鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險/鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險-鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)購藥指南基本醫(yī)療保險政策問答哪些單位和哪些人可以參保？我市各機關事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位與其職工，城鎮(zhèn)各類企業(yè)（包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)和外商投資企業(yè)等）與其職工，部、省與外地駐鞍各級機構、企事業(yè)單位與其職工，城鎮(zhèn)困難企業(yè)職工、就業(yè)轉失業(yè)人員和城鎮(zhèn)個體勞動者（個體自然人），參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位中符合國家規(guī)定的退休人員和領取定期生活費的退職人員。參保單位如何參保？參保單位須持機構批復文件（或營業(yè)執(zhí)照）和參保申請報告每月20日到月末，到社會保險局辦理參保手續(xù)。（三）如何確定繳費基數(shù)與繳費比例？繳費基數(shù)按國家統(tǒng)計局《關于工資總額組成的規(guī)定》的通知進行規(guī)定。每年第一季度核定當年的繳費基數(shù)。單位繳費按上月本單位在職職工工資總額的7%繳費。職工個人以本人上年度平均工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位代扣。職工工資低于全市上半年度社會平均工資（指上年度社會平均收入）60%的，按全市上年度平均工資60%為基數(shù)繳納。無法認定工資總額的單位由上年度市社會平均工資乘以職工人數(shù)為基數(shù)繳納。（四）怎樣進行繳費核定？參保單位每月10日前履行繳費義務時，經準確提供當月本單位人員與工資（退休費）情況后，方可做繳費核定，待繳費后，同時給予驗冊。（五）怎樣進行財務到帳與復核？參保單位每月在做繳費基數(shù)核定的基礎上，拿繳費單與相應的手續(xù)做財務到帳與復核，只有做財務到帳復核，才能使實行統(tǒng)帳結合投保職工IC卡內的個人帳戶相應增加。（六）怎樣辦理醫(yī)療保險證件？參保單位在繳費的基礎上，到社會保險局醫(yī)療大廳9號窗口辦理醫(yī)療證、門診手冊與IC卡制作手續(xù)。（七）何為個人醫(yī)療帳戶與注入比例是多少？凡實行統(tǒng)帳結合參保單位參保職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入個人醫(yī)療帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%左右劃入個人帳戶。單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費劃個人醫(yī)療帳戶的比例為：在職職工以繳費工資為基數(shù)，46周歲以下劃入2.5%(包括個人繳費)；46周歲（含46周歲）至退休前劃入3.3%（包括個人繳費）；退休人員以上月退休金為基數(shù)，劃入個人醫(yī)療帳戶比例為4.5%。(八)何為統(tǒng)籌基金?參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人醫(yī)療帳戶后的剩余部分為社會統(tǒng)籌基金。其支付范圍：符合基本醫(yī)療保險規(guī)定比例報銷的住院費用、經鑒定批準的特定病種門診醫(yī)療費用和家庭病床醫(yī)療費用與其治療和緊急搶救后死亡的門診費用應在統(tǒng)籌基金中支付?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金2005年年度最高支付限額為2.4萬元。，（九）什么是超限額補充醫(yī)療保險？參加基本醫(yī)療保險的用人單位和職工必須同時參加超限額補充醫(yī)療保險。繳費標準為2005年每人每年（含退休、退職、退養(yǎng)人員）50元，單位和參保人員各繳25元。參保人員年累計由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費超過2.4萬元時，由超限額補充醫(yī)療保險按規(guī)定賠付，最多賠付15萬元，由商業(yè)保險公司承擔。（十）哪些為定點醫(yī)療機構和定點零售藥店？是指經市勞動保障行政部門審查確認，并與醫(yī)療保險經辦機構簽訂服務協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構和提供購藥服務的零售藥店。參保人就醫(yī)或購藥可在公布的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店自主選擇。（十一）如何確定基本醫(yī)療用藥范圍？參保人在定點醫(yī)療機構診治所用藥品與定點零售藥店所購藥品，在基本醫(yī)療藥品目錄（基本醫(yī)療藥品目錄為國家和省藥監(jiān)部門同勞動和社會保障部門制訂和頒布的，各市級有權力更改和修訂）范圍之內，方可從基本醫(yī)療保險基金支付藥費。目錄之外的藥品費用由患者本人自費?；踞t(yī)療保險藥品目錄可分為甲類、乙類。在定點醫(yī)院住院時，使用甲類藥品與住院費用統(tǒng)一核算。與住院費用統(tǒng)一核算。使用乙類藥品，其藥品費用個人自負30%，限制性藥品乙類（即帶*號）自負50%。余額由統(tǒng)籌基金支付。（十二）如何確定個人自付費用比例？自付費用是指起付標準以上，最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，個人也要負擔一定比例的醫(yī)療費。個人自負比例如下：醫(yī)院比例A級醫(yī)院B級醫(yī)院C級醫(yī)院統(tǒng)籌支付個人支付統(tǒng)籌支付個人支付統(tǒng)籌支付個人支付在職職工80%20%82%18%85%15%退休人員85%15%87%13%90%10%外轉醫(yī)院在職個人自負30%，退休個人自負25%精神病在職個人自負15%，退休個人自負10%（十三）如何確定起付標準？起付標準是指參保人住院時，首先需要自己全額負擔的醫(yī)療費用（也稱門檻費），其標準是當年社會平均工資的10%。以下是現(xiàn)階段個人支付起付標準A級醫(yī)院B級醫(yī)院C級醫(yī)院備注本市住院700元500元300元年度內第二次住院起付標準每次遞減20%，從第四次（含第四次）不再遞減。外地住院一律700元起付標準精神病不設起付標準傳染病專科醫(yī)院患有法定傳染病在指定?？漆t(yī)院就診的患者住院起付標準減半(十四)特殊病種門診醫(yī)療是指特定的一些需要長期門診治療，且醫(yī)療費用較高而不需要住院治療的疾病，其門診醫(yī)療費用可從統(tǒng)籌基金支付。以下疾病可列為特殊病種門診醫(yī)療：精神病、癌癥放化療、重癥尿毒癥腎透析、腎臟移植、肝臟地移植、骨髓移植手術后服抗排異藥的幾種疾病。（十五）最高支付限額最高支付限額是指參保人發(fā)生住院醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付的年度最高限額（也稱封頂線）。封頂線以上的醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍，目前我市確定的年度最高支付限額2.4萬元?；踞t(yī)療保險問題解答內退職工怎么繳費？內退職工至辦理正式退休期間，以用人單位上月職工平均工資為繳費基數(shù)，用人單位月平均工資低于本人月工資收入的，以本人月工資收入為繳費基數(shù)。用人單位欠費，參保人可否報銷？醫(yī)療保險參保原則是參保即保斷保停保，即單位欠費，從欠費月起停止支付該單位參保人住院、特病門診統(tǒng)籌醫(yī)療費，停止支付期間的醫(yī)療費由本人現(xiàn)金墊付，統(tǒng)籌基金的支付，由原投保單位自己解決。個人帳戶余額不足，又發(fā)生醫(yī)療費怎么辦？個人帳戶劃入資金以月核算周期。即當月發(fā)生的醫(yī)療費，個人帳戶資金不足支付時，個人現(xiàn)金支付。個人帳戶轉移、變更、注銷、停保、續(xù)保、繼承怎么辦理？參保人調離本市的，本人可憑調動證明辦理保險關系停保手續(xù)，到調入的城市重新參保。參保人在本市調動，憑調動證明輸用人單位變更手續(xù)。參保人死亡，投保單位憑死亡證明為其辦理退保手續(xù)。個人帳戶一次性退返手續(xù)，收回IC卡與有關投保證件。參保人出國長期定居，單位憑有關證明可以辦理一次性退費。參保人與用人單位因勞動合同解除、終止、辭退、辭職、除名、開除、勞改、自動離職等終止勞動關系，應該由用人單位辦理停保手續(xù)。重新就業(yè)的，由新的用人單位辦理續(xù)保手續(xù)。個人醫(yī)療帳戶可用哪些范圍？個人醫(yī)療帳戶用于參保人員在定點醫(yī)療機構住院、門診和定點藥店就醫(yī)購藥的費用，也可用于住院、家庭病床、特病門診的起付標準個人自付比例的費用。怎樣到定點藥店購藥？非處方藥品可直接憑IC卡在定點藥店購藥。外方藥需要憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具處方，并有定點醫(yī)療機構醫(yī)?？粕w章。方可購藥。購藥費從IC卡內資金支付，當月IC卡內資金不足支付時，個人現(xiàn)金支付，不予報銷。門診、住院醫(yī)療費怎么結算？參保人持IC卡和就醫(yī)證任選定點醫(yī)療機構就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內的門診醫(yī)療費用，使用IC卡內資金支付。經診斷符合住院條件收治住院的，辦理住院手續(xù)時，醫(yī)療機構核對身份無誤后，將IC卡留存?zhèn)洳?。出院時，醫(yī)療機構應提供住院費用明細單，由本人或家屬核對簽字，住院醫(yī)療費用個人自負部分現(xiàn)金結算，余額醫(yī)療費用由醫(yī)院記帳管理，不需要參保人到醫(yī)保經辦機構結算，每月由醫(yī)院直接與醫(yī)保經辦機構結算。怎樣使用藥品目錄中乙類藥品？診治中能夠使用甲類藥品治療，就不要使用乙類藥品，在必須使用乙類藥品時，醫(yī)生應該事先向患者說明病情，以與需要自負藥品費用的標準，并經科主任簽字，參?；颊吆炞?，參保人自負30%，余額由統(tǒng)籌基金支付。怎樣使用藥品目錄中限制使用（即帶*號的）的藥品？對藥品目錄限制使用的藥品，醫(yī)生必須根據(jù)臨床適應癥的需要和藥品限制使用范圍用藥。臨床必須使用的，主治醫(yī)師提出意見，科主任簽字，向參保人說明情況和自負標準，并要求參保人或親屬簽字，醫(yī)保科審核，主管院長審批后方可使用，其藥費個人自負50%，余額由統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)生做診療服務、檢查項目時應注意什么問題？首先要患者了解哪些是自費項目，哪些是部分自費項目。醫(yī)生有責任和義務說明診療項目中自費或部分事宜和診治需要參保人在服務項目單上簽字。（十一）辦理急診登記需要哪些材料？因病情危重不能到醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)的投保職工，就近到非定點醫(yī)療機構就診住院需要以下材料到鞍山市社會保險局醫(yī)療保險大廳辦理登記手續(xù)：就醫(yī)證、醫(yī)療保險IC卡、戶口本、身份證、醫(yī)院入院診斷和重危報告（就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科蓋章）（十二）怎樣辦理到異地醫(yī)院診治？到異地醫(yī)院診治必須經本市A級醫(yī)院或專科醫(yī)院專家會診不能確診治療的疾病。由醫(yī)院主管院長審批，報市醫(yī)保經辦機構審核辦理手續(xù)。未經批準自行到外地診治的醫(yī)療費用由本人自費。（十三）異地轉診轉院醫(yī)療費怎么報銷？經批準在異地醫(yī)院治療的醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付，患者出院時必須索要院方出具的醫(yī)療費用明細單，住院疾病診斷書、住院病歷和醫(yī)囑復印件與有效費用報銷單據(jù)，到醫(yī)療保險經辦機構結算。（十四）市內轉院后住院醫(yī)療的起付標準怎么執(zhí)行？下級轉上級醫(yī)療機構時，按轉入醫(yī)院的起付標準執(zhí)行，補足起付標準差額。上級轉下級醫(yī)療機構時，已付的起付標準差額不退還。（十五）因公出差、探親、準假發(fā)生的醫(yī)療費怎么報銷？必須是危急、危重病在外地住院的方可報銷醫(yī)療費。憑單位有效證明和住院費用明細單、住院疾病診斷書、住院病歷和醫(yī)囑復印件與報銷單據(jù)，到醫(yī)保經辦機構報銷。（十六）異地定居的退休人員和長期轉外地工作人員醫(yī)療費怎么報銷？異地安居的退休人員和長期駐外地人員，按照就地就近的原則，填報《異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)申請表》，經醫(yī)保經辦機構審定登記后，方可認定異地醫(yī)療。異地醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金墊付，然后，憑定點醫(yī)院出具的費用明細、住院疾病診斷書、住院病歷復印件、門診處方、以與報銷單據(jù)到醫(yī)保經辦機構辦理。異地醫(yī)療費的起付標準按A級醫(yī)院700元自負，起付標準以上醫(yī)療費個人負擔比例在職按30%，退休人員按25%，余額由統(tǒng)籌基金支付。（十七）異地定居的退休人員和長期轉外地工作人員醫(yī)療費怎么報銷？經由首診定點醫(yī)療機構申報，經基本醫(yī)療保險專家組做出醫(yī)療鑒定，醫(yī)保經辦機構批準，并根據(jù)本人意見，確定一個定點醫(yī)療機構就醫(yī)，一年內不得變動。（十八）特殊病種門診醫(yī)療費怎么報銷？特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費，以一個年度為結算周期，年度內個人支付一次起付標準，按A級醫(yī)院700元自負?？鄢翌愃幤泛驮\療項目個人自負額。再扣除按住院規(guī)定需要個人自負的費用。余額由統(tǒng)籌基金支付。（十九）統(tǒng)籌基金最高支付限額怎么計算？住院所發(fā)生的醫(yī)療費用中扣除全部自費的醫(yī)療費，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費，減去個人自負的乙類藥品和診療項目的醫(yī)療費，再減去起付標準以下的醫(yī)療費，再減去起付標準以下的醫(yī)療費，再減去起付標準以上個人自負部分，余額部分基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額不能超過2.4萬元。（二十）超限額補充醫(yī)療保險的最高賠付額怎么計算？住院所發(fā)生的醫(yī)療費中，扣除全部自費的醫(yī)療費，減去基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額2.4萬元的醫(yī)療費，減去個人自負的乙類藥品和診療項目的醫(yī)療費，再減去起付標準以下的醫(yī)療費，再減去起付標準以上自負部分的醫(yī)療費，余額由商業(yè)保險公司賠付，最高額不超過15萬元。（二十一）辦理超限額補充醫(yī)療保險應當注意哪些？城鎮(zhèn)職工超限額補充醫(yī)療保險的保險期限為一個自然年度（即1月1日12月31日）符合基本醫(yī)療保險給付比例范圍內的住院醫(yī)療費用與特病門診費用，并且用超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分由商業(yè)保險公司按比例進行賠付，最高賠付限額為15萬元。被保險人申請賠付時需提供如下材料：社保局出具的超限額結算單投保人證明住院病歷（含首面和醫(yī)囑）、住院小結、住院清單、（住幾次院提供幾次如上材料，復印件需醫(yī)療科蓋章）；特殊病種需提供門診病歷住院收據(jù)原件（如醫(yī)保將原件留存，請在復印件上加蓋社保局章）如有外地就診的請?zhí)峁┺D診手續(xù)，否則不予受理。患者就醫(yī)證、IC卡、本人身份證、代辦人身份證（復印件即可）代辦人需要填寫授權委托書和理賠申請書業(yè)務咨詢電話：5557785；地址：鞍山市鐵東區(qū)二一九路48—8號307室（二十二）投保職工IC卡的帳戶額如何注入？實行統(tǒng)帳結合的投單位，在繳納醫(yī)療保險后，做完繳費基數(shù)核定、財務到帳復核，每個投保人根據(jù)自己的年齡、退休金、繳費基數(shù)都能在自己的保險號注入相應帳戶額度，帳戶額度通過網絡把帳戶額傳輸?shù)蕉c醫(yī)療機構、定點藥店的每個微機終端，投保人持IC卡在終端微機上讀卡就能使自己應該分配到的帳戶額度劃入到IC卡上。對首次投保實行統(tǒng)帳結合的單位第一次IC卡的帳戶額度注入必須由醫(yī)療保險經辦機構讀卡劃入。（二十三）IC卡如何使用？IC卡是參保享受醫(yī)療保險待遇和證明參保身份的重要標志之一，是醫(yī)療保險網絡系統(tǒng)識別參保人員身份的唯一途徑。在就醫(yī)購藥時必須攜帶，不得轉借他人。對所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，憑IC卡直接結算。購藥、住院如不使用IC卡，現(xiàn)金所發(fā)生的費用不予報銷。（二十四）IC卡遺失如何處理？IC卡遺失后，應與時由單位專管員或參保人自己憑單