20170523 公立醫(yī)院改革形勢(shì)下的朝陽(yáng)醫(yī)院藥事管理經(jīng)驗(yàn)分享

醫(yī)院藥學(xué)精細(xì)化管理實(shí)踐活動(dòng)主辦：中國(guó)藥學(xué)會(huì)科技開(kāi)發(fā)中心協(xié)辦：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院藥事部承辦：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司公立醫(yī)院改革形勢(shì)下的朝陽(yáng)醫(yī)院藥事管理經(jīng)驗(yàn)分享劉麗宏2017/5/23藥品從“收入”變?yōu)椤俺杀尽毙卤尘跋箩t(yī)院藥學(xué)的新任務(wù)：

促進(jìn)合理用藥，質(zhì)量產(chǎn)生效益！新醫(yī)改給醫(yī)院藥學(xué)帶來(lái)的新任務(wù)醫(yī)藥分開(kāi)改革（取消藥品加成）醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制改革（總額預(yù)付制、按病種付費(fèi)、臨床路徑管理）處方點(diǎn)評(píng)臨床藥師外科工作模式藥師績(jī)效改革處方前置審核精準(zhǔn)用藥門(mén)診20122013201420152016四年醫(yī)改.四年藥事管理體系變革與創(chuàng)新之路藥事指標(biāo)建立與考核藥師角色轉(zhuǎn)型醫(yī)生醫(yī)療行為規(guī)范化臨床藥學(xué)的門(mén)診化合理用藥管理精益化合理用藥干預(yù)體系建立第一部分

※洼地管理※專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)※處方點(diǎn)評(píng)※路徑管理01合理用藥干預(yù)體系建立處方點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與攔截專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)填平門(mén)診用藥問(wèn)題洼地覆蓋100%處方融合臨床藥師發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

常態(tài)化、及時(shí)反饋和糾正個(gè)性化定制、精益化管理重點(diǎn)藥物、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)生臨床路徑管理有效建立朝陽(yáng)合理用藥干預(yù)體系整合優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源體現(xiàn)合理用藥精髓處方點(diǎn)評(píng)工作目標(biāo)

處方點(diǎn)評(píng)是促進(jìn)合理用藥、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低藥品資源成本的重要抓手。提升醫(yī)療質(zhì)量深入扎實(shí)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，必須緊緊圍繞以提升合理用藥和醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵為根本落腳點(diǎn)。執(zhí)行過(guò)程中的困難與問(wèn)題缺乏合理用藥的制度土壤，流于形式人員能力不等，點(diǎn)評(píng)水平和深度高低不一標(biāo)準(zhǔn)存在交叉重復(fù)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏移抽樣量較低，改進(jìn)效率緩慢…處方點(diǎn)評(píng)的各個(gè)階段2012.8準(zhǔn)備階段2012.9突擊階段2012.9重點(diǎn)整治階段2015.4信息化階段2017.3審方前置2013.3常態(tài)化階段2012.10持續(xù)鞏固階段處方點(diǎn)評(píng)1.1準(zhǔn)備階段工作目標(biāo)：?jiǎn)栴}摸底，頂層設(shè)計(jì)具體舉措：

成立合理用藥管理組織明確藥事部在合理用藥管理中的權(quán)利與責(zé)任聘任總藥劑師，參與運(yùn)營(yíng)管理將合理用藥納入醫(yī)院績(jī)效考核問(wèn)題摸底，針對(duì)性出臺(tái)管理政策合理用藥醫(yī)師培訓(xùn)

北京朝陽(yáng)醫(yī)院合理用藥管理領(lǐng)導(dǎo)小組（組長(zhǎng)：理事長(zhǎng)）

合理用藥專家組（科主任、離退休老專家）臨床醫(yī)師（各科室技術(shù)骨干）

臨床藥師組織結(jié)構(gòu)圖1.2突擊階段工作目標(biāo)：以高壓的形式，快速改變處方習(xí)慣具體舉措：每日點(diǎn)評(píng)、每日反饋、落實(shí)獎(jiǎng)懲主要困難：如何在人員有限，時(shí)間緊張的情況下，快速鎖定那些疑似處方？（重點(diǎn)處方的巧妙設(shè)置）9月1日-10日不合理處方占重點(diǎn)處方比例趨勢(shì)圖降幅83%7.82%第一期通報(bào)第二期通報(bào)分類存在問(wèn)題數(shù)量比例不規(guī)范處方超時(shí)限用藥33555.83%不適宜處方用法用量不適宜735.00%適應(yīng)癥不適宜201重復(fù)開(kāi)藥2超常處方無(wú)適應(yīng)癥用藥319.17%無(wú)正當(dāng)理由為同一患者開(kāi)具兩種及以上藥理作用相同或相似的藥品24合計(jì)600100%9月1日-10日不合理處方分類情況2012年8月、9月前十天門(mén)診靜脈制劑使用比較圖降幅29%降幅29%2012年8月、9月前十天部分靜脈藥品使用比較圖

重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種降幅為18%-47%1.3重點(diǎn)整治階段階段現(xiàn)狀：持續(xù)十天的高強(qiáng)度工作，人力不可持續(xù)；處方有顯著改善，專家資源可能走向浪費(fèi)工作思路：抓大放小，鎖定重點(diǎn)科室具體舉措：

將專家點(diǎn)評(píng)會(huì)改為每周一次

目標(biāo)鎖定問(wèn)題排名前五的重點(diǎn)科室（58%）每周以科室反饋信方式督促改進(jìn)7.82%排名前五位科室不合理處方率變動(dòng)圖3.87%降幅50%1.4持續(xù)鞏固階段階段現(xiàn)狀：重點(diǎn)科室已有顯著好轉(zhuǎn)，尋找新的突破口工作思路：覆蓋全院重點(diǎn)處方，關(guān)注重點(diǎn)藥物具體舉措：每周點(diǎn)評(píng)，每月以信息通報(bào)的方式反饋合理用藥信息簡(jiǎn)報(bào)科室排名公示病區(qū)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)處罰決議藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)1.5常態(tài)化階段階段現(xiàn)狀：重點(diǎn)處方已有顯著好轉(zhuǎn)，需要拓展至全部處方工作思路：調(diào)動(dòng)一線藥師的參與度；

實(shí)現(xiàn)從“逐張?zhí)幏健秉c(diǎn)評(píng)向“逐類問(wèn)題”點(diǎn)評(píng)的模式轉(zhuǎn)型。具體舉措：將問(wèn)題處方篩查工作前移至發(fā)藥環(huán)節(jié)，并將留存準(zhǔn)確率納入藥師績(jī)效考核，給一線藥師成長(zhǎng)機(jī)會(huì)。導(dǎo)出處方數(shù)據(jù)，巧用EXCEL函數(shù)，實(shí)現(xiàn)批量點(diǎn)評(píng)。VLOOKUP函數(shù)示例：自動(dòng)計(jì)算某藥的限定劑量/頻次等

IF函數(shù)示例：若X藥單次劑量大于最大劑量，返回不合理。Search函數(shù)示例：若X藥處方診斷中含有XX，返回字符數(shù)數(shù)據(jù)透視表示例：按科室統(tǒng)計(jì)不合理處方情況1.6信息化階段階段現(xiàn)狀：Excel對(duì)于非數(shù)值型問(wèn)題，如藥物-疾病、藥物-藥物、藥物-特殊生理狀態(tài)等，計(jì)算能力有限。工作思路：借助信息化工具，實(shí)現(xiàn)藥師合理用藥知識(shí)等隱形資產(chǎn)的

轉(zhuǎn)化，做到對(duì)既往問(wèn)題的常態(tài)化監(jiān)管。具體舉措：開(kāi)發(fā)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的合理用藥軟件。功能角色點(diǎn)評(píng)查詢統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評(píng)藥師機(jī)器已點(diǎn)評(píng)處方專家反饋處方全部處方機(jī)器已點(diǎn)評(píng)處方請(qǐng)求專家的處方專家反饋的處方藥師已點(diǎn)評(píng)處方個(gè)人工作量統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評(píng)專家藥師待定處方參與點(diǎn)評(píng)的處方點(diǎn)評(píng)主管處方批量點(diǎn)評(píng)全部處方全體藥師已點(diǎn)評(píng)處方處方問(wèn)題分類統(tǒng)計(jì)科室/醫(yī)師處方合格率藥師工作量統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評(píng)進(jìn)度統(tǒng)計(jì)處方點(diǎn)評(píng)匯總表藥事部全部不合理處方全院科室/醫(yī)師處方合格率醫(yī)生個(gè)人不合理處方個(gè)人處方合格率臨床科主任本科室不合理處方全科醫(yī)師不合理處方本科室處方合格率全科醫(yī)師處方合格率處方點(diǎn)評(píng)軟件角色與權(quán)限劃分流程--單處方點(diǎn)評(píng)機(jī)器點(diǎn)評(píng)藥師點(diǎn)評(píng)專家點(diǎn)評(píng)不合理待定不合理處方合格率統(tǒng)計(jì)推送給對(duì)應(yīng)科室及醫(yī)生合理合理處方篩查界面8+1項(xiàng)合理性審核輸入篩選條件，點(diǎn)擊查詢抽取處方單擊處方號(hào)可進(jìn)行點(diǎn)評(píng)處方點(diǎn)評(píng)界面準(zhǔn)備階段突擊階段重點(diǎn)整治階段持續(xù)鞏固階段常態(tài)化階段信息化階段時(shí)間2012.082012.09(1-10)2012.09(11-30)2012.10-2013.022013.03-2015.032015.04-至今歷時(shí)一個(gè)月十天三周五個(gè)月兩年兩年點(diǎn)評(píng)對(duì)象全部處方重點(diǎn)處方重點(diǎn)科室的重點(diǎn)處方重點(diǎn)處方全部處方全部處方頻率一次每天每周每周每月每月每月耗人時(shí)h480（12*4*10）192（12*4*4）56（7*2*4）14（7*2*1）28（7*4*1）抽樣量20%10%20%25%100%審核問(wèn)題超量無(wú)適應(yīng)癥超量無(wú)適應(yīng)癥超量無(wú)適應(yīng)癥重復(fù)用藥超量無(wú)適應(yīng)癥重復(fù)用藥超量無(wú)適應(yīng)癥相互作用重復(fù)用藥選藥不適宜處方不合理率>15%7.82%3.87%0.68%~0.5%＜0.01%指標(biāo)改革前一年2011.9-2012.8改革后第一年2012.9-2013.8改革后第二年2013.9-2014.8平均用藥個(gè)數(shù)*3.323.183.19藥品費(fèi)用*461.35346.59355.88單次用藥>5種患者占比13.77%12.05%12.23%低價(jià)組藥品使用數(shù)量占比**11.10%15.74%15.40%高價(jià)組藥品使用數(shù)量占比**12.53%9.65%9.58%抗菌藥物使用率14.78%12.33%12.45%注射劑使用率4.67%3.55%2.83%我院改革前后三年重要指標(biāo)匯總表注1：以上指標(biāo)為按患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，無(wú)論患者當(dāng)日曾就診于多少科室，均匯總后按1人計(jì)算。注2：將醫(yī)院藥品按價(jià)格排序，從低到高平均分為5組，每組160-161個(gè)藥品。此處低價(jià)組是指價(jià)格最低的一組，高價(jià)組是價(jià)格最高的一組。開(kāi)處方繳費(fèi)二次審方發(fā)藥一次審方②①③信息流人流退藥實(shí)時(shí)的藥學(xué)服務(wù)醫(yī)改新政[1][1]《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》規(guī)范診療行為。利用信息化手段對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院診療行為和費(fèi)用開(kāi)展全程監(jiān)控和智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核。目前我院現(xiàn)狀1.7審方前置為什么要審方前置？利用信息化工具，為每一位患者提供無(wú)差異的、集合全體藥師智慧的頂級(jí)藥學(xué)服務(wù)，進(jìn)一步降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；更早發(fā)現(xiàn)及干預(yù)問(wèn)題，減少退費(fèi)及醫(yī)療糾紛，提高滿意度；優(yōu)化流程，更符合法律法規(guī)及國(guó)際先進(jìn)做法；讓藥學(xué)服務(wù)變得直觀、量化和可追溯，對(duì)于探索藥師轉(zhuǎn)型、醫(yī)保藥學(xué)服務(wù)付費(fèi)等都具有探索意義；前期基礎(chǔ)軟件智庫(kù)的完善，將假陰性和假陽(yáng)性最小化醫(yī)生良好的處方習(xí)慣藥師快速準(zhǔn)確的審方能力開(kāi)處方打印處方機(jī)器審方藥師審方無(wú)提醒（93.3%，7740張）有提醒（6.7%，560張）無(wú)需干預(yù)（6%，500張）需要干預(yù)（0.06%，60張）（60張干預(yù)=50張快速確認(rèn)+10張深入溝通）干預(yù)后（0.06%，60張）平均0.2s，兩次3s無(wú)反應(yīng)延遲釋放最長(zhǎng)30s，兩次30s無(wú)反應(yīng)延遲釋放平均30s平均5min數(shù)據(jù)為2015.4.1-2016.9.16均值；

其中日均預(yù)審處方約20000張，實(shí)際提交處方8242張。需要說(shuō)明的是：1）機(jī)器審方?jīng)]有問(wèn)題的處方不會(huì)進(jìn)行人工審方。2）如果審方藥師確認(rèn)處方不需要干預(yù)，則繼續(xù)傳送處方。3）人工審方的最長(zhǎng)時(shí)間默認(rèn)是30秒，超過(guò)30秒自動(dòng)取消人工審方并繼續(xù)

傳送處方。藥師審方中（醫(yī)生視角）待審方區(qū)域正在干預(yù)藥師審方中（藥師視角）醫(yī)師-藥師在線對(duì)話友情提醒：醫(yī)生在系統(tǒng)中進(jìn)行雙簽字發(fā)藥后，仍需要在打印的處方上簽字。媒體關(guān)注病區(qū)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)

近幾月使用過(guò)某種藥品的所有病歷抽查對(duì)象：藥品選擇依據(jù)：參與人員：—用量異常增長(zhǎng)且發(fā)現(xiàn)合理性應(yīng)用問(wèn)題的品種—適應(yīng)癥寬泛，容易出現(xiàn)濫用的輔助用藥：如人血白蛋白—國(guó)家有管理要求的品種：

如抗菌藥物、激素、營(yíng)養(yǎng)、血液制品—其他品種：國(guó)家安全警示品種、科研涉及品種等配液中心的審方藥師和臨床藥師聯(lián)動(dòng)臨床治療路徑牽頭整合優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源全面升級(jí)合理用藥管理模式目的：制定藥物治療臨床路徑，改善臨床醫(yī)療實(shí)踐，解決臨床藥物治療相關(guān)問(wèn)題，提升合理用藥水平。藥物治療臨床路徑原則：循證醫(yī)學(xué)、持續(xù)改進(jìn)體現(xiàn)合理用藥的精髓：

安全、有效、經(jīng)濟(jì)調(diào)研分析專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南評(píng)價(jià)路徑制定效果評(píng)估無(wú)適應(yīng)證用藥實(shí)例1應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥臨床路徑第一步：形成應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥臨床路徑我院應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥現(xiàn)狀數(shù)據(jù)來(lái)源：全院2016年9月共597例患者應(yīng)激性潰瘍用藥情況H2RAs預(yù)防用藥第二步：調(diào)查全院應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥現(xiàn)狀無(wú)適應(yīng)證用藥措施：嚴(yán)格限制適應(yīng)證節(jié)省藥費(fèi)金額為37945.54元措施：頻次由bid改為Qd以洛賽克為例，每例患者每日節(jié)省43.48元PPI例均藥費(fèi)為468.66元H2RAs，例均藥費(fèi)為50.78元（首選）措施：縮短用藥療程ICU轉(zhuǎn)出或危險(xiǎn)因素消失時(shí)及時(shí)停藥無(wú)適應(yīng)證用藥用藥頻次藥品選擇用藥療程第三步：評(píng)估經(jīng)濟(jì)效益數(shù)據(jù)來(lái)源：全院2016年9月共597例患者應(yīng)激性潰瘍用藥情況藥品選擇不合理給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)用藥療程過(guò)長(zhǎng)術(shù)后感染率較高指南推薦與當(dāng)前藥品供應(yīng)不一致12345頭孢西丁or頭孢呋辛？術(shù)前（時(shí)間）or術(shù)后？術(shù)后24hor更長(zhǎng)？預(yù)防用藥作用何在？指南推薦的一代頭孢臨床已不常用實(shí)例2骨科I類切口預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑用藥問(wèn)題建議用頭孢呋辛替代頭孢西丁，作為I類切口預(yù)防用藥解決問(wèn)題第一步：分析頭孢類藥物的異同頭孢呋辛在藥代動(dòng)力學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面都具有優(yōu)勢(shì)第二步：制定抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范給藥時(shí)機(jī)追加時(shí)機(jī)用藥療程抗菌藥物選擇解決問(wèn)題

13年頭孢西丁或頭孢曲松1支30.8-57.13元14年1月頭孢呋辛1支8元14年2月靜配中心統(tǒng)一配置皮試液1分錢(qián)

第三步：為臨床科室免費(fèi)提供頭孢呋辛皮試液規(guī)范皮試液每次皮試，費(fèi)用可降低30-57元第四步：成本—效果分析預(yù)防用藥次均費(fèi)用降低：352-601元預(yù)防用藥費(fèi)用降低（降低46-98元）預(yù)防用藥感染例數(shù)總例數(shù)感染率頭孢西丁鈉21138115.2%頭孢呋辛鈉754912.8%2013年1月-2014年4月骨科圍手術(shù)期感染率調(diào)查結(jié)果感染率下降第二部分

02藥事指標(biāo)建立與考核※門(mén)診管理※住院管理※抗菌藥物※動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宏觀層面微觀層面—藥占比、次均藥費(fèi)、次均費(fèi)用

—抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度

—藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)—門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)

—抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)

—病區(qū)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)—臨床藥師貼近臨床，參與臨床合理用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)警，把握整體水平：處方/醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，精確定位質(zhì)量問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)：“朝陽(yáng)特色”的管理模式抗菌藥物管理指標(biāo)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)門(mén)診抗菌藥物處方比例住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD)I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率I類切口抗菌藥物預(yù)防使用0.5-2h給藥百分率I類切口抗菌藥物預(yù)防使用<24h比例門(mén)診藥占比門(mén)診次均藥費(fèi)門(mén)診次均費(fèi)用住院藥占比住院例均藥費(fèi)住院例均費(fèi)用僅限外科2016年藥事績(jī)效考核指標(biāo)門(mén)診注射處方比例門(mén)急診處方合格率門(mén)診處方管理2項(xiàng)6項(xiàng)6項(xiàng)指標(biāo)較寬松指標(biāo)較嚴(yán)格57臨床特點(diǎn)差異性指標(biāo)指標(biāo)制定標(biāo)準(zhǔn)：科室病種、既往用藥情況、危重病人比例等藥事績(jī)效指標(biāo)管理體系合理用藥績(jī)效指標(biāo)信息化管理神經(jīng)外科門(mén)診2014-2016合理用藥指標(biāo)變化泌尿外科住院2014-2016合理用藥指標(biāo)變化592017年合理用藥考核指標(biāo)門(mén)檻式考核項(xiàng)目考核指標(biāo)門(mén)診或病區(qū)月就診人次較16年同月份減少，但科室總藥費(fèi)增加的科室，沒(méi)有被獎(jiǎng)勵(lì)資格認(rèn)清形勢(shì)門(mén)診次均藥費(fèi)3分住院次均藥費(fèi)3分抗菌藥物使用強(qiáng)度2分門(mén)診抗菌藥物使用率1分住院抗菌藥物使用率1分

繼續(xù)強(qiáng)化措施（門(mén)診、病區(qū)均考核時(shí)，考核指標(biāo)為5項(xiàng)；

僅考核門(mén)診或病區(qū)時(shí)，考核指標(biāo)為2-3項(xiàng)）第三部分

03藥師角色轉(zhuǎn)型※部門(mén)重組※流程改造※崗位分級(jí)※藥師培養(yǎng)醫(yī)改前現(xiàn)在臨床藥師增加1倍科研人員增加2倍審方藥師增加3倍62搭建人才梯隊(duì)，藥師成功轉(zhuǎn)型48146西藥房39門(mén)診藥房中成藥房14藥庫(kù)9藥庫(kù)針劑擺藥室8病房藥房片劑擺藥室7靜脈配液中心5BeforeAfter1.部門(mén)重組，崗位優(yōu)化為“醫(yī)藥分開(kāi)”推行奠定基礎(chǔ)自我推薦部門(mén)推薦面試競(jìng)聘設(shè)置責(zé)任藥師崗位崗位分級(jí)臨床藥學(xué)1人病房調(diào)劑中心2人門(mén)診調(diào)劑中心3人可跨部門(mén)申請(qǐng)，如獲得跨部門(mén)競(jìng)選職位后，相應(yīng)工作關(guān)系進(jìn)行部門(mén)輪換引入藥品貨位碼管理提高調(diào)配速度

合并西藥和中成藥減少排隊(duì)醫(yī)生工作站同時(shí)打印底方

發(fā)藥藥師工作重心轉(zhuǎn)移至用藥交代門(mén)診流程改造的思路與成效平均取藥時(shí)間從15min降至3.58min；超過(guò)95%的患者等候時(shí)間小于5min；用藥交代時(shí)間明顯延長(zhǎng)，患者滿意度高；門(mén)診藥房環(huán)境改善，藥師工作效率提高2.流程改造，節(jié)約人力成本讓更多的藥師投身合理用藥管理醫(yī)生開(kāi)具處方高效調(diào)劑自動(dòng)取號(hào)機(jī)藥師審方二次審核發(fā)藥門(mén)診工作高效患者用藥安心?門(mén)診流程改造節(jié)省藥師人力成本5名改造前改造后比改造前同期處方量增長(zhǎng)6%秩序井然PIVAs“云梯”項(xiàng)目高效管理成立質(zhì)量提升小組制訂制度及流程開(kāi)展培訓(xùn)排藥數(shù)量控制增設(shè)藥師入艙前核對(duì)輸液簽增加標(biāo)識(shí)工作效率提升，藥師工作范圍擴(kuò)大，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。不合理用藥降低、差錯(cuò)率降低，人力成本降低。節(jié)省4名藥師

節(jié)省1名藥師

解決2大難題（陰涼庫(kù)、電子發(fā)票）實(shí)現(xiàn)3項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)（電子化、移動(dòng)式、可追溯）改造成效信息化管理降低人力成本藥庫(kù)SPD信息化改造實(shí)現(xiàn)藥品管理高效精準(zhǔn)SPD信息化空間改造中西藥集中管理實(shí)現(xiàn)庫(kù)存功能分區(qū)合理利用空間減少手工錄入工作防止揀藥錯(cuò)誤構(gòu)建業(yè)務(wù)可追溯模式入庫(kù)集中管理配送統(tǒng)一管理業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化信息化管理業(yè)務(wù)流程改善藥品二維碼電子標(biāo)簽手持PDA掃描?非貨位管理?必須有經(jīng)驗(yàn)才能揀藥?追加密集柜，節(jié)約空間?貨位管理?無(wú)經(jīng)驗(yàn)也可揀藥?電子標(biāo)簽（實(shí)現(xiàn)批次效期管理），

首家實(shí)現(xiàn)非固定貨架的電子標(biāo)簽密集柜管理，節(jié)約空間BeforeAfter提醒揀選-巷道燈亮燈改造前后對(duì)比安全用藥保障者

藥師發(fā)揮其藥學(xué)知識(shí)、開(kāi)展藥學(xué)研究，科學(xué)指導(dǎo)臨床合理用藥，在提高醫(yī)療安全和質(zhì)量，幫助醫(yī)院合理控制藥品成本的同時(shí)，藥師自身的價(jià)值得以體現(xiàn)，在醫(yī)院醫(yī)療管理中的地位也日益提高。臨床醫(yī)生對(duì)于藥師的態(tài)度從最初的視作“監(jiān)察員”轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)系密切的“合作伙伴”。改變醫(yī)患不合理用藥習(xí)慣，構(gòu)建友好共贏的醫(yī)療環(huán)境。經(jīng)濟(jì)效益創(chuàng)造者合理用藥倡導(dǎo)者3.發(fā)揮臨床藥師作用實(shí)例1參與患者營(yíng)養(yǎng)支持管理多項(xiàng)研究表明，對(duì)重癥患者、圍手術(shù)期患者及有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS<3分）患者，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可逆轉(zhuǎn)低攝入、高消耗狀態(tài)，從而減少抗菌藥物（尤其是特殊使用級(jí)抗菌藥物）使用，并降低院內(nèi)感染率，縮短平均住院時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)支持的重要性血液科8.5%樂(lè)凡命500ml20%脂肪乳500ml血液科骨髓造血干細(xì)胞移植患者以往常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持方案8.5%樂(lè)凡命750ml20%脂肪乳750mlOR單純給予氨基酸、脂肪乳的輸注，而忽略了熱量的提供和其他營(yíng)養(yǎng)成份的補(bǔ)充科室以往的營(yíng)養(yǎng)支持方案存在諸多問(wèn)題用藥問(wèn)題血液科臨床藥師為醫(yī)生講課共同學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān)知識(shí)措施為方便醫(yī)生開(kāi)處方，減少每次能量換算的過(guò)程按不同體重設(shè)計(jì)了常規(guī)患者的標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)處方如遇心衰、腎功不全、肝功不全、危重癥患者等特殊病例，再臨時(shí)根據(jù)病情調(diào)整營(yíng)養(yǎng)成分的配比血液科營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)處方特殊患者營(yíng)養(yǎng)支持處方計(jì)算結(jié)果直接獲益1.縮短了住院時(shí)間2.加快了患者造血重建的速度間接獲益1.降低了患者感染率2.減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生血液科實(shí)例2幫助醫(yī)生和患者選擇抗菌藥物2014年1月-2015年12月腎移植手術(shù)患者：184例。男：111例，女：73例；年齡在15~68歲，平均年齡41.10±11.17歲。圍手術(shù)期感染：34例，占18.48%。術(shù)后發(fā)生感染時(shí)間為13.65±9.65天。男性：58.82%（20/34），女性：41.18%（14/34），P＜0.05。1.臨床研究結(jié)果概況泌尿外科2.分析感染高危因素單因素分析得出：糖尿病，術(shù)前血透時(shí)間，術(shù)后急性排斥，DGF，術(shù)后血藥濃度、尿量和肌酐是感染高危因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）泌尿外科3.不同感染部位與病原菌分布構(gòu)成比圍手術(shù)期：感染部位：泌尿系(61.76%)；

病原菌：細(xì)菌(70.59%)：G-為主(45.71%)術(shù)后1-6個(gè)月[1]：感染部位：肺部(90.27%)

病原菌：細(xì)菌(70.59%)：G-為主(65.8%)[1]邢利，曲青山，蔣欣，等.腎移植術(shù)后早期感染類型分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2013,23(12)，2875-2877.泌尿外科主要G-菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率（%）：結(jié)論哌拉西林對(duì)G-菌耐藥率低于

氨芐西林頭孢哌酮對(duì)G-菌耐藥率低于

其它三代頭孢（頭孢曲松、頭孢他啶）泌尿外科G+對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率（%）：指南[1]推薦：頭孢唑林，頭孢呋辛，若懷疑MRSA感染：糖肽類或利奈唑胺。葡萄球菌耐藥率[2]：頭孢唑林（83.4%）和頭孢呋辛（88.6%）腎毒性發(fā)生率[3]：萬(wàn)古霉素（19.2%），替考拉寧和利奈唑胺（0%）G+傷口感染：首選替考拉寧或利奈唑胺[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015).[2]胡付品，朱德姝，汪復(fù)等。2014年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。中國(guó)感染與化療雜志2015,15(5):401-410.[3]王明強(qiáng)，張思森，劉小軍等。替考拉寧與萬(wàn)古霉素及利奈唑胺治療MRSA感染患者的療效評(píng)價(jià)。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2015,25（17）：3923-3927.結(jié)論泌尿外科腎移植圍手術(shù)期抗感染治療方案：腎移植圍手術(shù)期感染以G-菌銅綠假單胞菌最為常見(jiàn)外科手術(shù)患者對(duì)哌拉西林的耐藥率低于頭孢哌酮[1]我院2015年第四季度銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林的敏感率為80.8%高于頭孢哌酮的77.9%[1]陳越,孫景勇,倪語(yǔ)星等。2012年中國(guó)CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志2015,15(3):199-203.結(jié)論泌尿系感染：哌拉西林他唑巴坦經(jīng)驗(yàn)性治療最佳泌尿外科導(dǎo)師隊(duì)伍博士生導(dǎo)師1名碩士生導(dǎo)師2名職稱結(jié)構(gòu)高級(jí)職稱11人中級(jí)職稱50人學(xué)歷結(jié)構(gòu)博士學(xué)位14人碩士學(xué)位20人本科學(xué)歷54人海外培訓(xùn)9人（美國(guó)西奈山醫(yī)院、英國(guó)萊斯特市德蒙福特大學(xué)、日本大分大學(xué)等)專業(yè)資質(zhì)5人獲得美國(guó)藥物治療管理MTM藥師資格2人獲得臨床藥師師資證書(shū)；5人獲得臨床藥師證書(shū)6人具有國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)；28人具有國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師證書(shū)藥師總?cè)藬?shù)120人重視藥師人才隊(duì)伍培養(yǎng)提高團(tuán)隊(duì)綜合素質(zhì)十三五重大新藥創(chuàng)制：精神類藥物的仿制藥一致性評(píng)價(jià)1項(xiàng)十二五國(guó)家科技部重大專項(xiàng)GCP平臺(tái)建設(shè)1項(xiàng)863課題3項(xiàng)（主持1，參與2）國(guó)家自然科學(xué)基金15項(xiàng)北京市自然科學(xué)基金9項(xiàng)中國(guó)博士后科學(xué)基金5項(xiàng)其他局級(jí)及以下課題和橫向課題50余項(xiàng)課題申報(bào)科研成果近五年來(lái)獲得課題資助2500余萬(wàn)元發(fā)表SCI論文75余篇核心期刊文章200余篇84第四部分

04醫(yī)生醫(yī)療行為規(guī)范化86醫(yī)生用藥習(xí)慣優(yōu)化單次就診用藥個(gè)數(shù)>5種醫(yī)生及患者用藥習(xí)慣變化e.g.同一患者因同樣疾病就診同一醫(yī)生，通過(guò)藥事部嚴(yán)格的處方點(diǎn)評(píng)及合理用藥管理，糾正其無(wú)適應(yīng)癥用藥及門(mén)診輸液不合理使用等問(wèn)題。e.g.同一患者因同樣疾病就診同一醫(yī)生，通過(guò)藥事部嚴(yán)格的處方點(diǎn)評(píng)及合理用藥管理，糾正其中成藥不合理使用等問(wèn)題。醫(yī)生及患者用藥習(xí)慣變化氯吡格雷與奧美拉唑不合理聯(lián)用問(wèn)題用藥問(wèn)題干預(yù)前情況2014.6.1-2014.6.30存在奧美拉唑、氯吡咯雷不合理聯(lián)用情況的患者共有99例，主要為CCU、心臟病區(qū)的住院患者，且往往長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)用（長(zhǎng)達(dá)10天以上）OCS發(fā)布通知藥師赴重點(diǎn)科室交流向醫(yī)生闡明二者聯(lián)用容易降低氯吡咯雷臨床有效性，建議預(yù)防出血可以使用泮托拉唑，在存在消化道出血且病情較重的情況下，可以短時(shí)使用奧美拉唑，出血控制后及時(shí)停藥干預(yù)方式氯吡格雷為前體藥物，需經(jīng)CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物，發(fā)揮抗血小板作用；奧美拉唑?yàn)镃YP2C19的抑制劑，故兩藥合用，影響氯吡格雷藥效發(fā)揮醫(yī)生用藥習(xí)慣優(yōu)化奧美拉唑用量明顯下降，療程縮短干預(yù)后情況后續(xù)追蹤不合理聯(lián)用天數(shù)患者例數(shù)比例1d1341.9%2d39.7%4-5d825.8%7d39.7%>7d412.9%2014.7.14-8.12存在奧美拉唑、氯吡咯雷不合理聯(lián)用情況的患者共有31例，較6月份(99例)下降69%，平均用藥療程縮短6天時(shí)間氯吡咯雷75mg（波立維）國(guó)產(chǎn)氯吡咯雷25mg奧美拉唑40mg（洛賽克）泮托拉唑注射劑埃索美拉唑片泮托拉唑片金額合計(jì)（元）單價(jià)16.483.6186.9621.6910.642.796.14-7.13用量3003448115720費(fèi)用4944122.7441827.763405.3321.28050321.117.14-8.12用量34024121547020費(fèi)用5603.286.6410522.1611864.43055.828132.23干預(yù)后，CCU奧美拉唑用量減少，泮托拉唑用量上升，相關(guān)藥品綜合費(fèi)用下降2萬(wàn)余元/月時(shí)間奧美拉唑40mg（洛賽克）泮托拉唑注射劑2015.8月425772016.8月51600延續(xù)了良好的用藥習(xí)慣PPI用量、種類分布無(wú)明顯變化第五部分

05臨床藥學(xué)的門(mén)診化※用藥咨詢※團(tuán)隊(duì)介紹※成果展示※典型案例提高藥物療效，減少藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病發(fā)生，降低患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)北京朝陽(yáng)醫(yī)院的又一張“新名片”8名藥師分成3組，包括主診者、臨床藥師、基因研究人員、記錄隨訪員團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行全程跟蹤，直至病情穩(wěn)定，提供患者用藥教育單、并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)患者管理精準(zhǔn)用藥門(mén)診2015.6開(kāi)設(shè)前2016.6一年后氯吡格雷88%23328他汀97%3329葉酸93%15311別嘌醇83%9015精準(zhǔn)用藥門(mén)診四種藥物基因檢測(cè)例數(shù)/月人均降低藥費(fèi)367元/月人均減少用藥品種0.5種干預(yù)成功率達(dá)90%以上典型案例一

改變降脂治療結(jié)局SLCO1B1：c521TT,提示正常肌病風(fēng)險(xiǎn)ApoE：E3/E4，提示他汀療效較差患者，女，59歲診斷：高脂血癥，冠心病就診訴求：降脂效果不佳，應(yīng)如何調(diào)整病史概況基因檢測(cè)BeforeAfterTC10.635.41LDL-C7.523.28TG3.021.56就診前后用藥變化BeforeAfter瑞舒伐他汀鈣10mgQn阿托伐他汀40mgQd依折麥布10mgQd就診前后指標(biāo)變化94典型案例二將用藥化繁為簡(jiǎn)用藥品種27種11種BeforeAfter藥品金額2887元/月1193元/月合并多種疾病老年患者多種用藥問(wèn)題123處方瀑布患者，男，75歲；高血壓30余年，頸動(dòng)脈斑塊，腦梗病史，記憶力減退西藥：3種中成藥：7種中草藥：13種保健品：4種多藥聯(lián)合，存在無(wú)適應(yīng)癥用藥和藥物相互作用，藥物不良反應(yīng)，用藥依從性差等問(wèn)題95典型案例三治愈遷延多年的難治皮膚病8-25首診過(guò)敏性濕疹5年；就診過(guò)多家三甲醫(yī)院，均不見(jiàn)好轉(zhuǎn)；在精準(zhǔn)用藥門(mén)診治療后，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)9-8治療14d9-22治療28d11-10治療50d96治療服務(wù)患者認(rèn)可第六部分

06合理用藥管理精益化※藥之道※審方前置醫(yī)院藥學(xué)智能化信息系統(tǒng)軟件研發(fā)的背景…醫(yī)藥分開(kāi)后第三年，形成了一些合理用藥管理思路藥師在合理用藥管理中積淀了一些知識(shí)大量的紙質(zhì)工作占用了臨床藥師寶貴時(shí)間部分門(mén)診和住院藥師有提升發(fā)展的愿望醫(yī)院檢查與醫(yī)?？刭M(fèi)對(duì)信息化的日益重視恰好有一個(gè)對(duì)信息化感興趣的藥師…軟件的容量合理用藥實(shí)時(shí)干預(yù)處方病歷事后點(diǎn)評(píng)藥物使用分析藥物咨詢與藥學(xué)會(huì)診電子藥歷ADR監(jiān)測(cè)合理用藥規(guī)則維護(hù)用藥指南與詢證藥學(xué)

專題分析

藥師服務(wù)價(jià)值與績(jī)效考核四級(jí)知識(shí)庫(kù)與規(guī)則庫(kù)架構(gòu)：從通用知識(shí)規(guī)則到臨床科室細(xì)化基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)（通用）自定義規(guī)則庫(kù)

（醫(yī)院臨床藥學(xué)自定義）精細(xì)化規(guī)則庫(kù)（通則與個(gè)例）立體化規(guī)則庫(kù)（分場(chǎng)景的）

所有含左氧氟沙星成分的藥品均為重復(fù)用藥口服與注射屬于重復(fù)用藥；口服/注射與滴眼液不屬于重復(fù)用藥；常規(guī)科室口服與注射屬于重復(fù)用藥；個(gè)別科室口服與注射不屬于重復(fù)用藥；門(mén)診：既警示也點(diǎn)評(píng)急診：不警示只點(diǎn)評(píng)住院：不警示不點(diǎn)評(píng)知識(shí)庫(kù)的持續(xù)進(jìn)化（I~IV代）合理用藥知識(shí)庫(kù)自維護(hù)與信息查詢系統(tǒng)臨床藥學(xué)部門(mén)可根據(jù)本醫(yī)院的藥品品種結(jié)構(gòu)與管理尺度，自主設(shè)定本院藥品的“用藥合理性與合規(guī)性”審核規(guī)則，自主維護(hù)“醫(yī)院知識(shí)庫(kù)”；醫(yī)生/藥師開(kāi)方審方過(guò)程中，能夠隨時(shí)調(diào)閱藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)臨床診療規(guī)范性文件，支持用藥合理性判斷與決策。知識(shí)庫(kù)自維護(hù)的三項(xiàng)核心工作：藥品說(shuō)明書(shū)的“快速規(guī)則化”用藥審核規(guī)則的“自主定義”藥品處方權(quán)限的“靈活設(shè)定”藥品說(shuō)明書(shū)收錄情況數(shù)據(jù)庫(kù)共收錄說(shuō)明書(shū)49958份，本院已核實(shí)說(shuō)明書(shū)949份。直接點(diǎn)擊藥品名稱可查看藥品說(shuō)明書(shū)知識(shí)庫(kù)自維護(hù)系統(tǒng)–藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)則化藥品的醫(yī)保屬性標(biāo)識(shí)：不同醫(yī)保目錄區(qū)分與組合知識(shí)庫(kù)自維護(hù)系統(tǒng)：藥品屬性標(biāo)識(shí)知識(shí)庫(kù)自維護(hù)系統(tǒng)–本院用藥合理性審核規(guī)則的自主定義“8+1”項(xiàng)審核：病癥/用法用量/相互作用/高危人群+醫(yī)院規(guī)定（一）適應(yīng)癥審核已有311個(gè)藥品（~30%）建立規(guī)則，主要集中于既往處方點(diǎn)評(píng)中涉及適應(yīng)癥問(wèn)題較多的品種。由于診斷的多樣性，一些藥物如抗生素、鎮(zhèn)痛藥等甚至有上千個(gè)適用診斷，規(guī)則庫(kù)構(gòu)建工作異常龐大。是目前市面唯一挑戰(zhàn)適應(yīng)癥審核功能的軟件。制訂依據(jù)：綜合參考藥品說(shuō)明書(shū)、公認(rèn)的超說(shuō)明書(shū)用藥、以及本院處方習(xí)慣。警示模塊介紹及示例（二）禁忌癥/慎用癥審核共收錄規(guī)則19904條，主要為基礎(chǔ)知識(shí)庫(kù)自帶。本院主要是關(guān)停無(wú)用或錯(cuò)誤的警示，以及新增重要警示工作。（三）用法用量審核已有992個(gè)藥品（~90%）在單次給藥劑量、給藥頻次、日極量、用藥療程、給藥途徑等內(nèi)容設(shè)置審核規(guī)則。多數(shù)為警示，部分異常使用的品種設(shè)置了攔截。國(guó)內(nèi)首家實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品濃度的審核，對(duì)用法用量的審核從兩步計(jì)算走向五步計(jì)算，難度大幅提升。用藥濃度審核精細(xì)化的用法用量審核規(guī)則的創(chuàng)建：16個(gè)前提條件，9項(xiàng)審核“精細(xì)化用法用量審核”，可綜合考慮：患者診斷、科室類別、患者年齡（可以精確到天）、患者體重、患者體表面積、患者肌酐清除率、患者腎小球?yàn)V過(guò)率、患者性別、患者肝功能、患者腎功能、患者胰腺功能、是否妊娠、是否哺乳、給藥途徑、孕周、是否早產(chǎn)兒等16項(xiàng)前提條件。精細(xì)化的用法用量審核規(guī)則的創(chuàng)建已實(shí)現(xiàn)按編組進(jìn)行審核?！咀ⅲ簯?yīng)避免組號(hào)在多組液體間重復(fù)】（四）配伍禁忌審核重復(fù)用藥，包括藥物成分相同和藥理作用相同兩種情況多數(shù)為警示，部分為攔截，如兩種他汀類藥物聯(lián)用。（五）重復(fù)用藥審核共計(jì)17627條規(guī)則，主要來(lái)自軟件基礎(chǔ)知識(shí)庫(kù)，以警示為主（六）相互作用審核精細(xì)化規(guī)則已實(shí)現(xiàn)按年齡限定（日齡）設(shè)置審核規(guī)則（七）特殊人群-嬰幼兒/兒童用藥目前能從診斷“妊娠狀態(tài)”中識(shí)別孕產(chǎn)婦（七）特殊人群-孕產(chǎn)婦肝腎功能不全的判斷不來(lái)自診斷，而是來(lái)自最近一次的LIS檢查，更及時(shí)國(guó)內(nèi)首家實(shí)現(xiàn)按肌酐清除率來(lái)審核用法用量是否合理（七）特殊人群-肝腎功能不全患者

最關(guān)注的三類藥源性損傷風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)：肝/腎/胰檢驗(yàn)指標(biāo)閾值閾值單位損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)肝功能不全或損傷谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L高于閾值谷草轉(zhuǎn)氨酶84U/L高于閾值腎功能不全或損傷肌酐115umol/L高于閾值尿素氮7.14mmol/L高于閾值胰腺功能不全或損傷血清淀粉酶500U高于閾值尿淀粉酶256U高于閾值包括抗菌藥物分級(jí)處方權(quán)和毒麻處方權(quán)。目前本院共797位醫(yī)師有毒麻處方權(quán)，本項(xiàng)均設(shè)定為攔截?？咕幬锓旨?jí)處方權(quán)考慮到夜間值班，24h內(nèi)可越級(jí)開(kāi)具一次抗菌藥物。（八）醫(yī)院管理規(guī)定-處方權(quán)審核人血白蛋白與特殊級(jí)抗菌藥物需申請(qǐng)使用，共涉及14個(gè)藥品。申請(qǐng)表中基礎(chǔ)指標(biāo)為自動(dòng)抓取，且支持在線查看，節(jié)省醫(yī)師藥師時(shí)間。申請(qǐng)表數(shù)據(jù)可批量調(diào)取供此類藥品的監(jiān)管與評(píng)價(jià)。（八）醫(yī)院管理-藥品在線申請(qǐng)使用主要適用于一些使用異常，說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥寬泛，或說(shuō)明書(shū)中用法用量模糊不清，不利于合理應(yīng)用的藥品。措施包括：按科室、或按職稱、或按醫(yī)生、或按患者行政級(jí)別或醫(yī)保類別控制某種藥品的使用；按月總量控制某科室藥品的使用；限制某種藥品的用法用量等。（八）醫(yī)院管理-自定義用藥控制藥品/醫(yī)師處方權(quán)限+用量的靈活設(shè)定（定性+定量）“處方權(quán)限設(shè)定”：科室/醫(yī)師職稱/患者病種/身份/醫(yī)保類型醫(yī)保用藥權(quán)限與定量管理：

精細(xì)到單個(gè)藥品在不同科室、不同醫(yī)?；颊叩挠昧靠刂浦R(shí)庫(kù)自維護(hù)系統(tǒng)：用藥定量控制此項(xiàng)主要用于提醒醫(yī)生進(jìn)行用藥監(jiān)測(cè)，關(guān)注藥品不良反應(yīng)，避免藥源性損傷。（九）用藥監(jiān)測(cè)提醒醫(yī)改成效（2012~2016年）醫(yī)改