2循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展現(xiàn)狀

循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展?fàn)顩r第二節(jié)

循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生第一部分循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)考可蘭（科克倫）循證醫(yī)學(xué)的概念的產(chǎn)生臨床實(shí)踐的啟示（1）第二次世界大戰(zhàn)期間，他曾作為軍醫(yī)在英國(guó)軍隊(duì)中從軍服務(wù)，但不久便被德軍俘虜，后來(lái)在戰(zhàn)俘營(yíng)中從事醫(yī)療工作。當(dāng)時(shí)戰(zhàn)俘營(yíng)里正流行白喉，而藥品又極其缺乏。起初，他估計(jì)戰(zhàn)俘營(yíng)將會(huì)因白喉流行造成數(shù)百人的死亡，但結(jié)果卻僅有4人因此喪命，而且，其中3人還有槍傷。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“循證”的不足，倡導(dǎo)并實(shí)施臨床隨機(jī)比較試驗(yàn)

循證醫(yī)學(xué)的概念的產(chǎn)生

臨床實(shí)踐的啟示的啟示（2）在相同的戰(zhàn)俘營(yíng)。一位哭泣叫喊不停的蘇聯(lián)戰(zhàn)俘，經(jīng)他檢查后被診斷為胸膜炎。一開始他認(rèn)為是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫，但是，戰(zhàn)俘營(yíng)中連一粒止痛片也沒有，在絕望中，科克倫本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的懷里。于是，奇跡發(fā)生了：士兵立刻停止了喊叫！就這樣，直至數(shù)小時(shí)后平靜地死去。醫(yī)學(xué)模式的改變藥物治療難道能夠解決具有思想與情感的人的所有疾病？循證醫(yī)學(xué)的概念的產(chǎn)生科克倫說(shuō)過(guò)的三句名言第一句話是“有效的治療全部免費(fèi)”（alleffectivetreatmentmustbefree）。針對(duì)“治療全部免費(fèi)”，科克倫卻說(shuō)“有效的治療全部免費(fèi)”，也就是——只限于有效的治療，才是免費(fèi)的。那么，怎樣才能證明治療是“有效”的呢？科克倫說(shuō)過(guò)的三句名言第二句話是“隨機(jī)化臨床試驗(yàn)是重要的”。要證明哪種治療是有效的，就要進(jìn)行臨床試驗(yàn)。在臨床試驗(yàn)中只有運(yùn)用隨機(jī)化分組，才能避免分組時(shí)產(chǎn)生的選擇性偏差（selectionbias），才能使對(duì)照組與試驗(yàn)組之間的背景因素保持平衡，最后才能進(jìn)行正確的比較，得出確切的評(píng)價(jià)。

1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！?-《療效與效益，健康服務(wù)中的隨想》循證醫(yī)學(xué)的概念的產(chǎn)生第三句話是“所有隨機(jī)比較試驗(yàn)要定期及時(shí)地予以整理與歸納，并接受專家們的評(píng)估”。進(jìn)行隨機(jī)比較試驗(yàn)是為制作證據(jù)。但各種隨機(jī)比較試驗(yàn)，由于有多種因素的影響，既會(huì)有質(zhì)量較高的，也會(huì)有質(zhì)量較差的，有時(shí)甚至還會(huì)有結(jié)論互相矛盾的。1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！笨瓶藗愓f(shuō)過(guò)的三句名言1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%?？瓶藗惖难C臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的概念的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)循證醫(yī)學(xué)的概念的產(chǎn)生費(fèi)恩斯坦

AlvanR.Feinstein

(1925～)，美國(guó)耶魯大學(xué)的內(nèi)科學(xué)與流行病學(xué)教授，也是現(xiàn)代的臨床流行病學(xué)的開山祖之一。Feinstein主要貢獻(xiàn)：費(fèi)恩斯坦在美國(guó)的《臨床藥理學(xué)與治療學(xué)》雜志上，以“臨床生物統(tǒng)計(jì)學(xué)為題，從1970年到1981年的11年間，共發(fā)表了57篇的連載論文，他的論文將數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)與邏輯學(xué)導(dǎo)入到臨床流行病學(xué)，系統(tǒng)地構(gòu)建了臨床流行病學(xué)的體系。費(fèi)恩斯坦是一位嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)者，他對(duì)自己導(dǎo)入了深?yuàn)W的數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)與邏輯學(xué)的摯愛的臨床流行病學(xué)，總是抱著一種“懂的人自然會(huì)懂”的態(tài)度，他從不作出哪怕是片言只語(yǔ)的淺顯的說(shuō)明與解釋。換言之，他不擅長(zhǎng)或不愿意用通俗的語(yǔ)言來(lái)推銷他的臨床流行病學(xué)。這就使得普通的人認(rèn)為他孤傲與冷淡，對(duì)他只能敬而遠(yuǎn)之。循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)循證醫(yī)學(xué)的概念的產(chǎn)生薩科特

1980年代初期，DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在McMaster（麥克馬斯特）大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問(wèn)題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。DavidSackett主要貢獻(xiàn)：循證醫(yī)學(xué)的概念的產(chǎn)生70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟(jì)學(xué)院進(jìn)修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評(píng)價(jià)；1978年-1992年創(chuàng)建國(guó)家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任；1992-2002創(chuàng)建英國(guó)Cochrane中心，并任主任；1993年創(chuàng)建國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration,CC）IainChalmers主要貢獻(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的概念的產(chǎn)生Cochrane：循證醫(yī)學(xué)理念Sackett：循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)Chalmers：循證醫(yī)學(xué)學(xué)科與組織循證醫(yī)學(xué)的概念的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)定義EvidenceBasedMedicine(EBM)DavidSackett

(2000):：慎重、準(zhǔn)確、合理地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的臨床研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，對(duì)患者采取正確的醫(yī)療措施。第二部分循證醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程20世紀(jì)70年代：Cochrane開始大力宣傳RCT，并嘗試系統(tǒng)評(píng)價(jià)80年代初：Sackett用臨床流行病學(xué)方法和原理指導(dǎo)臨床實(shí)踐1992年：Chalmers創(chuàng)建英國(guó)Cochrane中心1993年：Chalmers創(chuàng)建國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，由Sckett任主席1994年：Sackett在牛津創(chuàng)辦第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心1997年：Sackett出版第一本循證醫(yī)學(xué)專著（2000年第二版，2005年第三版）1999年:我國(guó)在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心循證醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考可蘭協(xié)作

In1992,theveryfirstCochranecentrewasestablishedinOxford.1992世界第一個(gè)考可蘭中心在英國(guó)牛津成立．

Mission:Collecting,summarizinganddisseminatingevidencefromorganizedresearch.世界考可蘭協(xié)作的宗旨是收集總結(jié)和傳播臨床研究的證據(jù).

Todaythereisatotalof15nationalorregionalCochranecentresandover40reviewgroupsworldwide.

至今全世界已有15個(gè)國(guó)家和地區(qū)建立了考可蘭中心．ChinesenationalCochrane/EBMCentre

四川成都中國(guó)國(guó)家考可蘭及循證醫(yī)學(xué)中心．

循證醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀中國(guó)Cochrane/循證醫(yī)學(xué)中心于1999年3月成立，中心位于四川成都華西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀圖中最外層的兩個(gè)粗體同心半環(huán)圖是CochraneCollaboration兩單詞首字母C的變形，形成一個(gè)開放式圓形。圖中內(nèi)圓包饒的是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Meta分析圖。圓中的豎線為等效線。每一橫線代表一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的可信區(qū)間，橫線越短說(shuō)明結(jié)果越精確。最下方的菱形代表所納入的全部試驗(yàn)的綜合結(jié)果。各中心可對(duì)圖中菱形作適當(dāng)變化，以體現(xiàn)國(guó)別和象征意義。Cochrane協(xié)作/循證醫(yī)學(xué)標(biāo)志循證醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀EBM與醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域相結(jié)合產(chǎn)生了：循證醫(yī)療(Evidence-basedhealthcare)循證診斷(Evidence-baseddiagnosis)循證決策(Evidence-baseddecision-making)循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買(Evidence-basedpurchashing)EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合產(chǎn)生了：循證外科(Evidence-basedsurgery)循證內(nèi)科(Evidence-basedinternal)循證婦產(chǎn)科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)循證兒科(Evidence-basedpediatrics)、循證護(hù)理(Evidence-basednursing)。循證醫(yī)學(xué)在國(guó)外的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀實(shí)踐EBM可能帶來(lái)的變化醫(yī)療：促進(jìn)醫(yī)療決策的科學(xué)化、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)、規(guī)范臨床實(shí)踐行為模式

教育：更新知識(shí)，改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身自我教育者科研：為臨床科研導(dǎo)向和促進(jìn)臨床科研方法學(xué)規(guī)范化、提高研究質(zhì)量管理：衛(wèi)生決策、新藥開發(fā)、醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化，合理利用衛(wèi)生資源循證醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)國(guó)內(nèi)的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀存在的問(wèn)題和差距（人）中國(guó)多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評(píng)估和利用證據(jù)的意識(shí)和能力尚處于較低的水平；絕大多數(shù)重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是以英文發(fā)表的，許多醫(yī)生由于英語(yǔ)水平的限制不能直接閱讀英文文獻(xiàn)。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀大多數(shù)的臨床試驗(yàn)是在非華人群體中完成的，其結(jié)果能否直接搬到中國(guó)應(yīng)用是一個(gè)問(wèn)題；國(guó)內(nèi)發(fā)表的臨床試驗(yàn)質(zhì)量低：臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式；臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進(jìn)的方法不會(huì)用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)；在隨機(jī)