骨質疏松癥患者的康復（康復治療課件）

認識骨質疏松癥1

基本概念2

分類3

危險因素3

臨床表現(xiàn)基本概念骨質疏松癥是指單位體積內骨基質和礦物質減少的以骨脆性增高、骨折危險性增加的全身性骨病一種骨代謝疾病骨質疏松癥其形態(tài)學的特點骨小梁變細皮質變薄和髓腔增寬骨的化學成分正常骨組織總量減少導致骨的脆性增加極易引起骨折是患者骨折危險性增加，易發(fā)生骨折，其中以骨密度和骨質量為主要影響因素分類1原發(fā)性骨質疏松癥2繼發(fā)性骨質疏松癥3特發(fā)性骨質疏松癥分類原發(fā)性骨質疏松癥如老年性骨質疏松癥、絕經后骨質疏松癥等繼發(fā)性骨質疏松癥如甲亢性骨質疏松癥、糖尿病性骨質疏松癥等原因不明特發(fā)性骨質疏松癥如遺傳性骨質疏松癥等危險因素無法控制的因素可控制的因素骨量隨年齡的變化特點骨密度峰值P<0.001中國女性絕經后骨密度顯著下降中國男女骨質疏松患病率（L2-4）中國男女骨質疏松患病率（neck）女性骨質疏松癥發(fā)病率遠大于男性中國女性隨年齡增長骨質疏松癥患病率激增癥狀：疼痛難以明確具體部位，相對以腰背部最明顯疼痛強度不一疼痛清晨較重，或可由長時間保持固定姿勢后的略微活動引發(fā)，充分活動后可緩解，但負荷過重、過久后又加重?？沙掷m(xù)數(shù)天至數(shù)月出現(xiàn)壓縮性骨折時，腰背部疼痛加劇癥狀：疼痛03發(fā)生壓縮性骨折后，在相應部位出現(xiàn)明顯的壓痛，兩側腰肌或臀部也可出現(xiàn)壓痛，同時相應部位脊柱的棘突強烈叩擊痛，患者被動側臥位02在身材矮小的婦女中?？梢姴煌潭鹊鸟劚?，特別是圓背畸形體征01身高縮短，坐高與身高的比例下降體征骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律骨折通常為輕微外力作用下的脆性骨折日?；顒又袩o明顯外力作用下發(fā)生;也可逐漸形成，導致隱襲的不適癥狀;發(fā)生部位多見于胸、腰椎椎體、橈骨遠端及股骨近端，橈骨遠端及股骨近端骨折多由跌倒所致。骨折可致日常生活活動能力的進一步障礙。特點1500000*

0500100015002000骨質疏松性骨折513000?

228000?184300§750000椎體250000

其他部位250000

前臂250000

髖骨心肌梗死腦卒中乳腺癌年發(fā)生率x1000 *：所有年齡的年發(fā)生數(shù)?：29歲以上女性年發(fā)生數(shù)?：30歲以上預計年發(fā)生數(shù)

§：1996新發(fā)病例,所有年齡絕經后骨質疏松性骨折與其它疾病發(fā)病率比較老年男女椎骨骨折發(fā)病率隨年齡不斷增加中國絕經后婦女椎骨骨折非常普遍最嚴重的骨折：全球髖骨骨折發(fā)生率預計1990200020102020203020402050年髖部骨折發(fā)生/年(x1000)3500300025002000150010005000男

女髖骨骨折發(fā)生率變化趨勢——香港為例骨質疏松性骨折：高致死率和致殘率Cooper,1997髖部骨折發(fā)生一年后：30%40%80%不能獨立行走永久殘疾20%死亡不能完成至少一項日?；顒踊颊?%)骨質疏松性骨折：高致死率和致殘率OP脊椎骨折—老年持拐步態(tài)年輕老年骨質疏松癥的評定1骨形成指標2骨重吸收指標3血、尿骨礦成分的檢測生化檢查典型X線表現(xiàn)形態(tài)學測量法骨形態(tài)計量學檢查X線檢查X線檢查骨密度定量法雙能X線吸收法1定量CT法2疼痛的評定采用目測類比法(VAS)、簡化McGill疼痛問卷和壓力測痛法等評定方法。身體形態(tài)的評定身高可采用軟尺、身高測量儀等測定，必要時還可進行包括體重、體位、姿勢等方面的評定其他評定項目包括脊柱、四肢關節(jié)活動范圍評定和腹部、脊柱肌肉肌力的評定，必要時還可進行步態(tài)和平衡功能等方面的評定。骨折評估Kleerekoper等對Meunier法修改提出VDS指數(shù)法(Vertebraldeformityscore，VDS)評估范圍：T4-L5錐體分級：0-3級計算標準：高度減少15%以上納入骨折評估VDS0級：正常椎體骨折評估VDSI級：終板變形（高度減少15％以上）骨折評估VDSII級：楔形骨折（高度減少15％以上）骨折評估正常平行壓縮VDSIII級：平行壓縮骨折骨折評估Genant肉眼觀察半定量分析，評分方法：Genant方法根據(jù)椎體高度、形態(tài)評定肉眼觀察、不需測量范圍從T4-L4方法簡捷、但須訓練有素骨折評估0級:正常椎體骨折評估1級:輕度變形椎體前、中或后方高度減少20-25％骨折評估2級:中度變形椎體前、中或后方高度減少25-40％骨折評估3級:嚴重變形椎體前、中或后方高度減少40％以上骨質疏松癥的康復治療1

康復治療目標2

康復治療方法1緩解疼痛2提高骨量3防止廢用綜合征4預防繼發(fā)性骨折5改善日常生活活動能力抗骨質吸收藥物鈣劑、雌激素、降鈣素、二磷酸鹽類、維生素D等促骨質形成藥物氟化鈉、睪酮、同化激素類藥物、甲狀旁腺激素類藥物、維生素D代謝產物等藥物治療選用藥物800-1000mg藥物治療注意事項癱瘓患者過量服用鈣劑可使尿鈣上升，可能導致腎結石

雌激素替代療法雖適用于絕經后骨質疏松癥婦女，但長期使用雌激素可能誘發(fā)子宮內膜癌、乳腺癌，尤其是55歲以上激素替代治療5年以上者。雌激素替代療法合并應用黃體酮可使子宮內膜癌發(fā)生率降低，但不改變乳腺癌的發(fā)生率。藥物治療注意事項同化激素類藥物可能對子宮內膜的影響較小二磷酸鹽類應采用小劑量，并在服藥后飲滿一杯水，保持直立姿勢至少3Omin,以減少胃腸道刺激癥狀等副作用氟化鈉采用間歇緩釋方法，以減輕胃腸道刺激癥狀和足跟、躁部等處疼痛癥狀服用鈣劑可能會有面部潮紅、胃腸道反應等副作用飲食治療根據(jù)生理發(fā)育不同階段鈣的需求，通過食物(如牛奶、奶制品等)補充鈣量和維生素D。絕經婦女每日應補充1500mg元素鈣，維生素D400-800IU方法同時食入過多的粗纖維可降低鈣的吸收。每日若補充鈣達200~2500mg，可導致高血鈣，并增加尿路結石的危險。注意事項運動療法物理治療進行運動療法時，應考慮以下一些原則：針對性原則（選擇的運動訓練應使骨折危險性最大的部位獲得療效，骨量較低的患者進行運動訓練時應避免脊柱屈曲等可造成繼發(fā)性損害的動作）漸進性原則（運動訓練的強度應逐漸增加，以獲得持續(xù)改善的療效）增強肌肉的訓練基本原則腰背部等處相應肌肉較大強度收縮，重復一定次數(shù)或持續(xù)一段時間，通過超量恢復原理使肌纖維增粗；掌握訓練間隔時間，使后一次訓練在前一次訓練引起的超量恢復階段內進行，由此鞏固和積累效果；訓練在無痛范圍內進行，訓練后不應使原有癥狀加重。訓練方法四肢可用啞鈴、沙袋、滑輪、專門的肌力訓練器械、自身體重等進行等張抗阻訓練，也可采用等長訓練。腰背肌伸展用于改善骨質疏松導致的姿勢畸形，可用俯臥位上胸部離床的抬高上體訓練、使髖部離床的抬高下體訓練、同時抬高上下體、僅腹部接觸床的訓練等方法。糾正畸形的訓練針對駝背畸形，可作腰背伸展肌肌力訓練，以增強腰背伸展肌對脊椎的保護，分散脊椎所承受的過多應力，牽張攣縮，緩解部分癥狀。同時還應進行擴胸、牽張上肢、腹肌和下肢肌群的牽張訓練，并在日常生活中注意保持正確姿勢。防止跌倒可采用增強下肢肌力、加強脊柱靈活性和增強平衡、協(xié)調性等訓練方法。改善癥狀和增強體能訓練可采用步行、呼吸操和各種娛樂性活動(如行走、騎車、柔體性健美操、跳舞等)。制動或癱瘓患者應在病情允許時盡早開始活動，針對不同情況采用不同的訓練方法，但注意抗阻訓練的阻力大小應恰當，避免骨質疏松部位的骨折。訓練頻度至少每周2~3次。注意事項應注意有些訓練不適合于骨質疏松患者，如腰背屈曲狀態(tài)的等張收縮訓練。常用醫(yī)療體操示例01免腰椎屈曲訓練患者應避免坐位和其他動態(tài)的腰椎屈曲訓練，以防脊柱后凸姿勢，加重對骨質疏松椎體的壓縮。常用醫(yī)療體操示例02坐位腰背伸展訓練患者坐位，挺腰，同時雙臂于體側屈肘90?，握拳，雙肩后展（嚴重骨質疏松者，可在坐位腰背伸展訓練時避免或緩解疼痛）。03結合胸肌牽張和腰背伸展的深呼吸訓練患者坐位，挺腰，同時雙手十指交叉于枕后部，雙肩后展，深吸氣，還原，深呼氣。04俯臥位腰背伸展訓練患者俯臥位，胸腹部墊枕，頭向后伸，同時雙手后上舉。常用醫(yī)療體操示例05改善腰伸肌和臀大肌的訓練患者掌膝跪位，雙手撐于床面，一下肢保持膝跪位，另一下肢于屈膝狀態(tài)下抬艦；左右交替。06等長牽張腹肌訓練1患者仰臥位，雙下肢并攏，足背繃直，雙下肢抬高離開床面30?~60?。07等長牽張腹肌訓練2患者仰臥位，雙髖、雙膝屈曲(雙膝屈曲角度約90?)，雙手交叉置于腹部，頭向上抬起。疼痛的對癥治療對于合并的急、慢性疼痛，可采用鎮(zhèn)痛藥物治療，但更多地可采用物理治療，如TENS、干擾電療法、超聲波療法、短波療法和各種溫熱療法等。需要時，可采用一些脊柱矯形器緩解腰背部疼痛，也可采用低跟軟底鞋降低移行過程中從足跟傳遞至脊柱的疲勞，手杖、拐等也可達到這一目的。矯形器的應用矯形器可輔助力弱的脊柱肌、緩解疼痛、預防可能出現(xiàn)的骨折。矯形器的選擇Jewett支架多用于椎體壓縮性骨折，但佩戴時由于接觸胸骨底部和恥骨，老年人難以耐受，且因力量過于集中于較小區(qū)域而產生不適。蚌式夾克支架可使壓力均勻分布于貼身表面，但散熱差，在上、下接觸關節(jié)處易擦破皮膚。矯形器的應用剛性或半剛性緊身胸衣屬于靈便性腰背支撐結構，相對較為舒適，肩帶增加了對脊柱后凸的限制，沒有支撐條的腹帶增加了舒適度和使用的方便性。定做矯形器對嚴重脊柱后凸患者更為有益，尤其是使這類患者坐位時更加舒適。輪椅或其他椅子后背的羊皮墊對后凸的棘突有緩沖作用，可緩解疼痛及降低潛在的皮膚破損。矯形器的應用注意事項矯形器可能會造成軀干肌的無力或萎縮加重，長期使用還可導致脊柱的運動功能降低，因此患者宜間斷應用。矯形器應穿、脫方便。適應癥OP新近骨折、屈伸疼痛者01胸腰骶屈伸控制矯形器TLS(F-E)適應癥OP新近骨折、屈伸側屈疼痛者02胸腰骶屈伸側屈控制矯形器TLS(F-E-L)適應癥OP新近骨折、屈、側屈旋轉疼痛者03胸腰骶屈、側屈、旋轉控制矯形器TLS(F-L-R)適應癥OP患者椎體前緣壓縮性骨折04胸腰骶屈曲控制矯形器TLS(F)保護性腕－手矯形器功能性腕－手矯形器跌倒的于預骨質疏松癥患者的跌倒不僅易導致骨折，而且還可導致極高的致殘率和致死率。因此，跌倒的干預是十分重要的。導致跌倒的危險因素包括肌力弱(尤為下肢)、平衡能力差、機體活動性差、居住安全性差、認知損害等。跌倒的干預主要針對這些危險因素制定預防策略，特別是針對髖部骨折的預防。避免使用有產生眩暈等造成平衡功能問題副作用的藥物;加強平衡訓練，尤其是動態(tài)和站立平衡訓練，平衡訓練可在利用移行輔助具的條件下進行;必要的家庭改建(如調節(jié)燈光、移去小塊地毯、安裝抓握桿等)，以增加室內安全性;矯正視覺損害等。除了運動療法中介紹的一些內容外，跌倒的干預還應包括:骨質疏松癥的預防預防初級預防通過加強營養(yǎng)、保持足夠的鈣與維生素D的攝人、適當?shù)捏w育運動等措施使峰值骨量達到盡可能高的水平。避免過量的飲酒、吸煙等不良嗜好二級預防避免各種導致骨質丟失的因素，盡量縮短制動、臥床期限，采用各種運動療法，適當使用降鈣素、鈣劑、二磷酸鹽等藥物預防010203可相應參考本節(jié)康復方法中的有關內容運動療法可相應參考本節(jié)康復方法中的有關內容飲食治療紫外線照射可使皮膚合成維生素D，從而促進鈣的吸收日光照射預防骨折等并發(fā)癥的預防和康復治療骨質疏松患者常會發(fā)生脊柱、髖部和腕部的骨折，應予以積極的預防，一旦發(fā)生后應給予必要的康復治療同時教會患者正確的活動方式;教會患者使用一些日常生活活動輔具:長柄取物器、穿鞋器、浴室防滑墊等;對有平衡功能障礙者，應加強平衡功能訓練和活動保護預防:以合理飲食、運動和某些藥物使用為主的健康教育預防康復治療

1)脊柱骨折:急性期臥床休息，必要的止痛藥物。臥床2周后做翻身和背肌增強訓練。可短期應用腰圍等支具，但不應長期使用，避免石膏腰圍固定，以免加重骨質疏松。存在慢性腰背痛的患者可進行增強脊柱兩側