PICC導(dǎo)管在腫瘤病人治療中的應(yīng)用與護(hù)理研究

雖然PICC置管與鎖骨下穿刺、外周靜脈穿刺相比優(yōu)點(diǎn)多，損傷小，可是在使用和護(hù)理過(guò)程中仍存在問(wèn)題，在PICC置管的穿刺方法選擇上、是否采用設(shè)備輔助等方面需要進(jìn)行進(jìn)一步的探索，對(duì)置管患者的護(hù)理的精細(xì)程度直接關(guān)系到置管后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及導(dǎo)管在患者體內(nèi)存留的時(shí)間的長(zhǎng)短。

本課題主要研究PICC導(dǎo)管在腫瘤病人治療中的應(yīng)用與護(hù)理，探索PICC管不同使用方法的療效對(duì)比，觀察采用血管彩超輔助和采用賽丁格置管技術(shù)的效果。

總結(jié)PICC置管術(shù)后的護(hù)理對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的影響以及護(hù)理?xiàng)l件與PICC導(dǎo)管體內(nèi)保留時(shí)間的關(guān)系。

通過(guò)一系列的對(duì)比發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管在腫瘤病人治療中的合理使用及護(hù)理的方法。

結(jié)果表明，賽丁格穿刺法的應(yīng)用解決了普通穿刺不適合但需要置管病人的問(wèn)題；采用血管彩超輔助穿刺的PICC導(dǎo)管置管成功率明顯高于盲穿，且在穿刺前通過(guò)血管彩超進(jìn)行血管選擇，大大減少了進(jìn)針困難、送管障礙、并發(fā)癥的發(fā)生；護(hù)理的手法和程度可以直接影響并發(fā)癥的發(fā)生。

恰當(dāng)有效的使用PICC導(dǎo)管、采用正確合理的護(hù)理手法對(duì)腫瘤病人行PICC導(dǎo)管化療具有重要意義。

中文摘要PICC導(dǎo)管在腫瘤病人治療中的應(yīng)用與護(hù)理研究PICC導(dǎo)管技術(shù)是從2005年在國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院化療中開(kāi)始使用的一種新技術(shù)。

由于該技術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，對(duì)化療病人的血管保護(hù)效果較好，可在病人體內(nèi)留置較長(zhǎng)時(shí)間,并且減輕病人反復(fù)穿刺的痛苦，相對(duì)外周靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的特點(diǎn)，PICC導(dǎo)管作為一種并發(fā)癥相對(duì)少痛苦小的置管方式在腫瘤化療治療中得到廣泛應(yīng)用，逐漸發(fā)展為腫瘤化療的首選方法。

隨著PICC導(dǎo)管技術(shù)的不斷發(fā)展，其應(yīng)用方法以及在置管和護(hù)理中容易發(fā)生的問(wèn)題也得到人們?cè)絹?lái)越多的重視。

目的：

本研究針對(duì)采用PICC導(dǎo)管化療對(duì)患者的影響以及PICC置管過(guò)程中的使用和護(hù)理進(jìn)行研究，進(jìn)一步探索PICC在腫瘤化療中的應(yīng)用，提高腫瘤化療過(guò)程中的護(hù)理水平，以減輕患者痛苦，延長(zhǎng)壽命，提高患者的生活質(zhì)量。

方法：

通過(guò)對(duì)2007年10月至2010月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腫瘤血液科進(jìn)行化療的腫瘤患者的回顧性研究，觀察不同PICC導(dǎo)管置管方法的效果，比較肉眼選擇血管和血管彩超選擇血管對(duì)并發(fā)癥的影響，觀察頸外靜脈分型與并發(fā)癥的關(guān)系，比較不同護(hù)理?xiàng)l件對(duì)PICC導(dǎo)管置管后發(fā)生并發(fā)癥的治療效果。

結(jié)果：

賽丁格法與傳統(tǒng)法相比一次穿刺成功率高，發(fā)生并發(fā)癥少，血管超聲輔助選擇血管比肉眼選擇并發(fā)癥少，頸外靜脈分型對(duì)并發(fā)癥有影響，置管后院外患者比院內(nèi)患者更容易發(fā)生感染，采用不同固定方法對(duì)導(dǎo)管進(jìn)出體內(nèi)有影響，采用改良護(hù)理方法能夠減少處理滲血的工作量、減少穿刺點(diǎn)的愈合時(shí)間，采用改良法護(hù)理的靜脈炎愈合情況更好。

結(jié)論：

PICC導(dǎo)管有效保護(hù)外周靜脈，在腫瘤化療中的應(yīng)用具有良好效果，PICC管前采用血管彩超，選擇最適宜的靜脈進(jìn)行穿刺，能夠最大程度的避免并發(fā)癥發(fā)II生。

賽丁格、水膠體、痊愈妥貼等新技術(shù)和新型敷料的應(yīng)用對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和治療收到良好效果，隨著護(hù)理方法不斷改進(jìn)，PICC導(dǎo)管能夠更長(zhǎng)時(shí)間留置在體內(nèi)，達(dá)到預(yù)期使用目的。

關(guān)鍵詞：

PICC，護(hù)理，并發(fā)癥IIIAbsractPICCTubeApplicationNursingResearchNeoplasmTreatmentPICClineshavebeenuseddomestichospitalssince2005.PICCinsertionssimple,safelessinvasive,longtimevessels,thusminimizerepeatedlyinsertion.highcomplicationriskperipheralvenoussubclavianveincannulation,PICClines,relativelyminorcomplicationslargelyusedprimaryapplicationmaintainingPICClinesdrawincreasingattentionwell.Purpose:chemotherapypatientsPICCinsertionfurtherdiscusschemotherapy,achievingbetternursingcarepain,prolonglife.Method:CancerpatientsChinaJapanUnionHospitalJilinUniversityfromOctober2007September2010nursingcarebothPICCperipheralvenouscannulationobtained,variouswaysobserved.ComplicationrisksPICCinsertionnursingcondition,well.Results:SeldingerTechniquehashighersuccessratelowercomplicationratethanone-timepuncture;ultrasoundguidancelowerscomplicationrate;typesinternaljugularveinaffectcatheter;hospitalizedpatientslessvulnerabledifferentinsertingapproacheshavevariousIVeffectshemorrhagetreatingrecoverytimepuncturedspotcouldmodifiednursingtechnique.;phlebitisrecoveredbetterconditionwhenmodifiednursingtechniquesapplied.Conclusion:vein-protectingeffectPICCprovedparticularlysuitablechemotherapy.Coloredultrasoundguidanceenablesidealinsertingveins,avoidingcomplicationsutmostdegree.Newtechniquessurgicaldressinge.g.Allevynhelptreatingcomplications.PICCcouldremainlongerdurationnursingtechniquesevolvesimproves.Keywords:PICC，nursing，complications1.1PICC導(dǎo)管的概述1.1.1PICC的概念1.1.2PICC導(dǎo)管的發(fā)展歷史及使用現(xiàn)狀1.2PICC導(dǎo)管的應(yīng)用1.2.1PICC導(dǎo)管的適應(yīng)癥與禁忌癥1.2.2PICC導(dǎo)管應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)1.2.3PICC導(dǎo)管應(yīng)用的并發(fā)癥及異常情況1.2.4PICC導(dǎo)管的使用方法1.3PICC導(dǎo)管的護(hù)理1.3.1PICC導(dǎo)管置管的常規(guī)護(hù)理1.3.2PICC導(dǎo)管置管并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1.3.3PICC導(dǎo)管置管過(guò)程中的健康教育12材料與方法142.1研究對(duì)象及分組142.1.1研究對(duì)象142.1.2分組142.2研究?jī)?nèi)容142.3研究方法152.3.1PICC的血管選擇方法152.3.2PICC置管方法152.3.3護(hù)理方法對(duì)并發(fā)癥的影響162.4統(tǒng)計(jì)分析17結(jié)果183.1進(jìn)行PICC置管的患者的一般情況183.2PICC傳統(tǒng)置管法與賽丁格置管法的比較18II3.3肉眼選擇血管與血管超聲輔助選擇血管對(duì)并發(fā)癥的影響193.4頸外靜脈不同分型對(duì)并發(fā)癥的影響213.5三種固定方法發(fā)生導(dǎo)管進(jìn)出體內(nèi)的情況223.6采用改良護(hù)理方法對(duì)PICC置管療效的影響233.7置管后院內(nèi)患者與院外患者并發(fā)癥的發(fā)生情況25討論274.1PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生情況274.2傳統(tǒng)置管法與賽丁格置管法療效的比較284.3肉眼選擇與血管超聲輔助療效的比較284.4不同頸外靜脈分型與并發(fā)癥294.5三種固定方法與并發(fā)癥304.6兩種護(hù)理方法療效的比較314.7置管后院內(nèi)與院外患者發(fā)生并發(fā)癥的比較32結(jié)論33參考文獻(xiàn)34前言近年來(lái)，隨著環(huán)境污染的日益嚴(yán)重，人們生活方式的不健康以及生存環(huán)境的不斷惡化導(dǎo)致腫瘤的發(fā)病逐年上升，腫瘤患者的人數(shù)不斷增加。

化療是腫瘤治療的有效手段之一。

化療藥物需要通過(guò)靜脈注入患者體內(nèi)，臨床上常常采取外周靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺等方式進(jìn)行藥物輸注。

由于化療療程長(zhǎng)，間歇短，化療藥物毒性強(qiáng)，對(duì)血管刺激性強(qiáng)，會(huì)造成藥液滲漏、靜脈炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)皮膚組織壞死，導(dǎo)致患者不能堅(jiān)持化療甚至放棄治療。

而鎖骨下靜脈其解剖位置較為復(fù)雜在操作中容易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)作為一種由國(guó)外發(fā)明的新型靜脈輸注手段，在腫瘤治療過(guò)程中逐漸成為化療靜脈輸注的首選方式。

1.1PICC導(dǎo)管的概述1.1.1PICC的概念PICC導(dǎo)管是采用引導(dǎo)針將一根由硅膠材料制成的標(biāo)有刻度、能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈,肘正中靜脈,頭靜脈)置入,使其頂端位于上腔靜脈內(nèi)或鎖骨下的導(dǎo)管植入術(shù)[1-2]PICC導(dǎo)管在外周靜脈進(jìn)行穿刺,具有簡(jiǎn)單、方便，安全、有效、成功率高、創(chuàng)傷小、對(duì)血管損傷少、置留時(shí)間長(zhǎng)（可達(dá)一年以上）、操作手法易于掌握可由護(hù)士單獨(dú)操作等優(yōu)點(diǎn)。

且置管不受患者年齡、性別、疾病、種類(lèi)的限制，是進(jìn)行長(zhǎng)期穩(wěn)定輸液的有效手段，目前廣泛應(yīng)用于臨床各科治療。

1.1.2PICC導(dǎo)管的發(fā)展歷史及使用現(xiàn)狀PICC導(dǎo)管的發(fā)展歷史1929年，德國(guó)醫(yī)生Forssman在患者的前臂肘窩處進(jìn)行麻醉后、通過(guò)穿刺將一條4F的導(dǎo)尿管放置在靠近心臟附近的上腔靜脈，導(dǎo)管末端位置最終通過(guò)X線定位。

這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)使Forssman成為歷史上第一個(gè)使用PICC的人。

PICC技術(shù)自20世紀(jì)70年代在國(guó)外作為一種營(yíng)養(yǎng)支持途徑進(jìn)入市場(chǎng)年首次應(yīng)用于臨床,現(xiàn)在,已經(jīng)超越其他各種類(lèi)型的長(zhǎng)期靜脈通路，成為大靜脈輸液的首選方式。

PICC的使用僅次于緊急救護(hù)的中心靜脈導(dǎo)管PICC導(dǎo)管的使用現(xiàn)狀目前在臨床應(yīng)用上，PICC主要用于腫瘤化療、新生兒加護(hù)病人、腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期靜脈輸液、老年病人輸液以及反復(fù)采血等。

PICC的使用在其他領(lǐng)域的探索中也有新的發(fā)現(xiàn),羅田英、李綺云、鄧?yán)降妊芯堪l(fā)現(xiàn)惡性胸腔積液患者使用PICC引流并注入藥物,可提高患者生存質(zhì)量，減輕或消除由于積液引起的不適；利用PICC腹腔置管聯(lián)合卡托普利或氯沙坦治療肝硬化頑固性腹水，獲得良好的治療效果，其疾病復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少的特性,在與其他治療方法比較中優(yōu)勢(shì)明顯。

1.2PICC導(dǎo)管的應(yīng)用1.2.1PICC導(dǎo)管的適應(yīng)癥與禁忌癥PICC導(dǎo)管的適應(yīng)癥在臨床治療中，PICC可考慮作為需要進(jìn)行大靜脈輸液的病人建立靜脈通道的首選方法[10]。

PICC適用于具有缺乏外周靜脈通道傾向的患者，需要長(zhǎng)期輸液并且外周靜脈條件差,如大面積燒傷病人，急需大量輸液補(bǔ)液，其皮膚損傷較大，無(wú)法進(jìn)行反復(fù)多次的靜脈輸注；老年患者，其機(jī)體老化、靜脈血管壁變硬、增厚、血管彈性降低、脆性增加、管腔狹窄、皮膚組織松弛、血管較難固定、回血較為緩慢，并且住院時(shí)間長(zhǎng)，免疫力低下，不適于長(zhǎng)期進(jìn)行靜脈輸液[11]管法主要用于肥胖，血管較深，肉眼看不到，曾接受過(guò)化療，年齡較大、靜脈迂曲滑動(dòng)的患者。

在輸注粘稠性或高滲性的液體如全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的病人或腫瘤病人靜脈化療及腦部疾病病人需頻繁輸入脫水藥物時(shí)，輸注液體具有較強(qiáng)的刺激性、腐蝕性、粘稠性、高滲性。

在直接輸入過(guò)程中極易發(fā)生血管刺激、血栓形成、靜脈炎、血管疼痛、輸注液體困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)藥液外滲會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死甚至功能障礙。

而中心靜脈血流量大，管徑粗，經(jīng)外周靜脈置入的PICC導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，上腔靜脈血流速度快，藥物注入后迅速稀釋?zhuān)瑢?duì)血管的刺激大大減小。

嬰幼兒、兒童尚未發(fā)育成熟，血管管腔較細(xì)，同樣適用PICC置管。

早產(chǎn)兒(胎齡未滿(mǎn)37周,身長(zhǎng)在47cm以下，出生體重在2500g以下的新生兒)、極低出生體重兒(出生體重少于1500g者)進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，一般可于出生后2～3天置管,如病情許可生后4小時(shí)即可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下置管[12][13]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)危重病人可采用PICC置管，在留置時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生優(yōu)于其他置管方式。

潘賢[14]等認(rèn)為需反復(fù)輸血、血制品或采血的病人適用PICC置管，可以減輕患者的緊張痛苦。

需要長(zhǎng)期輸液或家庭病床的病人、需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的病人、使用輸液泵或壓力輸液、進(jìn)行腎透析的病人、連續(xù)麻醉用藥及大手術(shù)的病人同樣適用于PICC置管。

此外，有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌的患者可采用PICC置管。

PICC導(dǎo)管的禁忌癥PICC導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用廣泛，適用于多種疾病的治療，但在使用中仍有部分情況不能進(jìn)行PICC置管。

當(dāng)病人已知全身感染或懷疑有感染源、預(yù)插管的途徑發(fā)生感染時(shí)，為避免感染擴(kuò)散，或感染源通過(guò)導(dǎo)管直接入血，直達(dá)血液流速較快的大靜脈波及全身，擴(kuò)大感染，引發(fā)菌血癥等全身性疾病，不采用PICC置管。

當(dāng)穿刺部位有感染史、放療史、外傷史、血管外科手術(shù)史、靜脈血栓形成史，由于血管受到損傷，血管發(fā)生變化，容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，不適于進(jìn)行PICC置管。

患者患有嚴(yán)重出血性疾病時(shí)，穿刺后不易止血，穿刺部位發(fā)生滲血，不宜行PICC置管。

患者的順應(yīng)性差，對(duì)PICC置管具有強(qiáng)烈的抗拒心理，不同意進(jìn)行PICC置管或者患者的血管順應(yīng)性差，在置管過(guò)程中發(fā)生血管痙攣，阻礙導(dǎo)管的置入造成置管失敗，都不能選用PICC導(dǎo)管建立靜脈通路。

患有上腔靜脈綜合征的患者由于血管情況復(fù)雜多變，不宜掌握，進(jìn)行PICC置管風(fēng)險(xiǎn)極高，臨床上不采用PICC置管。

而乳癌術(shù)后患側(cè)手臂在任何情況下均不能作為建立靜脈通道的選擇部位，在行PICC置管時(shí)不予考慮。

當(dāng)由于各種原因?qū)е虏荒艽_認(rèn)外周靜脈時(shí)，PICC置管同樣不能進(jìn)行。

雖然大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為PICC優(yōu)于傳統(tǒng)的自鎖骨下靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(CentralVenousCatheter,CVC),在臨床值得廣泛推廣使用,并可取代CVC。

但也有文獻(xiàn)[15,16]認(rèn)為,在一些特殊情況下如實(shí)體腫瘤病人的治療、急診護(hù)1.2.2PICC導(dǎo)管應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)PICC導(dǎo)管置管與其他置管方法相比成功率高,且留置時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)一年。

PICC穿刺部位在外周靜脈，即貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈,血管的解剖位置表淺，便于人員直觀操作,穿刺點(diǎn)較易定位，穿刺血管相對(duì)較直，管壁粗，靜脈瓣少，靜脈走行弧度較大，便于導(dǎo)管通過(guò)，相對(duì)使用壽命短、血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜的鎖骨下靜脈行CVC置管，PICC置管留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)、穿刺成功率大大提高。

且穿刺后導(dǎo)管容易固定,穿刺部位肢端活動(dòng)不受置管影響。

患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于其他置管方法。

PICC導(dǎo)管置管后產(chǎn)生的并發(fā)癥少，痛苦小。

PICC導(dǎo)管采用柔軟性高于傳統(tǒng)導(dǎo)管的具有高彈性親水性的硅膠導(dǎo)管,置管時(shí)從外周靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)小，穿刺過(guò)程中對(duì)血管管壁及周?chē)M織的損傷少,PICC導(dǎo)管置管由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的專(zhuān)職置管護(hù)士嚴(yán)格按照操作規(guī)章操作完成,避免需要長(zhǎng)期靜脈輸液反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺給患者帶來(lái)的多次痛苦和心理壓力，及發(fā)生氣胸、血胸等鎖骨下行CVC導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。

PICC導(dǎo)管能夠減少藥物對(duì)血管及周?chē)M織的毒性作用，有利于高濃度高滲藥物順利進(jìn)入患者體內(nèi)。

某些藥物，如化療藥物因其特殊化學(xué)性質(zhì)、高濃度及酸堿性等對(duì)血管產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，引起血管的通透性增高,導(dǎo)致藥液滲出血管,易造成血管、皮膚、周?chē)M織損傷壞死并產(chǎn)生劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者放棄進(jìn)一步治療。

多次穿刺造成穿刺部位的損傷，使其不適宜進(jìn)行再次穿刺,影響治療的長(zhǎng)期進(jìn)行。

進(jìn)行PICC置管后，藥物通過(guò)導(dǎo)管由外周靜脈直接進(jìn)入中心靜脈,注入后迅速被大量血液稀釋,濃度降低，從而減輕了藥物對(duì)血管的損傷，并且對(duì)外周靜脈產(chǎn)生有效保護(hù),避免了化療藥物通過(guò)周?chē)o脈輸注時(shí)可能造成的血管、組織損傷。

1.2.3PICC導(dǎo)管應(yīng)用的并發(fā)癥及異常情況PICC導(dǎo)管與其他靜脈通路比較具有較多優(yōu)點(diǎn)，但由于置管操作發(fā)生問(wèn)題、患者自身情況特殊、護(hù)理不到位以及其他原因，PICC在應(yīng)用中仍然存在一些并發(fā)癥及異常情況。

常見(jiàn)并發(fā)癥的種類(lèi)包括:靜脈炎,穿刺部位的滲血、滲液、血導(dǎo)管相關(guān)性感染,血栓形成和血栓癥等；異常情況包括:導(dǎo)管頭端異位,導(dǎo)管漂移或脫出,導(dǎo)管破裂或斷裂,導(dǎo)管堵塞[17]。

國(guó)外也報(bào)道了一些罕見(jiàn)的并發(fā)癥，如呼吸窘迫,心律失常,神經(jīng)損傷,臂動(dòng)靜脈瘺管液體滲漏肝實(shí)質(zhì)引起腹痛和呼吸困難等[18-22]靜脈炎是PICC置管后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[23]。

常出現(xiàn)在置管后3[22],早期以機(jī)械性靜脈炎為主。

穿刺次數(shù)過(guò)多對(duì)靜脈反復(fù)刺激、導(dǎo)管尖不在中心靜脈而位于其他位置對(duì)血管造成刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)置于體內(nèi)的導(dǎo)管在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不斷刺激血管壁以及護(hù)士的穿刺技巧均會(huì)引起靜脈炎[22-27]因?qū)Ч芏氯枰喂艿恼及喂艿?1%,其發(fā)生率隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加[28]病人坐姿、臥位不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管受壓變形、折斷造成導(dǎo)管機(jī)械性損傷，導(dǎo)致堵塞；藥物的特殊性質(zhì)如血漿、蛋白、高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等分子顆粒大,易粘附在導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)致堵塞[29]。

置入導(dǎo)管后由于刺激血管產(chǎn)生纖維蛋白對(duì)導(dǎo)管尖端形成包裹或血液凝集,血小板及纖維蛋白粘堵針頭造成堵塞[30]。

藥物注入后彌散速度較慢引起導(dǎo)管堵塞。

輸液中患者擅自關(guān)閉導(dǎo)管造成管內(nèi)負(fù)壓，血液回吸入管時(shí)間較長(zhǎng)血液凝固栓塞導(dǎo)管。

PICC管尖僅位于鎖骨下靜脈、腋靜脈等較淺位置也可能引起導(dǎo)管的堵塞。

置管所致的感染即PICC術(shù)后繼發(fā)感染和敗血癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[31]。

90%的靜脈導(dǎo)管感染是繼發(fā)于中心靜脈插管[32]。

而導(dǎo)管局部感染又占中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)感染并發(fā)癥的17%～45%[33]血栓在置管的靜脈中形成較為常見(jiàn)，與患者個(gè)人的體質(zhì)以及穿刺手法有關(guān)。

在相同置管、護(hù)理?xiàng)l件下，是否發(fā)生血栓主要取決于病人個(gè)體的情況（血液情況、是否為易產(chǎn)生血栓體質(zhì)）。

導(dǎo)管異位最易發(fā)生于頸內(nèi)靜脈[34]且均于插管當(dāng)天發(fā)生[22]。

頸內(nèi)靜脈由于血管情況的個(gè)體差異性以及復(fù)雜性可導(dǎo)致導(dǎo)管頭端異位,而導(dǎo)管固定不當(dāng)或后期護(hù)理不當(dāng)，出院后置管肢端進(jìn)行重體力勞動(dòng)均可造成導(dǎo)管漂移或脫出,不恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)亦可引起導(dǎo)管破裂或斷裂，導(dǎo)致異常情況的發(fā)生。

1.2.4PICC導(dǎo)管的使用方法導(dǎo)管的選擇PICC導(dǎo)管的正確選擇是減少并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)之一。

一般導(dǎo)管的選擇為硅膠管、泰福隆等刺激性小的導(dǎo)管。

導(dǎo)管口徑的選擇以與穿刺血管相比較細(xì)小為原則,小嬰兒和兒童分別適用1.9Fr和2.8Fr的導(dǎo)管；滴速為150～750ml/h的3Fr導(dǎo)管,成人使用時(shí)需配合加壓泵；大部分患者輸液可采用4Fr導(dǎo)管,滴速為600～1000ml/h的5Fr導(dǎo)管,配合加壓泵后滴速大于1000ml/h,可用于TPN、輸血、抽血等,缺點(diǎn)為刺激性較大。

5Fr雙腔導(dǎo)管避免了藥物配伍禁忌對(duì)不同液體可同時(shí)輸入,缺點(diǎn)是感染機(jī)會(huì)大大增加。

美國(guó)BD公司CroshagPICC導(dǎo)管獨(dú)有三向閥門(mén)控制液體流動(dòng),保證了最大流量,可避免血液反流、空氣栓塞及堵塞,為長(zhǎng)期輸液治療提供更好的保障,但價(jià)格較昂貴[31]血管的選擇PICC在選擇穿刺血管原則上應(yīng)選擇管徑粗、管腔直、管壁彈性好、血管顯露清楚可視、穿刺期間不易滑動(dòng)的靜脈。

而存在局部畸形或疤痕、硬化或條索狀的靜脈送管困難；血管過(guò)細(xì)或者不顯露、穿刺部位有靜脈瓣、容易滑動(dòng)的靜脈穿刺困難；穿刺點(diǎn)發(fā)生感染或有潛在感染及損傷的靜脈容易引起并發(fā)癥；多次進(jìn)行置管的靜脈血管反復(fù)損傷，多次機(jī)械刺激，血管管壁增厚，管腔狹窄，雖然外觀狀態(tài)良好但送管困難，穿刺不易成功。

以上情況的靜脈均不宜選擇作為穿刺血管進(jìn)行PICC置管。

首選管腔粗直、靜脈瓣少的貴要靜脈，當(dāng)手臂與軀體垂直時(shí)可以以最直接的途徑達(dá)到上腔靜脈；其次為肘正中靜脈；再次為頭靜脈，由于頭靜脈在臂部上升段有狹窄，匯入腋靜脈時(shí)角度較大，且有小分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，容易引起導(dǎo)管送入困難，因此在選擇上盡量不予選取。

當(dāng)外周靜脈不適宜置管，如患者肥胖，利用輔助設(shè)備也無(wú)法探知貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈位置，造成置管困難甚至無(wú)法置管，也可選用頸內(nèi)靜脈利用PICC導(dǎo)管行置管術(shù)。

下肢靜脈與上肢靜脈比較血流緩慢，靜脈瓣多，除上腔靜脈綜合征及雙側(cè)乳腺癌根治術(shù)等不宜在上肢輸液的患者外，一般不考慮在下肢置管[35]由于反復(fù)置管多次機(jī)械刺激對(duì)靜脈造成損傷不利于再次進(jìn)行置管，對(duì)于需要多周期治療的患者盡可能避免一療程一置管，實(shí)現(xiàn)多個(gè)療程一次置管。

多次置管最好左右交替穿刺。

臨床中，不接受PICC置管的腫瘤化療患者在經(jīng)歷幾個(gè)療程的外周靜脈注射化療藥物后，血管受到不同程度的損傷，可出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎、藥物外滲以及靜脈血栓等并發(fā)癥。

部分患者轉(zhuǎn)為PICC置管，部分患者由于嚴(yán)重并發(fā)癥而被迫停止化療。

因此，對(duì)于腫瘤患者，在初始化療時(shí)就建議采用PICC置管術(shù)，從而減少外周血管的損傷和患者自