腫瘤患者的營養(yǎng)治療

腫瘤患者的營養(yǎng)治療FAO報(bào)告，2007年全世界有9.23億人營養(yǎng)不足（malnourished），比1990-1992年期間增加8千萬；WHO2013年報(bào)告，營養(yǎng)不良是全世界兒童死亡的最主要原因（farthelargestcontributortochildmortality），全世界死于營養(yǎng)不良的兒童占全因死亡兒童的45％；美國慈善總會(huì)官方網(wǎng)站2015年報(bào)告，美國目前有4880萬人營養(yǎng)不足，其中包括1620萬兒童；營養(yǎng)不良15112例腫瘤患者初步數(shù)據(jù)PG-SGA≥4分67%PG-SGA<4分33%國際上20%-80%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良20%的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良5PNI>46PNI<46P=0.0001NozoeT,etal.EJSO2002;28:396-400

LimSL,etal.ClinNutr.2012;31:345-507腫瘤營養(yǎng)療法腫瘤營養(yǎng)療法是與手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的另外一種治療方法。當(dāng)營養(yǎng)支持不僅僅是補(bǔ)充營養(yǎng)素不足，而是被賦予治療營養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)理免疫等使命時(shí)，營養(yǎng)支持則升華為營養(yǎng)治療。營養(yǎng)療法貫穿于腫瘤治療的全過程，融匯于其它治療方法之中。腫瘤營養(yǎng)療法（cancernutritiontherapy，CNT）是計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)營養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過程，包括營養(yǎng)診斷（篩查/評(píng)估）、營養(yǎng)干預(yù)、療效評(píng)價(jià)（包括隨訪）三個(gè)階段。石漢平.中國腫瘤臨床.2014;41(18):1141-5腫瘤營養(yǎng)療法營養(yǎng)診斷營養(yǎng)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)評(píng)估SGAPG-SGAMNA綜合測(cè)定病史詢問體格體能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)教育人工營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)ONS管飼PPNTPN療效評(píng)價(jià)快速反應(yīng)參數(shù)中速反應(yīng)參數(shù)慢速反應(yīng)參數(shù)營養(yǎng)不良篩查盡管營養(yǎng)不良發(fā)病如此普遍，后果如此嚴(yán)重，但是，時(shí)至今日，全世界范圍內(nèi)沒有一個(gè)通用、公認(rèn)的營養(yǎng)不良診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)。營養(yǎng)篩查、評(píng)估工具之多，方法之亂，是人類任何一種疾病所無法比擬的，反過來說明我們對(duì)營養(yǎng)不良的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類問題是制約全世界營養(yǎng)不良防治的共性問題，也是亟需解決、而且可能解決的瓶頸問題。我們綜合現(xiàn)有的營養(yǎng)不良診斷方法，分析不同方法的適用范圍，遵循集成創(chuàng)新的原則，提出營養(yǎng)不良（本文特指營養(yǎng)不足）的三級(jí)診斷體系。第一階段

營養(yǎng)診斷一級(jí)診斷營養(yǎng)篩查二級(jí)診斷營養(yǎng)評(píng)估三級(jí)診斷綜合測(cè)定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)不良篩查營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的類型營養(yǎng)不良的后果所有患者篩查陽性患者及特殊人群如所有腫瘤患者評(píng)估陽性患者營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)大便OB腸鏡+活檢轉(zhuǎn)移情況及器官功能評(píng)價(jià)營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷及其干預(yù)流程圖所有患者一級(jí)診斷營養(yǎng)篩查無風(fēng)險(xiǎn)患者營養(yǎng)良好有風(fēng)險(xiǎn)患者營養(yǎng)不良陰性患者陽性患者營養(yǎng)干預(yù)綜合治療營養(yǎng)干預(yù)制定營養(yǎng)計(jì)劃特殊人群如所有腫瘤患者重新篩查重新評(píng)估重新測(cè)定二級(jí)診斷營養(yǎng)評(píng)估三級(jí)診斷綜合測(cè)定項(xiàng)目營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評(píng)估綜合測(cè)定內(nèi)容營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良篩查營養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度的評(píng)估營養(yǎng)相關(guān)多參數(shù)、多維度綜合測(cè)定時(shí)機(jī)入院24小時(shí)內(nèi)入院48小時(shí)內(nèi)入院72小時(shí)內(nèi)實(shí)施人員護(hù)士營養(yǎng)護(hù)士、營養(yǎng)師或醫(yī)生不同學(xué)科人員方法簡(jiǎn)要營養(yǎng)相關(guān)病史+體重（BMI）營養(yǎng)相關(guān)病史+營養(yǎng)相關(guān)體格檢查病史+體格檢查+實(shí)驗(yàn)室檢查+器械檢查，上述項(xiàng)目仍然是與營養(yǎng)和代謝相關(guān)結(jié)果定性半定量定量數(shù)據(jù)目的判斷有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明確有無營養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度了解營養(yǎng)不良的原因、類型及后果診斷結(jié)論有、無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不（輕、中、重）營養(yǎng)不良類型，原因，有無器官功能障礙后續(xù)處理制定營養(yǎng)計(jì)劃，實(shí)施營養(yǎng)評(píng)估實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，進(jìn)行綜合測(cè)定綜合治療抗腫瘤治療泛指手術(shù)、化療、放療、免疫治療等，人工營養(yǎng)指EN（含ONS及管飼）及PN，營養(yǎng)教育包括飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整與飲食咨詢。分類治療營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)教育人工營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)ONS管飼腸外營養(yǎng)PPNTPN第二階段營養(yǎng)干預(yù)適應(yīng)證 由于所有荷瘤患者均需要代謝調(diào)節(jié)治療，所以，其適應(yīng)證為：（1）荷瘤腫瘤患者，（2）營養(yǎng)不良的患者。人工營養(yǎng)分類普惠性營養(yǎng)

營養(yǎng)支持或營養(yǎng)補(bǔ)充個(gè)體化營養(yǎng)

營養(yǎng)治療，代謝調(diào)節(jié)治療，精準(zhǔn)營養(yǎng)治療，靶向營養(yǎng)治療目標(biāo)CNT并非僅僅提供能量及營養(yǎng)素、治療營養(yǎng)不良，其更加重要的目標(biāo)在于調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤?；疽鬂M足90%液體目標(biāo)需求、≥70%（70%～90%）能量目標(biāo)需求、100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營養(yǎng)素目標(biāo)需求，即要求四達(dá)標(biāo)；最高目標(biāo)調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾病（如腫瘤）、提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。四個(gè)需要量液體、熱卡、蛋白質(zhì)(氮)、微量營養(yǎng)素三個(gè)比例糖/脂肪供能比、熱卡/氮比、糖/胰島素二個(gè)選擇脂肪乳、氨基酸一個(gè)原則個(gè)體化人工營養(yǎng)處方的基本要素中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)處方制劑及配方腫瘤患者首選標(biāo)準(zhǔn)配方。非荷瘤狀態(tài)下，腫瘤患者的營養(yǎng)治療配方與良性疾病患者無明顯差異；荷瘤狀態(tài)下，配方有別于良性疾病。在腫瘤患者營養(yǎng)配方中添加精氨酸、ω-3PUFA、核苷酸、谷氨酰胺等成分，組成免疫調(diào)節(jié)配方已成為研究的熱點(diǎn)，較多的研究結(jié)果顯示免疫調(diào)節(jié)配方對(duì)腫瘤患者有正面影響，一般推薦上述四種成分聯(lián)合使用。單獨(dú)使用的效果有待證實(shí)。中國腫瘤營養(yǎng)治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社2015當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。TPNPEN+PPNTEN（口服及管飼）飲食＋ONS飲食＋營養(yǎng)教育營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式飲食＋營養(yǎng)教育營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容飲食＋營養(yǎng)教育ONS流程圖中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)ONS流程圖管飼經(jīng)鼻途徑（鼻胃管、鼻腸管）經(jīng)食管途徑（經(jīng)食管穿刺）經(jīng)胃途徑（PEG/J、手術(shù)胃造瘺）經(jīng)腸途徑

SPN顯著降低重癥患者院內(nèi)感染率

一項(xiàng)RCT，納入306例單用EN不足的危重癥ICU患者，隨機(jī)分入EN+SPN組、單用EN組，評(píng)估EN+SPN提供100%的能量目標(biāo)是否能使臨床轉(zhuǎn)歸最優(yōu)化。ICU住院天數(shù)（天）HeideggerCP,etal.Lancet.2013;381(9864):385-93.未發(fā)生院內(nèi)感染概率（%）PPNHasenbergT,etal.ColorectalDis.2010;12(10Online):e190-9.腸外營養(yǎng)控制化療毒副反應(yīng)HasenbergT,etal.ColorectalDis.2010;12(10Online):e190-9.82名晚期結(jié)直腸癌患者，接受姑息性化療（Ardalan或Mayo方案），分為PN組和非PN組，比較胃腸道癥狀和化療相關(guān)毒副反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果顯示：PN組化療相關(guān)毒副反應(yīng)發(fā)生率顯著降低（各組均P＜0.05）80%60%40%20%0PN組（n=42）非PN組（n=40）早飽粘膜炎便秘惡心嘔吐腹痛腹瀉發(fā)生率%32%69%24%59%22%49%12%38%18%37%9%24%22%32%腸外營養(yǎng)，保證腫瘤治療不被中斷RichterE,etal.AnticancerRes.2012;32(5):2111-8.胰腺癌個(gè)案報(bào)道：Whipple術(shù)后行三個(gè)療程化療，每次化療期間給予PN后,都可以觀察到患者體重上升，因此能夠充分地耐受化療方案，生存期39個(gè)月。開始PN.LundholmK,etal..Cancer.2004;100(9):1967-77水碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪維生素礦物質(zhì)全合一（All-in-ONE）的理念始于我們的日常生活腸外營養(yǎng)應(yīng)以“全合一”方式輸注2009年ESPEN指南建議：腸外營養(yǎng)應(yīng)以”全合一“方式輸注單瓶輸注的缺點(diǎn)：操作復(fù)雜、人工差錯(cuò)感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥“全合一”的優(yōu)勢(shì)：營養(yǎng)素均勻、同時(shí)輸注，利用充分稀釋營養(yǎng)素，增加耐受性，減少靜脈炎和血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)操作簡(jiǎn)便、避免人工差錯(cuò)，安全性更好節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)SingerP,etal.ClinNutr.2009;28(4):387-400. 三升袋 多腔袋需要專業(yè)人員配制 不需要專業(yè)人員配制需要專門的配制設(shè)備 不需要專門的配制設(shè)備可能存在劑量及質(zhì)量誤差 不存在劑量及質(zhì)量誤差污染的危險(xiǎn)較大 污染的危險(xiǎn)較少操作復(fù)雜 操作簡(jiǎn)便配制量受人員及設(shè)備限制 工業(yè)化生產(chǎn)費(fèi)用較高 費(fèi)用較低護(hù)理工作量大 進(jìn)一步減少護(hù)理工作量保存24小時(shí)（冷藏） 保存24月（室溫）DeWaeleE,etal.Nutritiontherapyincachecticcancerpatients.TheTightCaloricControl(TiCaCo)pilottrial.Appetite2015;91:298-301第三階段療效評(píng)價(jià)考慮到營養(yǎng)干預(yù)的臨床效果出現(xiàn)較慢，建議以4周為一個(gè)療程，療效評(píng)價(jià)包括如下10個(gè)方面：1.攝食情況 2.實(shí)驗(yàn)室（生物化學(xué)）檢查3.能耗水平（代謝率） 4.人體學(xué)測(cè)量5.人體成分分析 6.體能評(píng)價(jià)7.心理評(píng)價(jià) 8.生活質(zhì)量評(píng)價(jià)9.病灶（體積及代謝活性）評(píng)價(jià) 10.生存時(shí)間不同參數(shù)對(duì)治療發(fā)生反應(yīng)的時(shí)間不一致，因此，不同參數(shù)復(fù)查的間隔時(shí)間也各不相同。根據(jù)時(shí)間長短分為3類：快速反應(yīng)參數(shù)：如體重、實(shí)驗(yàn)室檢查、攝食量、代謝率等，每周檢測(cè)1-2次。中速反應(yīng)參數(shù)：如人體學(xué)測(cè)量、人體成分分析、影像學(xué)檢查、腫瘤病灶體積、器官代謝活性、生活質(zhì)量、體能及心理變化，每4-12周復(fù)查一次。慢速反應(yīng)參數(shù)：生存時(shí)間，每年評(píng)估一次。所有嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者出院后均應(yīng)該定期（至少每3個(gè)月一次）到醫(yī)院營養(yǎng)門診或接受電話營養(yǎng)隨訪。腫瘤患者營養(yǎng)管理的HCH模式中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)營養(yǎng)管理HOSPITAL，醫(yī)院H

homeostasis，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。O organdysfunction/failure，器官功能不全或衰竭。S

severemalnutrition，嚴(yán)重營養(yǎng)不良。P

precisenutritiontherapy，精準(zhǔn)營養(yǎng)治療。I

invasive，有創(chuàng)。有創(chuàng)營養(yǎng)通路的建立.T

team，團(tuán)隊(duì),NST，MDT。A

academic，學(xué)術(shù)。L

level3diagnosis，第三級(jí)診斷。

COMMUNITY，社區(qū)C counseling，咨詢。O officialobligation，法定義務(wù)。M mildtomoderatemalnutrition，輕、中度營養(yǎng)不良。M media，中介。U understandingofthebenefitsofnutrition，理解營養(yǎng)的益處N nursinghome，護(hù)理院。I individualmanagement，個(gè)體化管理。T tubefeeding，管飼。Y yearlycheckup（includingnutritionscreening，assessment），

每年體檢（包括營養(yǎng)篩查及評(píng)估，即營養(yǎng)不良的一、二級(jí)診斷）。。HOME，家庭H

healthylife/lifestyle，健康生活及健康生活方式。O

oralnutritionalsupplements，ONS，口服營養(yǎng)補(bǔ)充。

M memo，備忘錄。E exercise，運(yùn)動(dòng)。良好營養(yǎng)管理的5“E“標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)的一點(diǎn)工作全國規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)培訓(xùn)課程 ----目標(biāo)營養(yǎng)療法（GNT）目標(biāo)營養(yǎng)療法中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)時(shí)間安排內(nèi)容負(fù)責(zé)人08:00-08:20開幕式，合影，培訓(xùn)前測(cè)試

08:20-08:40L1GNT概述

08:40-09:10L2能量代謝和營養(yǎng)需求

09:10-09:40L3腫瘤代謝與調(diào)節(jié)

09:40-10:20L4腫瘤營養(yǎng)治療通則

10:20