下脛腓聯(lián)合韌帶損傷課件

下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診斷與治療011整理版課件CONTENT解剖01損傷機(jī)制02臨床表現(xiàn)與診斷03治療04022整理版課件解剖PARTONE033整理版課件下脛腓聯(lián)合韌帶的組成01下脛腓前韌帶02下脛腓后韌帶03下脛腓橫韌帶

0404骨間韌帶05骨間膜骨間膜骨間韌帶下脛腓橫韌帶

下脛腓后韌帶下脛腓前韌帶4整理版課件05前面觀下脛腓前韌帶Basset’s韌帶（下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端的筋膜結(jié)構(gòu)）距腓前韌帶5整理版課件06側(cè)面觀下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶距腓前韌帶距腓后韌帶跟腓韌帶6整理版課件07后面觀后脛跟韌帶三角韌帶距腓后韌帶脛骨盂唇下脛腓橫韌帶下脛腓后韌帶骨間膜7整理版課件08剖面觀下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶下方，形成踝關(guān)節(jié)后唇，加深了脛骨關(guān)節(jié)面。下脛腓橫韌帶8整理版課件09下脛腓穩(wěn)定結(jié)構(gòu)下脛腓前韌帶（35%），下脛腓后韌帶深層（33%）對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用最大，其次是骨間膜（22%）和下脛腓后韌帶淺層（9%）。下脛腓前韌帶anteriorinferiortibiofibularligament

AITFL下脛腓后韌帶posteriorinferiortibiofibularligamentPITFL骨間韌帶interosseousligamentIOL脛腓橫韌帶inferiortransverseligamentITL9整理版課件損傷機(jī)制PARTTWO1010整理版課件11損傷機(jī)制距骨在踝穴中外旋是造成下脛腓韌帶損傷的最常見機(jī)制

。此外,外展暴力和過度背屈同樣也可以造成下脛腓韌帶的損傷。Lauge-Hansen

旋后-外旋Supination

-Externalrotation(I,II,III,IV)

旋后-內(nèi)收Supination-Adduction(I,II)

旋前-外旋Pronation-Externalrotation(I,II,III,IV)

旋前-外展Pronation-Abduction(I,II,III)旋前-背屈11整理版課件12損傷機(jī)制Supinaton-externalrotation旋后外旋IIIIIIIVAITFL下脛腓前韌帶PITFL下脛腓后韌帶LMspiralFracture外踝螺旋形骨折Deltoidligament三角韌帶MMfracture足的位置：旋后位 距骨移動(dòng)方向：外旋12整理版課件13損傷機(jī)制外側(cè)損傷:典型的腓骨骨折線，由前下

后上，下脛腓聯(lián)合損傷。內(nèi)側(cè)損傷:內(nèi)踝骨折/三角韌帶損傷。13整理版課件14損傷機(jī)制IIIIIIIVPronation-externalrotation旋前外旋骨折線在下脛腓聯(lián)合以上2.5cm足的位置：旋前 距骨移動(dòng)方向：外旋14整理版課件15損傷機(jī)制三角韌帶撕裂或橫形內(nèi)踝骨折。螺旋形的腓骨骨折，平面高于關(guān)節(jié)面較多15整理版課件16損傷機(jī)制Pronation-abduction旋前外展IIIIIIDeltoidligament三角韌帶MMfractureAITFL+PITFLLMfracture關(guān)節(jié)面上0.5-1cm足的位置：旋前距骨移動(dòng)方向：外展16整理版課件17損傷機(jī)制橫形或短斜形內(nèi)踝骨折。外踝粉碎性骨折，注意外側(cè)關(guān)節(jié)面有無壓縮，下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定嗎？17整理版課件下脛腓聯(lián)合損傷的特殊類型Maisonneuve骨折：腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷Volkmann骨折：下脛腓后韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折，是后踝骨折的一個(gè)類型Wagstaffe-LeFort骨折：下脛腓前韌帶的腓骨附著點(diǎn)撕脫骨折Tillaux-Chaput骨折：下脛腓前韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折1818整理版課件臨床表現(xiàn)與診斷PARTTHREE1919整理版課件20下脛腓聯(lián)合損傷常用檢查法在應(yīng)用RICE原則和NSAIDs類藥物處置踝關(guān)節(jié)損傷后的3-5天內(nèi)可以對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，此時(shí)并不會(huì)影響體格檢查的準(zhǔn)確性。但是，在臨床上約20%的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷會(huì)出現(xiàn)漏診。

20整理版課件21單純下脛腓聯(lián)合損傷

單發(fā)的脛腓聯(lián)合損傷或者高位踝關(guān)節(jié)扭傷通常表現(xiàn)為急性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，疼痛，功能障礙。詢問此類患者病史時(shí)需包括損傷機(jī)制，既往損傷或手術(shù)史，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。其中損傷機(jī)制對(duì)臨床判斷非常重要。

21整理版課件22韌帶損傷合并踝關(guān)節(jié)骨折踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷需引起臨床醫(yī)生的注意。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)39%的WeberB型，旋后外旋型4型骨折通常提示脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。但是，目前診斷踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)表現(xiàn)目前并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其判斷往往需要術(shù)中固定踝關(guān)節(jié)骨折后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)。對(duì)所有的踝關(guān)節(jié)骨折的患者，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)固定后均應(yīng)行術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)檢查，因?qū)Σ糠置勲桧g帶損傷患者可能并不一定有典型的踝關(guān)節(jié)骨折表現(xiàn)。22整理版課件Hook試驗(yàn)2323整理版課件Hooktest擠壓試驗(yàn)無應(yīng)力片2424整理版課件25踝關(guān)節(jié)前后位X線檢查定量分析下脛腓重疊<6mm

異常–提示下脛腓聯(lián)合損傷下脛腓間隙（男3.8-5.5mm，女2.5～5.0mm）>6mm

異常–提示下脛腓聯(lián)合損傷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙>3mm

考慮異常，踝穴增寬脛腓骨間隙是影像學(xué)上測量最為可靠的指標(biāo)，因其很少受到下肢和射線成像的角度的影響。確診困難時(shí)可與健側(cè)比較。脛腓聯(lián)合損傷診斷測量線：A，脛腓骨重疊B，脛腓骨間隙C，內(nèi)踝間隙脛腓骨重疊和脛腓骨間隙測量距離脛骨穹窿頂1CM。

25整理版課件26踝穴位X線片踝關(guān)節(jié)相對(duì)于底片內(nèi)旋10度,內(nèi)外側(cè)間隙與關(guān)節(jié)間隙等寬。26整理版課件27踝穴位異常發(fā)現(xiàn):內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬距小腿角:<8或>15度下脛腓重疊:<1mm確診困難時(shí)，可與健側(cè)比較。27整理版課件28距小腿角的定義與脛骨軸線的脛骨關(guān)節(jié)面夾角踝關(guān)節(jié)真正軸線與脛骨關(guān)節(jié)面垂線的夾角兩角之差=距小腿角，是評(píng)價(jià)外踝有無短縮的指標(biāo)，正常值介于8-15°之間。28整理版課件29踝穴位判斷腓骨長度有無變化的指標(biāo)1，關(guān)節(jié)間隙等距離。2，踝關(guān)節(jié)的Shenton線完整?！癝henton”線指脛骨下端關(guān)節(jié)面，其軟骨下致密骨質(zhì)的輪廓，通過下脛腓韌帶聯(lián)合間隙，和腓骨內(nèi)側(cè)的一小骨突起，成一連續(xù)弧形連線。3，距骨外側(cè)與腓骨遠(yuǎn)端弧線未中斷。29整理版課件30外翻應(yīng)力位雖然在外翻應(yīng)力位顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，但下脛腓聯(lián)合往往是穩(wěn)定的，糾正外踝移位可以解決，不需要固定見于旋后-外旋型骨折。30整理版課件31旋前-外旋應(yīng)力正位單純下脛腓聯(lián)合分離存在隱匿性旋前-外旋應(yīng)力位顯示分離明顯31整理版課件32旋前-外旋應(yīng)力正位常規(guī)正位無下脛腓分離旋前-外旋應(yīng)力正位下脛腓明顯分離距骨傾斜32整理版課件33關(guān)節(jié)造影關(guān)節(jié)造影顯示造影劑向下脛腓間隙擴(kuò)散，提示下脛腓聯(lián)合損傷，屬于有創(chuàng)檢查，已經(jīng)被MRI取代。33整理版課件下脛腓前韌帶撕裂MRI檢查3434整理版課件下脛腓前韌帶斷裂，下脛腓間隙水腫。35MRI檢查35整理版課件下脛腓前、后韌帶損傷。36MRI檢查36整理版課件冠狀位質(zhì)子加權(quán)像顯示骨間膜區(qū)域水腫和液體樣信號(hào)，同時(shí)注意距骨內(nèi)側(cè)穹窿的骨軟骨損傷。37MRI檢查37整理版課件軸位T2加權(quán)像顯示下脛腓前韌帶完全撕裂。38MRI檢查38整理版課件MRA檢查A下脛腓前韌帶慢性撕裂，軸位T1-W關(guān)節(jié)造影抑脂像顯示：下脛腓前韌帶彌漫性增厚，腓骨附著點(diǎn)部分撕裂。B軸位T1-W關(guān)節(jié)造影顯示：下脛腓前韌帶腓骨止點(diǎn)斷裂。3939整理版課件下脛腓前韌帶（A）和跟腓韌帶完全斷裂(B,C)，下脛腓后韌帶部分?jǐn)嗔?A,C)。腓骨長短肌腱40MRA檢查40整理版課件治療PARTFOUR4141整理版課件對(duì)大部分單發(fā)的脛腓聯(lián)合韌帶損傷可以通過保守治療獲得治愈。William等人建議采取三階段治療方法。階段I，踝關(guān)節(jié)制動(dòng)以保護(hù)踝關(guān)節(jié)，并行止痛，消腫等對(duì)癥治療，此時(shí)踝關(guān)節(jié)可以進(jìn)行有限負(fù)重（POLICE原則）；階段II，患者疼痛和腫脹好轉(zhuǎn)，可以在控制疼痛基礎(chǔ)上進(jìn)行行走，包括力量和本體感覺的鍛煉，從低強(qiáng)度重復(fù)鍛煉逐漸進(jìn)展為高強(qiáng)度重復(fù)鍛煉，若患者無需恢復(fù)原先的體育運(yùn)動(dòng)水平，可在該階段鍛煉至無癥狀期；階段III，需恢復(fù)原先體育運(yùn)動(dòng)水平的患者需進(jìn)入第三階段鍛煉，包括嚴(yán)格的力量訓(xùn)練，和從事運(yùn)動(dòng)相關(guān)的特異性動(dòng)作鍛煉。若存在脛腓骨脫位或者存在持續(xù)癥狀，則進(jìn)行手術(shù)治療可以獲得較保守治療更好的效果。治療原則4242整理版課件治療原則

內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定：

①對(duì)于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。

②術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移3~4mm者；

③距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm；

④陳舊的下脛腓脫位。

4343整理版課件固定下脛腓聯(lián)合時(shí)踝關(guān)節(jié)取最大背屈位。透視下鉗夾復(fù)位下脛腓聯(lián)合，內(nèi)旋腓骨并向脛骨擠壓。如果復(fù)位困難，可以做踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切開，清理內(nèi)側(cè)間隙后再復(fù)位。44準(zhǔn)確復(fù)位是治療的關(guān)鍵復(fù)位44整理版課件傳統(tǒng)上建議在踝關(guān)節(jié)最大背屈位固定下脛腓聯(lián)合，避免擠壓過緊，復(fù)位不良，影響踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。然而，Tornetta認(rèn)為這是不必要的。只要復(fù)位準(zhǔn)確就不會(huì)出現(xiàn)擠壓過緊的情況。確保下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位是治療的關(guān)鍵。TornettaJBJS200145下脛腓聯(lián)合的固定45整理版課件單螺釘3皮質(zhì)單螺釘4皮質(zhì)雙螺釘6皮質(zhì)雙螺釘8皮質(zhì)46下脛腓聯(lián)合的固定方式46整理版課件內(nèi)固定螺釘?shù)臄?shù)量：一個(gè)vs兩個(gè),3.5mm螺釘vs4.5mm螺釘。內(nèi)固定的皮質(zhì)數(shù)目：三皮質(zhì)vs四皮質(zhì)。內(nèi)固定時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置：推薦在背屈位固定下脛腓。Tornetta認(rèn)為背屈位固定與在跖屈位固定沒有顯著性差異。取內(nèi)固定的時(shí)間47下脛腓聯(lián)合韌帶損傷治療的爭議點(diǎn)47整理版課件直接縫合螺釘固定螺釘+墊片固定48特殊類型損傷的治療48整理版課件后踝撕脫骨折的拉力螺釘固定49損傷機(jī)制49整理版課件對(duì)于不明確的下脛腓損傷，術(shù)中應(yīng)該檢查其穩(wěn)定情況。50損傷機(jī)制50整理版課件51彈性固定51整理版課件52損傷治療決策推薦52整理版課件盡管目前研究脛腓聯(lián)合損傷的文獻(xiàn)較多，但是目前臨床上存在的較多問題并沒有得到一個(gè)確定的解答。脛腓聯(lián)合損傷非常難以診斷和治療，腓骨復(fù)位不良的發(fā)生率仍十