腸造口定位的護(hù)理進(jìn)展-0

1/1腸造口定位的護(hù)理進(jìn)展腸造口術(shù)前定位的護(hù)理進(jìn)展摘要：

腸造口術(shù)是外科最常實(shí)施的手術(shù)之一，盡管腸造口可以挽救患者的生命,但是由于造口的存在給患者帶來了身心和社會功能方面的問題,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

提高造口治療水平是改善造口者生活質(zhì)量的重要手段，而選擇合適的造口位置能有效改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

本文對術(shù)前腸造口定位的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】腸造口；術(shù)前定位；護(hù)理；進(jìn)展腸造口是將腸道直接引出腹壁而使腸內(nèi)容物能排出體外的手術(shù)方式，是為挽救生命而不得已的措施。

導(dǎo)致造口者排便途徑的改變，給腸造口者的生活方式帶來明顯影響。

腸造口定位在醫(yī)療、護(hù)理教科書上無操作常規(guī),國內(nèi)有些外科醫(yī)生對腸造口位置的選擇在術(shù)中進(jìn)行,但是術(shù)后并發(fā)癥多,不利于患者康復(fù)［１］。

開展造口術(shù)前定位不僅降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，還去除了影響生活質(zhì)量的不利因素，從而提高了生活質(zhì)量［2-3］。

為使腸造口術(shù)前定位操作得以推廣和規(guī)范，減少腸造口并發(fā)癥和提高造口患者的生活質(zhì)量，許多學(xué)者進(jìn)行了大量的臨床研究，現(xiàn)將腸造口術(shù)前定位的發(fā)展、意義、原則、臨床應(yīng)用等加以綜述。

一、腸造口術(shù)前定位的概念及發(fā)展造口術(shù)前定位即在術(shù)前根據(jù)患者的疾病、手術(shù)方式、患者個體差異及生活習(xí)慣預(yù)先在腹壁相應(yīng)位置做標(biāo)記，以備醫(yī)生做手術(shù)時(shí)作為參考［3］。

造口術(shù)前定位在國外已有５０多年的歷史，每位造口患者都可在術(shù)前選定好位置，其作用早已得到肯定，國內(nèi)開展造口術(shù)前定位已有１０多年的歷史［4］。

腸造口術(shù)前由醫(yī)生造口治療師與患者共同確認(rèn)造口位置，但在臨床工作中由于種種原因使得定位不能完全開展。

在國內(nèi)仍有大部分醫(yī)院的醫(yī)生是在手術(shù)中選擇造口位置的，因造口位置欠佳，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的生活質(zhì)量的現(xiàn)象非常多見［5］。

二、腸造口術(shù)前定位的必要性傳統(tǒng)手術(shù)過程中術(shù)中定位,由于手術(shù)時(shí)平臥、麻醉和切口等因素的影響，造口的解剖位置可能與理想的位置有較大偏離［6］,難以確定造口與切口、切口與底板的關(guān)系。

一旦手術(shù)結(jié)束,不良的造口位置將長期影響患者的生活。

手術(shù)使患者擺脫了病魔,而腸造口后的伴隨問題又使患者陷于煩惱中。

梁建群［7］將擇期直腸癌手術(shù)擬行結(jié)腸造口的82人隨機(jī)分組進(jìn)行研究，研究結(jié)果顯示術(shù)前定位組并發(fā)癥發(fā)生率為6．45％，術(shù)前未定位的并發(fā)癥發(fā)生率為25．49％，說明術(shù)前定位可以使腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率有一定的降低。

何秀珍等研究發(fā)現(xiàn)，造口術(shù)前定位不僅降低了并發(fā)癥的發(fā)生率還去除了影響生活質(zhì)量的不利因素，從而提高了生活質(zhì)量［2］。

朱蓓等［8］將７３例腸造口患者分為對照組（術(shù)中定位造口）３8例和觀察組（術(shù)前定位造口）３5例，觀察比較兩組腸造口患者造口適應(yīng)性及生命質(zhì)量的影響情況。

究結(jié)果顯示，觀察組比對照組有明顯增高的適應(yīng)水平，且較多部分患者處于中度適應(yīng)狀態(tài)，而對照組多數(shù)患者仍居于低度適應(yīng)狀態(tài)。

術(shù)前患者參與造口定位使患者在術(shù)前對造口有認(rèn)識,除了避免術(shù)中定位存在的不足,還可以直接了解患者對造口手術(shù)的反應(yīng),更好地給予心理疏導(dǎo)。

同時(shí)造口手術(shù)不應(yīng)該改變患者的生活習(xí)慣,造口者最終要象正常人一樣生活,回歸社會,術(shù)前定位能尊重患者利益,在不影響治療的前提下,以患者需要而定位。

增加了患者的主觀能動性,促進(jìn)了造口病人生理方面的康復(fù),更有利于他們心理社會生活方面的康復(fù)［9］。

三、腸造口術(shù)前位置的選擇1.理想造口位置的選擇標(biāo)準(zhǔn)的造口位置(美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心)：

①造口位置應(yīng)使病人自己能看清楚，便于自己護(hù)理；②在腹直肌旁處；③臍上，適于坐輪椅和橫結(jié)腸造口者；④因不利于佩戴造口器材。

造口部位應(yīng)離開瘢痕、皮膚凹陷、皺褶、浸潤區(qū)、腰帶處及骨骼突起處［10］。

具體操作方法：

造口位置區(qū)域?yàn)槟?、左右髂前上棘和恥骨聯(lián)合形成的菱形中，以臍與髂前上棘連線中上１／３交界為預(yù)計(jì)造口位置，乙狀結(jié)腸造口選擇在左下腹，回腸造口選擇在右下腹。

橫結(jié)腸造口在劍突至臍連線中點(diǎn)的兩側(cè)，距離中線2橫指。

經(jīng)不同體位調(diào)整后為理想造口位置［1］。

2．特殊的造口位置選擇(1)腸梗阻的造口定位。

因腸梗阻等原因?qū)е赂姑洉r(shí)，不容易摸到腹直肌，此時(shí)應(yīng)按理想造口位置進(jìn)行，選擇足夠平坦的位置，避開患者習(xí)慣系腰帶的位置［11］。

(2)同時(shí)行兩個造口時(shí)的定位。

如需同時(shí)行結(jié)腸造口和泌尿造口，最好是尿造口位置高于結(jié)腸造口2-3ｃｍ，并預(yù)留足夠貼兩個造口袋的位置。

回腸和結(jié)腸雙造口時(shí)，回腸造口應(yīng)偏上，左、右兩側(cè)各一個造口，不要把兩個造口定在同一水平線上［10，１1］。

(3)腹腔鏡手術(shù)的造口定位。

腹壁無開放手術(shù)的大切口，可提供更大的造口位置選擇范圍。

腹腔鏡氣腹后腹部膨脹，術(shù)前定位便于手術(shù)操作［12］，在不影響手術(shù)為原則，術(shù)中勿隨意更改造口位置，以保證所作造口位于最佳位置。

(4)脊柱側(cè)凸的造口定位。

應(yīng)在凸側(cè)腹部較平坦、皺褶較少的部位［1］。

(5)坐輪椅者的造口定位。

患者需坐在輪椅上定位，位置應(yīng)略高，以使患者看見造口［１］。

(6)嬰兒及兒童的造口定位。

嬰兒可選在腹部中央或臍部與肋緣連線的中線；兒童選在臍部下方。

若患兒因成長而體型改變，造成護(hù)理上困擾時(shí)，應(yīng)考慮重新選擇造口位置［13］。

(7)肥胖患者造口定位。

造口位置要提高到左右上腹部，以免隆凸的腹部擋住患者檢查造口的視線及影響日后自我護(hù)理［13、14］。

(8)上肢功能不全或喪失的患者的造口定位。

位置應(yīng)適合患者的需要，避免影響患者的功能活動［1］。

三、腸造口術(shù)前定位評估表的設(shè)計(jì)在臨床工作中，常常因醫(yī)生與造口師時(shí)間不能同步，而導(dǎo)致醫(yī)生不能與造口師同時(shí)到患者床邊定位等情況，造口師往往需獨(dú)自做好定位工作。

造口治療師在術(shù)前做好與醫(yī)生患者交流溝通的同時(shí)，是否可以搜集更多患者書面資料供醫(yī)生術(shù)前術(shù)中參考是一個值得關(guān)注的課題。

腸造口術(shù)前定位評估表可涉及擬行手術(shù)、配合度、視力、聽力、相關(guān)過敏史、造口手術(shù)相關(guān)經(jīng)歷、腹部情況等多個方面，經(jīng)臨床應(yīng)用得到了醫(yī)生及護(hù)理人員的肯定，加強(qiáng)了手術(shù)醫(yī)生與造口師、護(hù)理人員之間的交流，規(guī)范了造口治療體系，使術(shù)前定位成為造口治療的內(nèi)容之一［１5-17］。

進(jìn)行有效的術(shù)前教育，同時(shí)使手術(shù)醫(yī)師和造口師充分理解對方的目的和要求，以提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，最大限度地提高患者生活質(zhì)量。

四、術(shù)前腸造口定位的流程［１6］1.定位前準(zhǔn)備護(hù)理人員為病人創(chuàng)造隱蔽、暖和及光線充足的環(huán)境；準(zhǔn)備定位用品，告知病人造口定位的目的和配合事項(xiàng)，并在定位前洗澡和排空膀胱。

2.定位方法當(dāng)患者穿著衣服時(shí)測量腰圍，在堅(jiān)持禮貌下要求患者去除足夠的衣服顯露下腹部，冬天注意保暖，囑病人放松。

病人取去枕平臥位，操作者站在病人造口的一側(cè)。

評估腹部，包括腹直肌、瘢痕、皮膚褶皺。

囑患者頭部抬高30左右，雙手掌十指交叉放在枕部，讓患者做咳嗽動作，此時(shí)在患者臍部兩側(cè)的腹壁可觸摸到較堅(jiān)硬的組織隨著咳嗽動作在起伏，在這范圍內(nèi)至臍部兩側(cè)標(biāo)記為腹直肌的位置［17］。

也可以讓患者雙手放于枕下，囑患者逐漸抬頭眼睛注視腳尖，同時(shí)操作者向外滑動，此時(shí)應(yīng)能摸到１條縱行收縮的肌肉，即為腹直肌［13］。

測定腹直肌的寬度，識別髂前上棘與臍虛線，把腸造口定位在腹直肌上。

囑病人坐、站立、彎腰、下蹲及扭轉(zhuǎn)體位，仔細(xì)觀察腹部褶皺并相應(yīng)移動位置。

確保有足夠平坦的部位來貼造口袋，并以病人能看清楚造口部位為原則。

讓病人重復(fù)以上動作，核實(shí)位置是否正確。

3.定位標(biāo)記造口確定后選用耐擦、防水的油性記號筆在造口處做好標(biāo)記，并記錄在病歷上［1］。

Mehendale等［12］提出印度海娜（Henna）可常規(guī)用于造口術(shù)前定位標(biāo)記，便宜、安全、方便、無并發(fā)癥。

術(shù)前標(biāo)記后可常規(guī)沐浴和皮膚清潔，甚至用75％乙醇處理皮膚。

術(shù)前8ｄ標(biāo)記皮膚均有效，標(biāo)記４周后消失。

目前臨床中使用的手術(shù)記號筆也可以用于造口位置的標(biāo)記。

4.試戴造口袋：

確定預(yù)計(jì)造口位置后，選用患者術(shù)后可能會佩帶的造口產(chǎn)品，預(yù)先為患者貼在預(yù)計(jì)造口位置上，讓其試戴造口袋，造口袋內(nèi)可以裝少許濕潤棉球或水，以增加患者對造口真實(shí)感,之后根據(jù)患者對試戴造口袋時(shí)的描述,確定造口位置［9］。

囑患者做一些日常的活動，如彎腰、下蹲、在床上翻身等。

造口治療師隨時(shí)反饋并記錄患者的情況及意見，通過這些日常的活動，感受預(yù)計(jì)造口位置是否合適。

如患者有不適，可在允許范圍內(nèi)將預(yù)計(jì)造口位置進(jìn)行調(diào)整，最終確定理想的造口位置。

五、腸造口術(shù)前定位的障礙醫(yī)護(hù)人員的知識缺乏是造口術(shù)前定位開展的重要障礙［18］。

開展造口術(shù)前定位主要與醫(yī)生對造口術(shù)前定位的造口知識缺乏有關(guān)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)有40%的醫(yī)生從沒接受過造口術(shù)前定位知識培訓(xùn)，有近一半的醫(yī)生對造口患者不能在術(shù)前定位［19］。

對術(shù)前定位的重要性缺乏深入理解，對定位的具體操作過程不能全面掌握。

對肥胖、消瘦、年齡偏大的女性造口者及脊柱畸形等，大部分醫(yī)生不知怎樣定位或知其甚少［19］。

造口相關(guān)知識來源缺乏，接受過的培訓(xùn)不規(guī)范、不系統(tǒng)、不全面。

造口術(shù)前定位在我國起步較晚，僅有10多年的歷史，到目前培養(yǎng)了約３００名國際造口治療師，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到造口者的需求，臨床上還不能普及。

醫(yī)生不信任造口治療師進(jìn)行術(shù)前造口定位,從而醫(yī)護(hù)患不能全面配合。

目前腸造口定位在醫(yī)療、護(hù)理教科書上無操作常規(guī),傳統(tǒng)的術(shù)中定位已根深蒂固，很難讓醫(yī)生們在短時(shí)間接受造口術(shù)前定位。

再加上對腫瘤病人的保護(hù)性醫(yī)療制度，以及病人本人對術(shù)后生活質(zhì)量的要求、回歸社會的期望值等也影響了術(shù)前定位工作。

六、腸造口術(shù)前定位的實(shí)施對策隨著我國造口人數(shù)的逐漸增多，造口管理質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，提出如下建議：

繼續(xù)深入開展造口管理培訓(xùn)，采用多形式的系統(tǒng)教育，盡量彌補(bǔ)在校教育的不足，從而全面提高外科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的造口知識掌握程度及臨床實(shí)踐能力。

加大造口治療師的培訓(xùn)力度，提高外科護(hù)理人員對造口管理的重視程度，以使造口管理規(guī)范化、正規(guī)化［18］。

加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生與造口師護(hù)理人員之間的交流，重視造口師護(hù)理人員的專業(yè)教育與培訓(xùn)，使術(shù)前定位成為造口治療的內(nèi)容之一，有效地改善造口病人的生活質(zhì)量。

同時(shí)發(fā)揮造口治療師在造口術(shù)前定位中的特殊作用，作為造口護(hù)理的管理者、指導(dǎo)者、咨詢者、教育者和實(shí)施者，創(chuàng)造條件為造口病人進(jìn)行術(shù)前定位，共同改善造口病人的生活狀況［20-21］。

綜上所述，通過專業(yè)造口人員的術(shù)前造口定位，可減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，是提高造口治療水平、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。

但是掌握造口術(shù)前定位操作的醫(yī)護(hù)人員少，造口治療師有限，加之缺乏統(tǒng)一規(guī)范，使造口術(shù)前定位在臨床應(yīng)用的普及不夠。

開展系統(tǒng)化的知識培訓(xùn)，在造口治療師的推動下，擴(kuò)大造口術(shù)前定位的知曉度，將術(shù)前腸造口定位標(biāo)準(zhǔn)化，逐步將其納入術(shù)前準(zhǔn)備流程，以幫助造口成為一個正常人，使其在心理上健康，并活得有尊嚴(yán)、有價(jià)值。

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