休克的病因病理及急救（急救技術(shù)課件）

由各種原因引起的有效循環(huán)血量銳減，以致重要器官微循環(huán)灌流急劇降低，從而引起組織代謝及器官功能嚴(yán)重障礙的一種全身性的危急綜合癥。030102病理生理微循環(huán)改變代謝改變重要器官繼發(fā)性改變微循環(huán)改變1正常微循環(huán)期正常微循環(huán)期休克動(dòng)因→→人體調(diào)節(jié)反應(yīng)交感神經(jīng)-興奮→→兒茶酚胺釋放→→心跳加快腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮→→血流重新分布周圍小血管和毛細(xì)血管前括約肌收縮→→動(dòng)靜脈短路和直捷通道開(kāi)放→→保持回心血量（代償）維持血壓、保證心腦血供微循環(huán)收縮期組織灌流不足→→代謝性酸中毒→→毛細(xì)血管前括約肌舒張，毛細(xì)血管后靜脈收縮→→只灌不流→→回心血量下降，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少→→血壓下降（失代償）微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，血液粘稠，高凝→→廣泛微血栓→→DIC

細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、缺能量→→溶酶體膜破裂→→多種酸性水解酶溢出→→細(xì)胞及周圍自溶→→大片組織壞死、整個(gè)器官乃至多個(gè)器官功能受損微循環(huán)衰竭期代謝改變2代謝改變能量代謝----無(wú)氧酵解為主要方式細(xì)胞代謝----ATP不足、乳酸形成過(guò)多蛋白質(zhì)代謝----分解加速酸堿代謝----酸中毒（乳酸血癥、高碳酸血癥）堿中毒（低碳酸血癥、枸櫞酸鹽致代堿）重要器官繼發(fā)性損害3重要器官繼發(fā)性損害1、心：缺血缺氧，酸中毒，高血鉀，心肌抑制因子等

→→心肌損害、局灶壞死2、肺：血管通透性增加→→間質(zhì)水腫；

肺泡上皮受損→→肺不張；

肺泡塌陷，通氣灌流比例失調(diào)（<0.8）

→→低氧血癥、呼吸衰竭（ARDS）重要器官繼發(fā)性損害3、腎：腎血流下降，濾過(guò)率下降→→尿量下降；

腎小管壞死→→急性腎功能衰竭4、腦：缺氧及酸中毒→→腦水腫、顱內(nèi)壓升高5、胃腸道：黏膜上皮屏障功能障礙→→細(xì)菌和毒素的全身擴(kuò)散、MODS6、肝：解毒和代謝功能下降→→內(nèi)毒素血癥休克的病理生理微循環(huán)改變微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期代謝改變重要器官繼發(fā)性損害1.休克時(shí)微循環(huán)的變化是怎樣的？“打擊”或“震蕩”槍傷任何傷害什么是休克？有哪些原因可以導(dǎo)致休克？休克的定義1各種有害因子有效循環(huán)血量銳減組織灌注不足細(xì)胞代謝紊亂多器官功能受損最基本的病理生理改變休克本質(zhì)：氧供給不足和需求增加休克的病因2有效循環(huán)血量----單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，

不包括儲(chǔ)存于肝、脾和淋巴血竇及停滯于毛細(xì)血管中的血量。有效循環(huán)血量的維持靠：（1）血容量：充足（2）心功能：泵有效的心排出量（3）血管容量：良好的周圍血管張力低血容量性休克心源性休克血管源性休克低血容量性休克失血失液失血漿外傷、胃潰瘍出血、食管靜脈曲張破裂出血及產(chǎn)后大出血等劇烈嘔吐、腹瀉、腸梗阻及大量出汗等大面積燒傷嚴(yán)重的心律失常心源性休克大面積心肌梗死急性心肌炎心包填塞乳頭肌或腱索斷裂等血管源性休克感染過(guò)敏神經(jīng)源大量體液聚集于感染灶部位組織胺和緩激肽→容積血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加→血漿外滲劇烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷復(fù)合性休克感染性休克創(chuàng)傷性休克大量失血+神經(jīng)源性休克。血液分布異常+大量毒素影響心功能休克最基本的病理生理改變是有效循環(huán)血量減少，凡是能夠造成有效循環(huán)血量減少的因素都能導(dǎo)致休克，比如，血容量降低、心泵功能降低和血管容量增加。1.休克按具體病因可以分哪幾類呢？0201目錄病理生理診斷病因定義臨床表現(xiàn)治療03040506定義1低血容量性休克各種原因引起的急性大量失血、失液而導(dǎo)致的循環(huán)衰竭。當(dāng)有效循環(huán)血量急劇減少20%以上，超過(guò)機(jī)體代償能力，又未得到及時(shí)補(bǔ)充時(shí)，組織灌注不足，即發(fā)生失血性休克。病因2血容量降低失血失液臟器、血管破裂消化道大出血異位妊娠產(chǎn)后出血外傷手術(shù)嘔吐腹瀉燒傷創(chuàng)面胸水腹水重癥急性胰腺炎病理生理3組織低灌注、無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒代償失代償病因未除未抗休克增心排出量血流重新分布減少尿量自體輸液自體輸血缺血、缺氧細(xì)胞無(wú)氧代謝器官功能障礙臨床表現(xiàn)4血容量減少失血量分度臨床表現(xiàn)約20%800～1200ml輕度20%～40%1200～1700ml中度＞40%1700～2000ml重度面色蒼白，皮膚濕冷，出冷汗，精神興奮，心率快，脈搏細(xì)數(shù)，血壓可正常，脈壓小，尿量減少皮膚發(fā)紺及花斑，神志淡漠甚至意識(shí)不清，血壓進(jìn)行性下降，靜脈塌陷、充盈緩慢，尿量進(jìn)一步減少至無(wú)尿癥狀進(jìn)一步加重，淺靜脈嚴(yán)重塌陷致輸液困難，脈細(xì)如絲甚至測(cè)不到，血壓顯著降低甚至測(cè)不到，意識(shí)模糊、昏迷，如并發(fā)DIC出現(xiàn)貧血，皮下瘀斑、點(diǎn)狀出血診斷51.有失血或失液病因2.體征符合休克3.實(shí)驗(yàn)室檢查治療6積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克患者，應(yīng)盡快手術(shù)或介入止血。對(duì)于出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的患者，應(yīng)迅速利用包括超聲和CT在內(nèi)的各種必要手段來(lái)查找病因，必要時(shí)可手術(shù)探查止血。病因治療抗休克治療補(bǔ)充血容量糾正酸堿失衡合理使用血管活性藥防治器官功能衰竭出血量＜20%：晶體液＞40%：全血酸中毒輕度：擴(kuò)容重度：補(bǔ)堿早期未能及時(shí)補(bǔ)液輸血后血壓不恢復(fù)腎衰：呋塞米凝血功能障礙心肺障礙低血容量性休克是各種原因引起的急性大量失血或失液而導(dǎo)致的循環(huán)衰竭由于血容量不足引起組織低灌注、無(wú)氧代謝增加，導(dǎo)致多器官功能衰竭治療應(yīng)病因治療和抗休克治療并重。1.簡(jiǎn)述低血容量性休克的治療原則。0201目錄臨床分型診斷病因定義臨床表現(xiàn)治療03040506定義1感染膿毒癥全身性炎癥感染性休克休克低血壓微循環(huán)灌注不足病原體膿毒性休克病因2病原菌G-腸桿菌科細(xì)菌不發(fā)酵桿菌腦膜炎球菌類桿菌G+

其他葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽孢桿菌等大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬等多見(jiàn)真菌、病毒、立克次體、原蟲(chóng)、支原體、衣原體等臨床分型3臨床表現(xiàn)冷休克（低動(dòng)力型）暖休克（高動(dòng)力型）神志皮膚色澤皮膚溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間脈搏脈壓（mmHg）尿量（ml/h）常見(jiàn)致病菌躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺淡紅或潮紅濕冷或冷汗比較溫暖、干燥延長(zhǎng)1～2秒細(xì)速慢、搏動(dòng)清楚＜30＞30＜25＞30G-菌G+菌臨床表現(xiàn)4系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）滿足兩項(xiàng)以上者即可診斷體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg（4.3kPa）血白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L，或幼稚細(xì)胞＞10%感染性休克的臨床特點(diǎn)冷休克暖休克多見(jiàn)，肢體濕冷、口唇和肢端發(fā)紺、脈細(xì)速少見(jiàn)，四肢溫暖、皮膚干燥、心率快、心跳有力診斷51.有明確的感染灶，或?qū)嶒?yàn)室檢查有病原微生物存在的證據(jù)。2.有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的臨床表現(xiàn)。3.有低血壓、外周血管阻力降低、微循環(huán)灌注不足等休克的癥狀和體征。治療6救治休克的同時(shí)進(jìn)行積極有效的抗感染治療關(guān)鍵1.一般緊急處理吸氧建立靜脈通道補(bǔ)液血壓監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)2.抗感染治療清除感染灶應(yīng)用抗生素積極抗休克的同時(shí)清除感染灶或切開(kāi)引流盡早、足量經(jīng)驗(yàn)性、聯(lián)合、廣譜強(qiáng)效靜脈注意副作用合理選擇血管收縮藥物：當(dāng)足量補(bǔ)液仍不能使血壓和器官灌注得到恢復(fù)時(shí)，應(yīng)給予去甲腎上腺素或多巴胺等。血管擴(kuò)張劑：適用于低排高阻型休克，必須在液體量補(bǔ)足的基礎(chǔ)上選用。3.補(bǔ)液晶體、膠體交替輸入先輸入低分子右旋糖酐或平衡鹽溶液血細(xì)胞比容＜30%時(shí)，應(yīng)輸入濃縮紅細(xì)胞或全血4.血管活性藥物對(duì)體液復(fù)蘇和血管收縮藥治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，可在有效抗感染的前提下考慮使用。5.腎上腺皮質(zhì)激素6.其他治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；冬眠療法；應(yīng)用拮抗炎癥介質(zhì)藥物；營(yíng)養(yǎng)支持；重要器官功能支持治療等。感染性休克常因嚴(yán)重感染誘發(fā)臨床可分為高排低阻型（暖休克）和低排高阻型（冷休克）兩型治療總原則為：首先著重病因治療，常需有效的外科引流（包括手術(shù)或者穿刺介入手段）。休克未糾正前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)抗感染；在休克糾正后，則應(yīng)著重治療感染。1.簡(jiǎn)述感染性休克分為高排低阻型和低排高阻型的主要區(qū)別。0201目錄病理生理診斷病因定義臨床表現(xiàn)治療03040506定義1急性循環(huán)衰竭休克過(guò)敏性休克再次過(guò)敏原致敏病因2藥物生物制品食物其他抗生素（青霉素及其半合成品）麻醉藥解熱鎮(zhèn)痛藥診斷性試劑（如磺化性X線造影劑）等異體蛋白，包括激素、酶、血液制品（如白蛋白、丙種球蛋白等）、異種血清、疫苗等某些異體蛋白含量高的食物，如蛋清、牛奶、蝦、蟹、花生等昆蟲(chóng)蟄咬、毒蛇咬傷、天然橡膠、乳膠等病理生理3抗原機(jī)體IgE抗體致敏細(xì)胞抗原釋放生物活性物質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加、平滑肌收縮、腺體分泌增加全身過(guò)敏反應(yīng)（過(guò)敏性休克）呼吸道過(guò)敏（鼻炎、哮喘）消化道過(guò)敏（胃腸炎）皮膚過(guò)敏（蕁麻疹、血管性水腫）刺激產(chǎn)生結(jié)合再次刺激導(dǎo)致臨床表現(xiàn)4循環(huán)衰竭癥狀：大汗、心悸、面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速等皮膚癥狀：蕁麻疹、紅斑、瘙癢等粘膜癥狀：眼癢、噴嚏、鼻涕、聲嘶等消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等呼吸道癥狀：刺激性咳嗽、喉頭水腫、哮喘、呼吸道窘迫等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁不安、頭暈、抽搐等診斷51.有過(guò)敏史和過(guò)敏原接觸史2.休克前或同時(shí)有過(guò)敏的特有表現(xiàn)。3.有休克的表現(xiàn)。治療6過(guò)敏性休克平臥、脫離過(guò)敏原、吸氧、建液路抗過(guò)敏治療腎上腺素糖皮質(zhì)激素保持呼吸道通暢補(bǔ)充血容量血管活性藥物抗過(guò)敏藥及鈣劑抗休克治療監(jiān)測(cè)：血壓、呼吸、脈搏、體溫、心電、尿量、出入量過(guò)敏性休克過(guò)敏性疾病中最嚴(yán)重的情況一旦發(fā)生應(yīng)立即脫離過(guò)敏原，并給予抗休克和抗過(guò)敏治療如治療及時(shí)，預(yù)后良好如搶救不及時(shí)，病情可迅速發(fā)展，最終可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而危及生命可見(jiàn)詢問(wèn)過(guò)敏史和掌握常見(jiàn)急癥救治方法的必要性。1.簡(jiǎn)述感染性休克分為高排低阻型和低排高阻型的主要區(qū)別。0201目錄病理生理診斷病因定義臨床表現(xiàn)治療03040506定義1排出量急劇減少休克心源性休克各種原因病因2冠狀動(dòng)脈性大面積心肌梗死非冠狀動(dòng)脈性急性彌散性心肌炎嚴(yán)重心肌病心肌梗死并發(fā)癥如乳頭肌或腱索斷裂心臟或大血管瓣膜狹窄心包填塞嚴(yán)重的心律失常等病理生理3心排出量減少代償失代償交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)抑制低排高阻型低排低阻型臨床表現(xiàn)4原發(fā)性心臟休克+冠心病心肌梗死及并發(fā)癥急性心肌炎血壓下降、脈壓小、脈細(xì)速皮膚蒼白、濕冷、肢端發(fā)紺尿量減少煩躁不安診斷51.有心源性休克的病因和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)2.符合休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.有心臟病變的輔助檢查證據(jù)治療6解除心功能障礙糾正休克常規(guī)治療心電監(jiān)護(hù)高流量吸氧建立靜脈通路鎮(zhèn)靜止痛留置導(dǎo)尿觀察尿量病因治療心肌梗死合并急性室壁瘤、室間隔或心室穿孔、乳頭肌或腱索斷裂等機(jī)械性損傷等并發(fā)癥心包填塞急性心肌炎無(wú)禁忌應(yīng)立即溶栓有條件者支架立即外科手術(shù)處理立即做心包穿刺或引流糖皮質(zhì)激素心律失常用藥物或人工起搏器改善心律、心率抗休克治療