2024牙齒矯正協(xié)議書范本

2024牙齒矯正協(xié)議書范本甲方（患者或患者監(jiān)護(hù)人）：_______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______________________協(xié)議編號(hào)：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地點(diǎn)：_______________________鑒于甲方希望進(jìn)行牙齒矯正治療，乙方具備提供牙齒矯正服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就牙齒矯正事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條基本信息患者姓名：_______。性別：_______。年齡：_______。身份證號(hào)碼：_______。第二條矯正項(xiàng)目矯正類型：_______（如傳統(tǒng)金屬托槽、隱形矯正等）。矯正部位：_______（如上頜、下頜或全口）。矯正目標(biāo)：_______（如改善牙齒排列、咬合關(guān)系等）。第三條服務(wù)內(nèi)容初診檢查：包括口腔全面檢查、牙齒X光片拍攝等。治療方案制定：根據(jù)檢查結(jié)果，制定個(gè)性化矯正方案。矯正器械安裝：按照治療方案安裝矯正器械。定期復(fù)診：根據(jù)矯正進(jìn)度安排復(fù)診，調(diào)整矯正器械。矯正完成：達(dá)到預(yù)期矯正效果后拆除矯正器械。第四條費(fèi)用及支付方式總費(fèi)用：_______元，包含上述所有服務(wù)內(nèi)容。預(yù)付款：合同簽訂后_______天內(nèi)，甲方支付總費(fèi)用的_______%作為預(yù)付款。余款支付：矯正完成后_______天內(nèi)，甲方支付剩余款項(xiàng)。第五條雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利：有權(quán)了解矯正過程及可能的風(fēng)險(xiǎn)。有權(quán)在矯正過程中提出疑問和建議。甲方義務(wù)：按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用。按照醫(yī)囑進(jìn)行日常護(hù)理和定期復(fù)診。乙方權(quán)利：有權(quán)根據(jù)矯正進(jìn)度調(diào)整治療方案。有權(quán)在甲方不配合治療時(shí)終止服務(wù)。乙方義務(wù)：提供專業(yè)、安全的矯正服務(wù)。及時(shí)解答甲方的疑問和建議。第六條風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任乙方應(yīng)充分告知甲方矯正過程中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。甲方應(yīng)理解并接受矯正過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。如因乙方操作不當(dāng)導(dǎo)致甲方損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第七條合同變更與解除合同一經(jīng)簽訂，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更或解除。如遇不可抗力導(dǎo)致合同無法履行，雙方可協(xié)商解除合同。第八條爭議解決雙方因履行合同發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交_______仲裁委員會(huì)仲裁。第九條其他約定本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份，具有同等法律效力。第十條協(xié)議生效本協(xié)議自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。甲方（簽字）：_______________________乙方（蓋章）：_______________________授權(quán)代表簽字：_______________________（正文結(jié)束）第十一條附件清單附件一：牙齒矯正治療計(jì)劃書。附件二：牙齒矯正費(fèi)用明細(xì)表。附件三：患者口腔健康檢查報(bào)告。附件四：患者知情同意書。附件五：牙齒矯正風(fēng)險(xiǎn)告知書。第十二條違約行為及認(rèn)定甲方未按時(shí)支付費(fèi)用或不遵守醫(yī)囑進(jìn)行日常護(hù)理，視為違約。乙方未按協(xié)議提供服務(wù)或治療不當(dāng)導(dǎo)致患者損害，視為違約。雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定履行各自義務(wù)，任何一方違反協(xié)議條款均視為違約行為。第十三條法律名詞及解釋不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免且不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等。知情同意：指患者在接受治療前，已充分了解治療過程、可能的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果，并同意進(jìn)行。醫(yī)療損害：指因醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，導(dǎo)致患者受到身體損害或健康受損。第十四條執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法如甲方對(duì)治療方案有異議，雙方應(yīng)重新協(xié)商，直至達(dá)成一致。如甲方因個(gè)人原因需要調(diào)整治療計(jì)劃，應(yīng)提前與乙方溝通，并按實(shí)際情況調(diào)整費(fèi)用。如乙方在治療過程中發(fā)現(xiàn)患者口腔存在其他問題，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并提供專業(yè)建議。第十五條所有應(yīng)用場景本協(xié)議適用于各類牙齒矯正治療，包括兒童、成人及老年人。適用于因牙齒不齊、咬合不正等原因需要矯正的患者。適用于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私立診所、口腔醫(yī)院等提供牙齒矯正服務(wù)的機(jī)構(gòu)。附件一：牙齒矯正治療計(jì)劃書治療目標(biāo)：_______。治療周期：_______。預(yù)計(jì)復(fù)診次數(shù)：_______。附件二：牙齒矯正費(fèi)用明細(xì)表初診檢查費(fèi)：_______元。治療方案制定費(fèi)：_______元。矯正器械費(fèi)：_______元。附件三：患者口腔健康檢查報(bào)告牙齒狀況：_______。牙周狀況：_______。其他口腔疾病：_______。附件四：患者知情同意書患者已充分了解牙齒矯正治療的相關(guān)信息?；颊咄獍凑罩委煼桨高M(jìn)行牙齒矯正?；颊咄獬袚?dān)治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。附件五：牙齒矯正風(fēng)險(xiǎn)告知書矯正過程中可能出現(xiàn)的不適：_______。矯正過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：_______。矯正效果可