醫(yī)院感染管理規(guī)范(6篇)

醫(yī)院感染管理規(guī)范第一章總則第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于中華人民共和國境內的各級各類醫(yī)院。其它醫(yī)療機構，參照執(zhí)行。第三條各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。第二章醫(yī)院感染管理組織與職責第一節(jié)衛(wèi)生行政部門第四條縣以上衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理，并落實專人兼管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。第五條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。第六條衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責:一、進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關醫(yī)院感染管理的標準和規(guī)范。三、協(xié)助衛(wèi)生部對全國重大醫(yī)院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。四、進行醫(yī)院感染控制的技術指導與研究。五、完成衛(wèi)生部交辦的其它相大任務。第七條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立省〔含自治區(qū)、直轄市，下同〕醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。第八條省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會在省衛(wèi)生行政部門領導下履行下列職責:一、結合本地實際情況，進行醫(yī)院感染管理的策略研究;提供咨詢意見。二、根據國家有關醫(yī)院感染管理的政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實施細則。三、對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進行技術指導。四、協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。五、對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關課題進行研究。六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其它相關任務。第九條計劃單列市、地(市)、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織，履行相應的職責。第三章醫(yī)院感染知識培訓第二十條省衛(wèi)生行政部門應建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫(yī)院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網單位的專職人員應經全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地培訓。第二十一條醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務、工勤人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓。培訓內容包括:管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括:職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章，制度等，各類人員均必須掌握。專業(yè)知識;應根據專業(yè)/職業(yè)的特點決定。各級管理人員應了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點及相關管理知識;醫(yī)務人員應掌握無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關知識;工勤人員應掌握預防、控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和相關消毒藥械的正確使用等基本知識。第二十二條醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于____學時，考核合格后方可上崗。第二十三條醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15歷學時，其它管理與醫(yī)務人員每年不少于____學時。第四章醫(yī)院感染的監(jiān)測第一節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測第二十四條醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率。多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等;為醫(yī)院感染控制提供科學依據。第二十五條醫(yī)院應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。一、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。二、醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數的____%，漏報率應低于____%。三、縣以上醫(yī)院和床位數≧____張的其它醫(yī)院，應逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析。第二十六條醫(yī)院應在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測。一、省(市)級以上醫(yī)院及其它有條件的醫(yī)院每年應開展1~____項目標性監(jiān)測。二、監(jiān)測目標應根據本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。二、縣以上醫(yī)院和床位數≧____張的其它醫(yī)院，應對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。四、每項目標監(jiān)測開展的期限不應少于____年。五、應定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施;年終應有總結報告:監(jiān)測結束，應有終結報告。第二十七條____張病床以下、100~____張病床、____張病床以上的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于____%、____%和____%;一類切口手術部位感染率應分別低于____%、____%和____%。第二節(jié)消毒滅菌效果監(jiān)測第二十八條醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到____%;不合格物品不很進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。一、使用中的消毒劑、滅菌劑:應進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測:消毒劑每季度一次，其細菌含量必須＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物;滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測:應根據消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應每周不少了一次。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。二、壓力蒸汽滅菌:必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監(jiān)測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B--D試驗。生物監(jiān)測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用;對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌:必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。四、紫外線消毒:應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管內進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100uW/cm2.使用中燈管不得低于70uw/cm2照射強度監(jiān)測應每半年一次、生物監(jiān)測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少____%以上，人工染菌殺滅率應達到____%。五、各種消毒后的內窺鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其它消毒物品:應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。六、各種滅菌后的內窺鏡(如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等)、活檢鉗和滅菌物品:必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。第二十九條進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚。粘膜的醫(yī)療用品:應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB15982-____)見附錄二)中4.2規(guī)定。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB15982-____)。第三十條血液凈化系統(tǒng);必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口。反滲水出口。透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結果超過規(guī)定標準值時，須再復查。標準值為:透析器入口液的細菌菌落總數必須≦200cfu/ml，出口液的細菌的落總數必須≦2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。第三節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測第三十一條環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測:包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應每月對手術室、重癥監(jiān)護病房/室(ICU)、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法見(院消毒衛(wèi)生標準)(GB15982-____)，衛(wèi)生標準應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB15982-____)中4.l規(guī)定。第五章醫(yī)院感染的控制第一節(jié)醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制第三十二條當出現醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于____小時內填表報告醫(yī)院感染管理科。第三十三條科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下。及時組織經治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。第三十四條確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。第二節(jié)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制第三十五條醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告:一、出現醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于____小時內報告主管院長和醫(yī)務處(科)，并通報相關部門。二、經調查證實出現醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于____小時內報告當地衛(wèi)生行政部門;全國醫(yī)院感染監(jiān)控網單位應同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。三、當地衛(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于____小時內逐級上報至省衛(wèi)生行政部門;省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于____小時內上報____衛(wèi)生行政部門。四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。第三十六條出現醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施:一、臨床科主必須及時查找原回，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。二、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為;1、證實流行或暴發(fā):對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。2、查找感染源:對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。3、查找引起感染的因素:對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。4、制定和組織落實有效的控制措施;包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述;分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后;應及時做好下述工作:1、組織當地疾病控制部門協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調查與控制。2、組織當地醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫(yī)院開展流行病學調查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施:3、根據需要，組織有關專家協(xié)助對感染病人的診治。五、當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險的素進行調查并采取相應控制措施。六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。第三節(jié)消毒滅菌與隔離第三十七條醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌:接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈。再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。第三十八條根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或____%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。第三十九條化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。第四十條甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。自然揮發(fā)熏蒸法的甲醛器箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。第四十一條連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。第四十二條手部皮膚的清潔消毒應達到以下要求:一、洗手設備1、病房及各種診療科室應設有流動水洗手設備，開關采用腳踏式、肘式或感應式。2、肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。3、可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦干毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。4、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。二、洗手指征:1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。2、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。3、接觸血液、體液和被污染的物品后。4、脫手套后。三、洗手方法:用清潔劑認真揉搓掌心、指逢、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10--15秒鐘，流動水洗凈。四、手消毒指征:1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。2、接觸血液、體液和被污染的物品后。3、接觸特殊感染病原體后。五、手消毒方法:1、用快速手消毒劑揉搓雙手。2、用消毒劑浸泡雙手。六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，在用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。第四十三條地面的清潔與消毒應達到以下要求:一、地面應濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再涼干。第四十四條醫(yī)院應在實施標準預防(見附錄一)的基礎上，根據不同悄況，對感染病人采取相應隔離措施。第四節(jié)消毒藥械的管理第四十五條消毒藥械的管理應滿足以下要求:一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械監(jiān)督管理。二、感染管理科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。三、采購部門應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。四、醫(yī)院自配消毒劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。第五節(jié)一次性使用無面醫(yī)療用品的管理第四十六條一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應達到以下要求:一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一集中采購。使用科室不得自行購入。二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、《工業(yè)產品生產許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品;進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有____藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》。三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)/經營企業(yè)相一致;并查驗每箱(包)產品的檢驗合格證。生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間，生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期。出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm;不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。八、醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當地衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無由醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。第六節(jié)抗感染藥物應用的管理第四十七條抗感染藥物的管理應達到以卜要求:一、醫(yī)院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。二、醫(yī)院應對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在____%以下。三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經驗的醫(yī)師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據。五、臨床醫(yī)師應提高用用藥相關標本的送檢率，根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物;護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。六、有條件的醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等)的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。第四十八條抗感染藥物合理應用的原則:一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。二、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指證;三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。五、注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。第四十九條抗感染藥物合理應用的建議:一、已明確的病毒感染一般不使用價菌藥物。二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不有使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。三、正確掌握圍手術期項防應用抗感染藥物的適應癥和療程。四、應用機感染藥物前及時正確留取臨床標本。五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。六、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。第六章重點部門的醫(yī)院感染管理第一節(jié)門診、急診的醫(yī)院感染管理第五十條門診、急診的醫(yī)院感染管理應達到以下要求:一、縣以上醫(yī)院和床位數≥____張的其它醫(yī)院急診科(室)。兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發(fā)現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定;掛號。候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。二、建立健全日常清潔、消毒制度。四、各診室要有流動水洗手設備，或各有手消毒設施。五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，ICU的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術室的醫(yī)院感染管理參照本章第七節(jié)。六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。七、急診搶救器才應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。第二節(jié)病房的醫(yī)院感染管理第五十一條普通病房的醫(yī)院感染管理應達到以下要求:一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。二、在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現的各種感染因素及時采取有效控制措施。三、患者的安置原則應為:感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。四。病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒;地面應濕式清掃，遇感染時即刻消毒。五、病人衣服、床單被套每周更換1~____次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液、體液污染時，及時更換;禁止在走廊、病房清點更換下來的衣物。六、病床應濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后床單位必須進行終末消毒處理。七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。八、加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布。標記明確，分開清洗，懸掛涼干，定期消毒。十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運;感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。第五十二條傳染病房的醫(yī)院感染管理在第四十九條基礎上還應達到以下要求:一、應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出入口。有條件的醫(yī)院應設單獨的傳染病區(qū)，與普通病房之間應設隔離區(qū)，有供傳染病人活動、娛樂的場所。二、病房內污染區(qū)、辦污染區(qū)、相對清潔區(qū)應分區(qū)明確;應設工作人員值班室、通過間(包括更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設施);應設消毒室或消毒柜(箱)及消毒員浴室;各病室應有流動水洗手設施。三、不同傳染病人應分開安置，每間病室不超過____人，床間距≥____米;嚴格隔離病室入口應設緩沖間，室內設衛(wèi)生間(含盥洗、浴廁設施)，衛(wèi)生間應有單獨的出入口。四、嚴格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒;教育病人食品、物品不混用，不互串病房;病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌;病人出院后嚴格終末消毒。五、空氣、物體表面及地面應常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放;固體污物應進行無害化處理或焚燒。七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套;探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣第三節(jié)治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理第五十三條治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求:一、室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;設有流動水洗手設施。二:、醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。三、無菌物品必須一人一用一滅菌。四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過____小時后不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過____小時不得使用，最好采用小包裝。五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換____次，容器每周滅菌____次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌;置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過____小時，提倡使用小包裝。六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū);進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如:炭疽、氣性外疽、破傷風等應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換約室;感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕武清掃。第四節(jié)產房、母嬰室、新生兒病房(室)的醫(yī)院感染管理第五十四條產房、母嬰室、新生兒病房(室)的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以卜要求:一、產房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立。便十管理。1、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，無菌區(qū)內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間;清潔區(qū)內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室;污染區(qū)內設置更衣室。產婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換處。2、墻壁、大花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。3、應根據標準預防的原則實施消毒隔離?，F階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理;用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理;房間應嚴格進行終末消毒處理。二、母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5~6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5~1m2。1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。2、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。3、嬰兒用服藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。三、新生兒病房(室)應相對獨立，布局合理，分新生兒病室，新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。1、病房(室)入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NLCU每張床占地面積不少干一般新生兒床位的2倍。第五節(jié)ICU的醫(yī)院感染管理第五十五條ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求:一、布局合理，分治療室(區(qū))和監(jiān)護區(qū)。治療室(區(qū))內應設流動水洗手設施，有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺;監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5m2.每天進行氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。有條件的醫(yī)院應配備空氣凈化裝置。二、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。四、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調;加強細菌耐藥性的監(jiān)測。七、加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。八、嚴格探視制度，限制探視人數;探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。第六章重點部門的醫(yī)院感染管理第一節(jié)門診、急診的醫(yī)院感染管理第五十條門診、急診的醫(yī)院感染管理應達到以下要求:一、縣以上醫(yī)院和床位數≥____張的其它醫(yī)院急診科(室)。兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發(fā)現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定;掛號。候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。二、建立健全日常清潔、消毒制度。四、各診室要有流動水洗手設備，或各有手消毒設施。五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，ICU的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術室的醫(yī)院感染管理參照本章第七節(jié)。六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。七、急診搶救器才應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。第二節(jié)病房的醫(yī)院感染管理第五十一條普通病房的醫(yī)院感染管理應達到以下要求:一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。二、在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現的各種感染因素及時采取有效控制措施。三、患者的安置原則應為:感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。四。病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒;地面應濕式清掃，遇感染時即刻消毒。五、病人衣服、床單被套每周更換1--____次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液、體液污染時，及時更換;禁止在走廊、病房清點更換下來的衣物。六、病床應濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后床單位必須進行終末消毒處理。七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。八、加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布。標記明確，分開清洗，懸掛涼干，定期消毒。十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運;感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。第五十二條傳染病房的醫(yī)院感染管理在第四十九條基礎上還應達到以下要求:一、應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出入口。有條件的醫(yī)院應設單獨的傳染病區(qū)，與普通病房之間應設隔離區(qū)，有供傳染病人活動、娛樂的場所。二、病房內污染區(qū)、辦污染區(qū)、相對清潔區(qū)應分區(qū)明確;應設工作人員值班室、通過間(包括更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設施);應設消毒室或消毒柜(箱)及消毒員浴室;各病室應有流動水洗手設施。三、不同傳染病人應分開安置，每間病室不超過____人，床間距≥____米;嚴格隔離病室入口應設緩沖間，室內設衛(wèi)生間(含盥洗、浴廁設施)，衛(wèi)生間應有單獨的出入口。四、嚴格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒;教育病人食品、物品不混用，不互串病房;病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌;病人出院后嚴格終末消毒。五、空氣、物體表面及地面應常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放;固體污物應進行無害化處理或焚燒。七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套;探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣第三節(jié)治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理第五十三條治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求:一、室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;設有流動水洗手設施。二:、醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。三、無菌物品必須一人一用一滅菌。四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過____小時后不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過____小時不得使用，最好采用小包裝。五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換____次，容器每周滅菌____次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌;置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過____小時，提倡使用小包裝。六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū);進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如:炭疽、氣性外疽、破傷風等應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換約室;感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕武清掃。第四節(jié)產房、母嬰室、新生兒病房(室)的醫(yī)院感染管理第五十四條產房、母嬰室、新生兒病房(室)的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以卜要求:一、產房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立。便十管理。1、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，無菌區(qū)內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間;清潔區(qū)內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室;污染區(qū)內設置更衣室。產婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換處。2、墻壁、大花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。3、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。現階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理;用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理;房間應嚴格進行終末消毒處理。二、母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5~6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5~1m2。1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。2、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。3、嬰兒用服藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。三、新生兒病房(室)應相對獨立，布局合理，分新生兒病室，新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。1、病房(室)入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NLCU每張床占地面積不少干一般新生兒床位的2倍。第五節(jié)ICU的醫(yī)院感染管理第五十五條ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求:一、布局合理，分治療室(區(qū))和監(jiān)護區(qū)。治療室(區(qū))內應設流動水洗手設施，有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺;監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5m2.每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。有條件的醫(yī)院應配備空氣凈化裝置。二、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。四、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調;加強細菌耐藥性的監(jiān)測。七、加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。八、嚴格探視制度，限制探視人數;探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。第十二節(jié)導管室的醫(yī)院感染管理第六十二條導管室(含介入治療)的醫(yī)院感染管理在手術室醫(yī)院感染管理的基礎上應達到以下要求:一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按第五章第四節(jié)的要求。根據《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條的規(guī)定，一次性使用導管不得重復使用。二、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。1、導管應編號、記錄使用情況。2、用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。5、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌;監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。7、傳染病人用過的導管不得重復使用。第十三節(jié)檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理第六十三條檢驗科的醫(yī)院感染管理應達到以下要求:一、工作人員須穿工作服，戴廠作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。三、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶;微量采血應做到一人一針一管一片;對每位病人操作前洗手或手消毒。四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過____小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。五、各種器具應及時消毒、清洗;各種廢棄標本應分類處理(焚燒、入污水池、消毒或滅菌)。六、報告單應消毒后發(fā)放。七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。八、保持室內清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染;在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。九、菌種、毒種按〈〈傳染病防治法〉〉進行管理。第六十四條實驗室的醫(yī)院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染;實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。第十四節(jié)營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理第六十五條營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求:一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、廁所等處應設洗手裝置。二、營養(yǎng)廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》。第十五節(jié)洗衣房的醫(yī)院感染管理第六十六條洗衣房的醫(yī)院感染管理應達到以下要求:一、布局合理，活污分開，通風良好、分為洗滌區(qū);壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，順行通過，小得逆流。二、指定地點收集污物，避免在病房消點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。二、認真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的人物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于____分鐘;消毒一般物品有效氯含最≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20~____分鐘。洗滌劑的洗滌時間為____小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。四、清潔被服專區(qū)存放。五、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。第七章醫(yī)院污物的管理第六十七條醫(yī)院污物的管理應達到以下要求:一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內密閉運送、無害化處理。二、銳器(針頭、穿刺針等)用后應放入防滲漏、耐刺的容器內，無害化處理。三、醫(yī)院應根據當地環(huán)保部門的規(guī)定設置焚燒爐，廢氣排放符合國家環(huán)境保護部門頒布的標準。有條件的地可由衛(wèi)生行政部門商環(huán)保部門建立專門處理場所，對醫(yī)院污物進行集中處理。第六十八條醫(yī)院污水排放執(zhí)行國家《污水排放標準》。醫(yī)院感染管理規(guī)范（二）一、根據醫(yī)院感染管理委員會安排和部署，依據.國家和省、市衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、標準組織擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，制定醫(yī)院預防和控制感染的規(guī)章制度，經批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。二、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》實施醫(yī)院感染病例監(jiān)測，開展前瞻性全院綜合監(jiān)測、目標性監(jiān)測及漏報率、現患率調查。掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病率、好發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為本院醫(yī)院感染控制提供科學依據。醫(yī)院感染發(fā)病率控制在____％以下，醫(yī)院感染漏報率____％以內，無菌手術切口部位感染率≤____％。三、開展消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，滅菌合格率必須達到____％，不合格物品不得進入臨床使用。四、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識培訓時間不得少于____學時，考核合格后方能上崗。醫(yī)院感染管理專職人員每年參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育和學術交流活動不少于____學時，不斷提高自身業(yè)務素質和管理水平。五、經常深入科室，對手衛(wèi)生、無菌操作技術、消毒隔離、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、傳染病醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理等預防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度落實情況以及科室醫(yī)院感染管理工作情況進行檢查和指導，發(fā)現問題提出意見并督促科室整改，整改完成后進行效果評價。六、每月對全院醫(yī)院感染管理進行綜合質量考核，考核結果與科室績效獎勵掛鉤。七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織現場調查、采樣檢測，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上報、經驗總結等工作。八、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核，嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。九、監(jiān)督、指導醫(yī)療廢物、污水處理工作。十、參與抗菌藥物管理工作，定期向臨床公布細菌分布及耐藥趨勢，為合理使用抗菌藥物提供指導。十一、每月對醫(yī)院感染管理情況進行匯總分析，向主管院長匯報并以醫(yī)療質量與安全分析會及醫(yī)院感染管理信息平臺的形式向各科室反饋，持續(xù)改進質量，有效預防和控制感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。科室醫(yī)院感染管理小組(兼職醫(yī)院感染管理質量控制人員)工作制度一、臨床科室應建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，醫(yī)技、醫(yī)輔科室需配備兼職醫(yī)院感染管理質量控制員，在科主任領導下開展工作，人員變動及時向醫(yī)院感染管理科匯報、備案。二、具體負責本科室醫(yī)院感染管理各項工作的組織實施、監(jiān)督指導、檢查評價、分析總結、上報反饋。三、督促科室對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)的監(jiān)測，發(fā)現感染病例及時填寫《醫(yī)院感染病例報告表》上報醫(yī)院感染管理科并登記在《科室醫(yī)院感染病例登記本》上；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制等規(guī)章制度。督促本科醫(yī)師提高選用抗菌藥物前相關標本的送檢率，合理使用抗菌藥物。做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。四、每月對科室醫(yī)院感染預防與控制工作及制度落實情況進行監(jiān)督檢查，召開專題會議分析、總結科室醫(yī)院感染預防與控制現狀，對存在問題有改進措施。五、至少每季度組織本科室人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。六、督促做好醫(yī)院感染管理各種文書的登記及檔案管理工作。醫(yī)院感染知識培訓制度根據《醫(yī)院感染管理辦法》第四章要求，為加強我院醫(yī)院感管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，制定醫(yī)院感染知識培訓制度。醫(yī)院感染管理科負責組織、實施醫(yī)院感染防控知識培訓。制定針對各級各類人員的培訓計劃、培訓大綱和培訓內容。參訓人員。各級管理人員、醫(yī)務人員、工勤人員。培訓內容包括。管理知識和專業(yè)技術知識。各類人員必須掌握管理知識，包括：職業(yè)道德規(guī)范、-醫(yī)院感染管理相關的法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關規(guī)章制度、工作規(guī)范和標準等。根據專業(yè)特點掌握專業(yè)技術知識：1.各級管理人員應了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點及相關管理知識。2.醫(yī)務人員應掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識。醫(yī)師重點掌握無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用、醫(yī)院感染流行病學、醫(yī)院感染的預防與控制方法、職業(yè)衛(wèi)生安全防護等知識。護士重點掌握醫(yī)院感染與護理管理、職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)院感染的隔離技術、消毒與滅菌技術、各種消毒、滅菌劑的正確使用、醫(yī)院環(huán)境微生物學監(jiān)測標準、空氣、物體表面、手的采樣方法、標本的采集(留取、運送)等。3.工勤人員應掌握預防、控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學、消毒隔離基礎知識、相關消毒藥械的正確使用等基本知識。醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于____學時，考核合格后方可上崗。醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于____學時，其它管理與醫(yī)務人員每年不少于____學時。采用宣傳欄、科普書和入院須知等形式對病人、陪住、探視家屬進行消毒隔離基礎知識培訓。醫(yī)院感染督導工作制度一、監(jiān)督和指導職能是醫(yī)院感染管理科及醫(yī)院感染管理專(兼)職人員的重要職責之一。二、監(jiān)督、指導的重點1、有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況；2、醫(yī)院感染及其相關危險因素控制措施實施：3、醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作；4、傳染病的醫(yī)院感染控制工作；5、醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作；6、醫(yī)院感染暴發(fā)事件控制措施實施；7、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行；8、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制；9、抗菌藥物臨床應用。三、采用培訓、現場檢查指導、反饋等形式進行指導督查；院科兩級共同負責，各科室醫(yī)院感染管理小組負責該科室的督導工作，醫(yī)院感染管理科負責對全院醫(yī)院感染預防控制工作的督導。四、通過檢查督促提高制度執(zhí)行的依從性，指導教育提高知曉率和正確率。五、發(fā)現問題及時整改，不斷推動醫(yī)院感染預防和控制水平的提高。醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度一、醫(yī)院感染管理科以醫(yī)院住院患者為監(jiān)測對象，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握本耽醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據。二、醫(yī)院感染管理科采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測：到檢驗科查閱檢驗報告結果，獲取感染信息，深入臨床科室開展前瞻性感染病例調查，并填寫調查登記表。三、開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。如icu醫(yī)院感染監(jiān)測，對重點部位醫(yī)院感染(呼吸機相關性肺炎、留臵導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染等)進行監(jiān)測。四、執(zhí)行職務的醫(yī)護人員是醫(yī)院感染病例責任報告人。醫(yī)護人員在診治病人過程中，發(fā)現病人有疑似醫(yī)院感染情況應及時送檢病原學，嚴格按照《醫(yī)院感染診斷標準》對醫(yī)院感染病例做出準確判斷，并及時填寫“醫(yī)院感染病例報告表”，____小時內上報醫(yī)院感染管理科。病人出院后認真填寫病案首頁的醫(yī)院感染診斷及科室《醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記本》。五、科室發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)，應立即向科室負責人及醫(yī)院感染管理科報告，及時留取標本，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行現場采樣、調查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染蔓延。醫(yī)院明確發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，立即通過“醫(yī)院感染暴發(fā)信息報告系統(tǒng)”工作平臺進行報送。六、醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染的漏報調查。每月對全院上月出院病歷的醫(yī)院感染情況進行復查，發(fā)現有醫(yī)院感染病例漏報的科室，通知經管醫(yī)生進行補報，對漏報率超過____％的科室進行扣分處罰，力爭漏報率低于____％。七、由醫(yī)院感染管理科組織，每年至少力爭進行一次醫(yī)院感染(現患率)周期性監(jiān)測。八、每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，向主管醫(yī)療副院長匯報并在醫(yī)療質量與安全分析會上進行反饋，采取有效措施，減少各種醫(yī)院感染的危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，將醫(yī)院感染發(fā)生率控制在____％以內。醫(yī)院感染管理規(guī)范（三）一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、醫(yī)院感染管理委員會會議制度醫(yī)院感染管理委員會工作制度醫(yī)院感染組織機構醫(yī)院感染管理科工作制度醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理培訓制度手衛(wèi)生制度外科洗手的細菌學定期監(jiān)測制度與程序醫(yī)務人員職業(yè)安全與標準預防制度傳染病醫(yī)源性感染管理制度十一、隔離預防制度十二、消毒滅菌制度十三、消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度十四、消毒與隔離多部門與科室協(xié)作管理機制十五、醫(yī)院感染的預防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范十六、醫(yī)院感染管理監(jiān)測報告制度十七、醫(yī)院感染管理暴發(fā)報告與控制制度十八、下呼吸道感染的預防控制制度與措施十九、手術部位感染的預防控制制度與措施二十、導尿管相關尿路感染的預防控制制度與措施二十一、二十二、二十三、二十四、二十五、二十六、二十七、二十八、二十九、三十一、三十二、三十三、三十四、三十五、三十六、三十七、三十八、三十九、血管導管相關血流感染的預防控制制度與措施皮膚軟組織感染的預防控制制度與措施醫(yī)院感染較高風險的科室與感染控制情況風險評估及針對性的控制措施門診、綜合科感染管理制度病房醫(yī)院感染管理制度治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度口腔科感染管理制度靜脈配置中心感染管理制度重癥監(jiān)護科(icu)感染管理制度血液透析室感染管理制度內鏡中心感染管理制度消毒供應中心感染管理制度檢驗科感染管理制度輸血科感染管理制度病理科感染管理制度核醫(yī)學科感染管理制度醫(yī)院感染管理規(guī)范（四）十、手術室感染管理制度四十、靜脈置管室感染管理制度四十一、四十二、四十三、四十四、四十五、四十六、四十七、四十八、四十九、五十一、五十二、五十三、五十四、五十五、五十六、五十七、五十八、五十九、六十一、營養(yǎng)室感染管理制度被服室感染管理制度多重耐藥菌醫(yī)院感染管理聯席會議制度多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施多重耐藥菌感染患者或定植高危患者細菌耐藥性監(jiān)測報告多重耐藥菌管理的協(xié)作機制與具體方案細菌耐藥監(jiān)測和預警管理制度多部門對細菌耐藥情況聯合干預措施特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理機制圍手術期抗菌藥物預防性應用管理制度多