答案；C2.每日人體所需要的能量，由食物供給。

禁食24小時后，肝糖原即被耗盡，于是體內(nèi)葡萄糖的來源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約耗損75g蛋白質(zhì)。

3.在禁食早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，節(jié)省蛋白質(zhì)。

此外，補(bǔ)給葡萄糖還能防止脂肪分解產(chǎn)生的酮癥。

4.人體每日的基礎(chǔ)能耗（BEE）計算公式（1）男性BEE（kcal）=66.5＋13.7W＋5.0H－6.8A（2）女性BEE（kcal）=655.1＋9.56W＋1.85H－4.68AW為體重（kg）,H為身高（cm），A為年齡（歲），BEE以kcal為計算單位，1kcal=4.184kJ5.還可用代謝儀測出病人實(shí)際的靜息消耗值（REE），REE值比公式測出的BEE值低10%左右。

【ZL】．不是病人營養(yǎng)狀況依據(jù)的指標(biāo)為（2000）A.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白B.血紅蛋白C.血漿白蛋白D.血小板計數(shù)E.周圍血液淋巴細(xì)胞計數(shù)答案：

D（2000）解析：

營養(yǎng)狀態(tài)的評定：

1、人體測量：

體重、上臂周徑；2、三甲基組氨酸測定；3、內(nèi)臟蛋白測定，血清蛋白（白蛋白）轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白；4、淋巴細(xì)胞技術(shù)：

周圍血淋巴細(xì)胞計數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)；5、氮平衡試驗(yàn)。

血小板計數(shù)不是病人營養(yǎng)狀態(tài)評定的依據(jù)。

二、創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營養(yǎng)需求1.機(jī)體對創(chuàng)傷、手術(shù)或感染的代謝反應(yīng)表現(xiàn)為高代謝和分解代謝，其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。

2.對糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、尿糖。

3.蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。

4.糖異生活躍，脂肪分解加快，體重減輕。

[真題].機(jī)體對創(chuàng)傷或感染代謝反應(yīng)不同于禁食代謝反應(yīng)的主要特點(diǎn)是A.機(jī)體能量消耗減少B.處理葡萄糖的能力降低C.體內(nèi)蛋白質(zhì)分解減慢D.尿氮減少E.脂肪動用減慢答案：

B[真題]．機(jī)體處于應(yīng)激如創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等情況下，能量代謝的變化中，錯誤的是A.機(jī)體出現(xiàn)高代謝和分解代謝B.脂肪動員加速C.蛋白質(zhì)分解加速D.處理葡萄糖能力增強(qiáng)E.機(jī)體處于負(fù)氮平衡答案：

D第二節(jié)外科病人的營養(yǎng)補(bǔ)充1.一般不需要，僅適用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良或重癥創(chuàng)傷、感染和術(shù)后并發(fā)癥。

2.途徑（1）胃腸內(nèi)：

口服、鼻飼（2）胃腸外：

靜脈一、腸外營養(yǎng)（一）適應(yīng)證（嚴(yán)重外科疾病或消化道疾?。?.不能正常進(jìn)食，如高位腸瘺、食管和胃腸道先天性畸形、小腸過短及癌腫病人手術(shù)前后、放療期間胃腸道反應(yīng)過重。

2.嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染。

3.胃腸道需要休息或消化不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、長期腹瀉等。

4.特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰等。

[真題]．下列各項關(guān)于全胃腸外營養(yǎng)的指征中，不包括(2002)EA．短腸綜合征B．大面積燒傷C．急性壞死性胰腺炎D．潰瘍性結(jié)腸炎急性期E．肢體外傷性失血答案：

E(2002)【ZL】．下列關(guān)于胃腸外補(bǔ)充營養(yǎng)的適應(yīng)證中不包括（2002）DA.高位小腸瘺B.惡性腫瘤化療期嘔吐C.大面積燒傷D.貧血E.壞死性胰腺炎（二）腸外營養(yǎng)的方法1.2周以內(nèi)，經(jīng)周圍靜脈補(bǔ)給：

3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳劑。

2.長期的腸外營養(yǎng)及高滲性營養(yǎng)液（20%～35%葡萄糖）應(yīng)采用中心靜脈插管，24小時連續(xù)滴注。

導(dǎo)管置入途徑：

頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。

[真題]．長期腸外營養(yǎng)支持者，應(yīng)選擇的穿刺血管是AA．頸內(nèi)靜脈B．大隱靜脈C．頸外靜脈D．足背靜脈E．頭靜脈答案：

A[真題].長期全胃腸外營養(yǎng)治療一般采用的置管途徑是DA.股靜脈B.大隱靜脈C.貴要靜脈D.鎖骨下靜脈E.小隱靜脈答案：

D【ZL】．常用的靜脈營養(yǎng)液不包括（2006）AA．低分子右旋糖酐B．脂肪乳劑C．復(fù)方氨基酸溶液D．無機(jī)鹽溶液E．維生素溶液協(xié)和習(xí)題．長期采用全胃腸外營養(yǎng)，理想靜脈為A頸內(nèi)或鎖骨下靜脈B頸外靜脈C頭靜脈D大隱靜脈E上肢靜脈答案；A（1）每日營養(yǎng)液要求1.供氮0.14～0.16g/kg體重2.熱量96～134kJ/kg（24～32kcal/kg）3.氮（g）和熱量之比為1：

628～837kJ（1：

150～200kcal）4.適量電解質(zhì)、維生素和微量元素5.鉀氮比為5mmol：

1g6.磷量為每4184kJ（1000kcal）供磷5～8mmol[真題]．全胃腸外營養(yǎng)治療時，補(bǔ)充氮(g)和熱量(kcal)的比例一般為A．1∶10B．1∶50C．1∶100D．1∶150E．1∶300答案：

D[真題]．應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)時，氮和熱量之比應(yīng)為A．1∶（50～80）kcalB．1∶（100～120）kcalC．1∶（150～200）kcalD．1∶（210～240）kcalE．1∶250kcal以上答案：

C（2）營養(yǎng)液輸入1.氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時滴注，保證氨基酸不致作為熱量被浪費(fèi)。

2.使用葡萄糖和脂肪乳劑兩種能源可避免單用葡萄糖對肝臟的損害（脂肪肝）及預(yù)防發(fā)生必需脂肪酸的缺乏。

3.注意補(bǔ)充胰島素以防應(yīng)用高濃度的葡萄糖后發(fā)生高血糖。

4.氨基酸注射液內(nèi)應(yīng)含全部必需氨基酸和一定數(shù)量的非必需氨基酸，必須氨基酸和非必需氨基酸的比例一般應(yīng)為1:2。

（三）并發(fā)癥及防治1.技術(shù)性并發(fā)癥：

氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、出血、空氣栓塞、導(dǎo)管扭曲或折斷等。

以空氣栓塞最嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡。

預(yù)防：

熟悉解剖、正確穿刺2.代謝性并發(fā)癥（1）補(bǔ)充不足包括電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等。

預(yù)防：

（2（3）腸外營養(yǎng)本身的并發(fā)癥如膽汁淤滯、膽泥及膽石形成、肝酶譜升高和腸屏障功能減退及繼發(fā)性腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位和腸源性感染。

預(yù)防：

適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺類腸粘膜保護(hù)劑和及早改用腸內(nèi)營養(yǎng)。

(9~11題共用題干)（2001）女，50歲，因患短腸綜合征，予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療。

應(yīng)用一周時病人出現(xiàn)昏迷，但尿內(nèi)無酮體。

病人既往曾有空腹血糖高(11mmol／L)。

[真題]9.此病人的診斷是A.高滲性非酮性昏迷B.肝性昏迷C.導(dǎo)管感染敗血癥D.糖尿病昏迷E.代謝性酸中毒答案：

Ａ解析：

據(jù)患者既往曾有空腹血糖高(11mmol／L)，因此考慮為糖尿病，應(yīng)用TPN治療可引起高血糖，而病人尿內(nèi)無酮體，進(jìn)一步考慮為高滲性非酮性昏迷。

[真題]10.此病的發(fā)病機(jī)制是由于A.內(nèi)源性胰島素分泌不足B.等滲性脫水C.輸液導(dǎo)管細(xì)菌滋生D.肝功能損害E.腎功能損害答案：

A[真題]11.此病的預(yù)防主要是A.開始一周內(nèi)注意葡萄糖輸注的濃度、速度和與胰島素的比例B.加強(qiáng)保肝C.加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理、無菌操作D.糾正水和電解質(zhì)紊亂，預(yù)防酸中毒發(fā)生E.保護(hù)腎功能答案：

A（2001）[真題]．男性，52歲，車禍致骨盆骨折，脾破裂，脾切除術(shù)后胃癱，給予靜脈輸入25％葡萄糖400ml和其他液體，術(shù)后10天患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，并進(jìn)行性加重，化驗(yàn)血糖20．3mmol／L。

出現(xiàn)黃疸的最可能的原因是A．復(fù)合傷導(dǎo)致肝功能失代償B．糖代謝紊亂導(dǎo)致肝功能損害C．電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致肝功能損害D．藥物中毒導(dǎo)致肝功能損害E．輸血所致血管內(nèi)溶血答案:B試題點(diǎn)評：

本題題干未說明有輸血史所以不考慮E，也未說明應(yīng)用其他損害肝功能藥物，因此不考慮D，如果為復(fù)合傷導(dǎo)致肝功能失代償不應(yīng)為10天以后出現(xiàn)，因此不選A，題干雖提示有胃癱，但未說明有電解質(zhì)紊亂，因此不選C，唯一提供的線索是應(yīng)用高糖后血糖升高，因此選B。

3.感染性并發(fā)癥：

導(dǎo)管性膿毒癥（1）原因：

插管時無菌操作不嚴(yán)、插管后局部傷口處理欠妥和營養(yǎng)液在配置過程中受到污染所致。

（2）臨床表現(xiàn)：

突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，重者可發(fā)生感染性休克。

(13～15題共用題干)男性，25歲。

因高位小腸瘺1天入院，入院后經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管滴入腸外營養(yǎng)液，兩周后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，無咳嗽、咳痰，腹部無壓痛和反跳痛。

[真題]13．最有可能的診斷是A．高滲性非酮癥昏迷B．肺部感染C．氣胸D．導(dǎo)管性膿毒癥E．咽喉部感染答案:D試題點(diǎn)評：

根據(jù)患者突然寒戰(zhàn)高熱首先考慮為感染，患者無咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，同時有中心靜脈管應(yīng)用兩周病史，因此考慮D。

[真題]14．觀察8小時如果仍然有高熱，應(yīng)采取的措施是A．腸外營養(yǎng)液中增加胰島素B．霧化吸入C．胸腔穿刺抽氣D．拔除中心靜脈導(dǎo)管E．咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)答案:D[真題]15．如果24小時后發(fā)熱仍不退，應(yīng)采取A．用抗生素B．胸腔穿刺抽氣C．停止腸外營養(yǎng)D．氣管切開E．增加胰島素用量答案:A二、腸內(nèi)營養(yǎng)（一）適應(yīng)證1.胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術(shù)后危重病人）。

2.胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）等。

3.胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。

需進(jìn)行營養(yǎng)支持時，凡胃腸道功能正常或存在部分功能者，應(yīng)當(dāng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)或與腸外營養(yǎng)配合，部分應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。

（二）方法1.除少數(shù)整蛋白類制劑可口服外，大多數(shù)需經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管和鼻空腸管或空腸造瘺管輸入。

2.輸注宜應(yīng)用輸液泵控制，勻速、緩慢以免發(fā)生腹脹、腹瀉等合并癥。

3.所用制劑有整蛋白類（適用于胃腸道功能正常者）和以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑（適用于胃腸道消化、吸收功能不良者）。

（三）并發(fā)癥（比腸外營養(yǎng)發(fā)生的少和相對較輕）1.誤吸年老、體弱、吞咽功能不佳，應(yīng)用鼻胃管時發(fā)生呃逆，引起誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。

處理：

稀釋減量、減速和適當(dāng)用阿片酊類藥減慢腸道蠕動。

[真題]．腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥與輸入速度及溶液濃度有關(guān)的是A．誤吸B．腹脹、腹瀉C．腸炎D．腸道細(xì)菌移位E．膽囊結(jié)石答案：

Bq(A0x!iFZ6kuCGGEypd-Pt4MhSgL2rM8ksxzxsk9*Ns4NiUjP8xT2iuDJMLHAqd(Mp+F8I5yZcvMZ+6aa71$QAh*FdRiPaBZarGRY%%YPEp7Wx5LcL6zY9sHT$)0+*XNzi-KjZs$oR7uN%6gnqqng7Ov8Sp%u!lM+kBP#)120*WKvd!CaPgPaB#btIU$-0-WLxg*HgWoXjM2oHX09fiie7)UEk)HeRhO8yW6mAKSVWTOFsdIj!v(uZgEZ7mxFKLKFxm7ZEgZu(v!jIdsFOTWVRKAm6Vy8OhRdH)kEU)7ehif9+XHo1MjXoVgH*fxLW%-+)$UItb#B9OgOaC!cuKV021)ZOAj+Lk#t$pS7uN%6gmppmg6%Nt6Rn!rZjJ)hyMX-+)!SGr8Xy6KcK5wV6oDOX$$YQFq9YA9OhQcEgzP!06995-YLuaXx4H7E)oL*cpzGKLICtg1Sw7OiThM3rM8jrwxwri7$Kp1JfRfL3sO)coxDFEAtj5YEg#w+z*oO1lBOY--*ZPCm3Rr-C3AlJbpAHMNLFxl6YCeWr$rWeCY6lxFLNMHApb%JlA3C-rR3mCPY*-)XOAk1Oo*y-vZgDX4isAEECwnb(Nr2KfQeJ0oK!6iqvwvqi7%Lq2LgShN6vR0fsBHJJFyoaKn(D6G2wW9tKX)4785+#Nxf$DaOfN7zX7pDOW!$#VNBm4Tv3IaI4wV7pEQZ*)($VKwf*HhXpZlP4rK!4dknnke4!Ls5Pm#rYiJ)hyMX-+)$THvd!CaPhPaC#cuJU%-0+WLxg*HgWoYkM2oHX09fiie7)UEk)HeRhO8yW6mAKRVWTOFsdIj!v(uZgEZ7lxFKLKFxl7ZEgYu(v#jIdsENTWVRKAm5Vy7OhQdG)jDU)7dhhe8+WGn1LjXnVfGfwKV%)+)!THsaZA9OfO9B#buJV%+10(YOAj-Kk#s$oR7tM%5flpplf5$Ms6Qn#rYiI(gxLW%)-(#RFq7Wx5JbJ4vU5nCNW!%!XPEp8Xz8NgPbD%fyN#+5884)XKt9Ww2G6D(nKaoyFJJHBrf+Ru5NhSgK2qK$7iquwuph5!Jo+IdPeJ2rM*amvBDDzrh3WCfYu)x%nN+jzMW%((%XNBl2Pp)A1z%kH$9nyGKLJEvj4WBcUp#pUcAW4jvDJLKFyn9!Hj$y1A(pP1kANW%(*$VLyi-Mm$w(tXeBV2gqxBCAul9Lp0IcOcG-mHZ4fnsutog5#Jo0IeQfL3sO)dpyEHGDwl8!HkA3D0tU7qHU1552(XLvc#A8MdK5wU5mALTYZXSKyk2Qs0F7G1tS4mCOW$%ZSHtc$FeUnWjM2oIY1ahkkhb1YIp2MjXoVfG%evJU!*(ZQEp7Vw4JaI4vU5nCOW!%$YQFr9ZBaPiRdG*iBQ%29cb81!Oxe!A7KbI1sP+gtELPPNHym6XBcUoZnS9xS0fqyDEDyqf0Sx9SnZoTcBX6lxGMPOKDtf-Or0HaK6z#cwN#06aa71$PzgEbPgO8zX8pDOW#$#UMAl3St1G8H2uT4nCOW$%ZRGsb!DcSlUhK+mFV-8ehhe7)VEl-IfTjQaBY9qEOV##YTKyi0Op)C3B(oM)fuGOTVTPHwi0Pr0G8H3wV7qGS!)00(ZPCl1Oo*y-vYfCW2gqxBBztj7!Jn)F9K8CiCU-aimomh9)TBg!A5H6B%iEX2entvvrj9*Ou7QmZpVeE!brEOVYYVPFsc%HhYs%qUbzT1fqxCDBvnb(Os3LgSgL3sN(bmvACBxpe0TybUp$rXgG$brEOUXXTNDq9#DdUnXlO5sM%7hpttrlc0VCg!z3F3xZdyQ*6ejlkf7(RAf!z5H6CjFY4gpvyxunc+SybVru!kL-hyLV$((%XOBm3Rr-D3B*nL*drCKPQOJBpa$Hj!w-w$kJdsENSVUQIyk3Tv4KdN9C$fyO!17bb81!Pzf%DaOeL5wU4lzKRWXUPGuf)Lmz0zmK*esEMSUSOGvh0Pr0G8H3wV8rHT%+21-!REn4Rq)A1y!iFZ6juBFFDxoc(Nr2KePdI+nI#5gotutog4#In+HdPeJ2rN*bnwCEEAti5YEh#w+z(pP2mCPZ(00)!RFp6Tu1F6D-pM)etELQRPKBqb%Hj!w)w!jIcrDMRTSOGwi0Qs2HaK6zZbuKX)3663(XKtaXx4I8F+qO-ftDLPQNIzn7ZDeWr$qVdBW4jvDIKIEwl7ZEgZv)w$kK(fvHQWZZVOEra#DdTnXkN3rK!5fmpqnh8(QxbWt-z(rS6rJX-6bcb6)WHp4Qo%vqS7tL!3chkjf8)TDi*EaNdJ3tP+fsCJMMJDth1Sv5MgReJ0nIZ3elqrpjb+UCg!A4G4z!gBU+ajoqpld2YHm+IdQfL4uQ+fsCILLHBre)Or1IbL8C%gAR*5cghf90YJq4Pn!s#lN1mET27973*TFn2On$v%pS7tM!4djllha0WGm+IfSiO8yV5lzJQTURLBp9#EeWq!oTayT0eqxCDBwoc-Qu6OjVkP7wS3jvDJLKGzoa%Jl*B3D+sS5oFR!-11-!SFp5Tt0E4C(mKcpAIMNLFwk5XBcUp!pUcAV4iuCIKIEwl7ZFh#v-x%mL-hwJSZ!!YRHud%GgXq#nR8vP(9jruvsne1WDh$z4F3xZdyQ6eikid5PydYx2E3z!gCV0dmrutpi8Nt6QmZpVeF!bsFPVZZWQHue*Jj#u*tXeCW4itBFGEzrf0Sw8QlXlQ8xT1gsBGIHDvl7#Fi!x+z*oO0jzMW$**$VMzi+Mm%x)uYfCX4iszEECwoc(Os3LfRfK2qL%8jsxzxtla*Ot5OjWlQ9yV4jwFLONKDtf+Ps1IbL8C$fzQ%3aeec6)UFm0KiWnVfH*fxLX*+1+WKwe%EdSkSeG*hAP!06873(VIr7Tt+C1y!hEX3hqxABxri5ZGj%B4F2xYbwN!29efd7+XIq4Po$u$nP4pIX-7ced91#MvaWv1E3z$iEX3gpwzyvoe1VBfZv+z(qQ4oFS%0452)YMwe$DaPgO9AZasGS#*(*#SHsb#CaQiRdFgzP!06984)XKt9Wv2F5C*lI$9mwDGHEypc(Nr2JdOcG)lGX2dkpqojb+VDh%B6I7CjFX2entvuqj8Nt5OkXnTcCZ8oBLRVVRLBo8ZCdUnYlP6uO*9krvwupg4ZGl(E9K8D*kFX2emrtsnf5#Jo0JfRgM5vR0gsCILKHAqd(Nq0GaK7A!eyP$3aeec6)UFm0LjXoWgI(hzNZ)131(YNyh(HgVnWiK+lET(5adc81!NwcZy5I7E)nKaoxEIIFzpd)Or2JdObG)kFW1cjopni9)TAf#z4F4z!gBU+bjprtph6$Lr3MiVkR9zW5lyIORROHxk4Vy8PiTgK1oIZ3elpqoi9)SzeZw1C0vXbxP%5dikje6*Rze#z5H6CkGZ5hqwzzvoe0UAdXt(w%nN0kBOY*+0)!SFq7Vv3H8G0sQ1ixIQUWUPHvh+Op-D5D+rQ2lAMV#%$YRGtc!EdTmWiM2oIY1billic2#Kq4OlZqXhI(gyMW-+)$TItaZA8NeN8AYasHT!)+-%WLxf*HgWoYkM2oIY0agjjf9+WFm+JgTjQaBY8pDNUYZXRIwg-Mnz0y%kJcqCKPQPKCrd*KmA2B)pO0jzLU#%$YRHud%GfWpZmP5sM$6gnqroi8(QxbVt)y*qR5qHV(49a83*TEm1Nl#s#mO3oHW-7cfea2!OxcZy4H6D(mI$8luBEEBvl8$Im(D7H5zZdxO$3afgd8+XIq4Pn$t$nO3oGV)5acb6+YKs7Us-A0wYeAT+clruuqj9(Pw9Tp%t#jK)hyLW%))*ZQDo5Tu1G7F+rP0iwHPUWUPHwh0Oq+E6F1tS4nCOX%(*!UJwf*IhXq#nQ6tN%6gnqroh8*PwaUs+A)rS6rIW)59b