腸系膜上動脈綜合征臨床探究進(jìn)展

1/1腸系膜上動脈綜合征臨床探究進(jìn)展1腸系膜上動脈綜合征臨床探究進(jìn)展【摘要】腸系膜上動脈綜合征(SMAS)是指腸系膜上動脈或其分支壓迫十二指腸水平段引起的餐后惡心、嘔吐、腹脹和腹痛等臨床癥狀,是十二指腸雍積癥最常見的病因。

最常見的病因包括先天因素和后天因素導(dǎo)致的腸系膜上動脈和腹主動脈之間夾角變小。

X線鋇餐造影和腹部彩色超聲是主要的檢查方法,內(nèi)科營養(yǎng)支持等保守治療仍是首選治療方法,保守治療失敗者可首選十二指腸空腸吻合術(shù)或屈氏韌帶松解下移術(shù)。

此文主要從病因、發(fā)病機制、臨床診斷及治療等方面對SMAS作一綜述。

【關(guān)鍵詞】腸系膜上動脈綜合征;診斷;治療腸系膜上動脈綜合征(superiormesentericarterysydrome,SMAS)是指腸系膜上動脈(superiormesentericartery,SMA)或其分支(如:結(jié)腸中動脈)壓迫十二指腸水平部引起的急、慢性腸梗阻,某些急性梗阻型可引起急性胃擴張,又稱為十二指腸動脈壓迫綜合征,以反復(fù)發(fā)作的餐后惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等為主要臨床表現(xiàn),是十二指腸壅積癥(duodenalstasis)最常見的病因(約占50%)[1,2],屬于良性十二指腸雍積癥。

其概念最早由Rokitansky在1861年提出,但直到1927年Wilkie等報道后才引起重視,故SMAS亦稱Wilkie病[3]。

近年來隨著診2斷技術(shù)的不斷發(fā)展,其發(fā)病率也逐漸升高,開始受到越來越多臨床工作者的重視。

但是由于依然有許多臨床醫(yī)生過份依賴消化內(nèi)鏡、腹部CT平掃等先進(jìn)檢查手段,腸系膜上動脈綜合征的誤診率仍較高,我國有學(xué)者統(tǒng)計其誤診率高達(dá)47.1%。

現(xiàn)就其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療進(jìn)展作一綜述。

1發(fā)病機制十二指腸、腸系膜上動脈(SMA)與腹主動脈(AO)三者的解剖關(guān)系與SMAS的發(fā)生有密切關(guān)系。

SMA約在第一腰椎水平起源于AO,在立位或臥位時,向下向右行走于小腸系膜內(nèi),與AO形成一銳角,并在進(jìn)入小腸系膜前跨過十二指腸水平部。

在正常情況下,十二指腸位于AO與SMA的夾角內(nèi),正常人這一夾角約為40~60[4],夾角內(nèi)的十二指腸水平部的寬度約為10~28mm[5],夾角間隙被腸系膜脂肪、淋巴結(jié)、腹膜等填充而十二指腸不受壓,當(dāng)夾角變小(30mm;③B型超聲顯示斗形或葫蘆形圖像;④AO與SMA夾角15。

但身體過胖、腹腔氣體積聚過多會影響顯像結(jié)果。

筆者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),超聲在兒科患者的診斷中具有良好的價值。

Unal等[6]研究發(fā)現(xiàn),彩色多普勒超聲檢查對于SMAS的診斷價值同腹部CT。

3.7腸系膜上動脈造影SMA造影被認(rèn)為是診斷SMAS的金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)SMA血管造影可清楚顯示SMA與AO之間夾角大小[21]。

但該方法具有一定的創(chuàng)傷性,且不如超聲簡便,臨床3未見廣泛使用。

3.8術(shù)中、術(shù)前探查術(shù)中用針頭穿刺進(jìn)入十二指腸近端,然后向內(nèi)充氣或注水,如SMA壓迫十二指腸,則近端十二指腸可明顯擴張,有助于診斷。

亦可在術(shù)前先行腹腔鏡檢查以證實并進(jìn)一步排除周圍腫物壓迫等情況。

4治療目前,針對SMAS的治療方法尚無統(tǒng)一的認(rèn)識及相關(guān)診治指南。

對于病程短、年齡小、發(fā)作不頻繁、改變體位能緩解、上消化道造影十二指腸擴張不明顯、逆蠕動不強或無典型的筆桿樣壓跡、改變體位后能進(jìn)入空腸者可先予保守治療,包括在急性期禁食禁水、予胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持,必要時采用全胃腸道外營養(yǎng),酌情應(yīng)用阿托品、山莨菪堿,止吐等對癥治療可使癥狀緩解,之后逐漸調(diào)節(jié)飲食,少食多餐,餐后俯臥、胸膝位等措施。

臨床上不乏經(jīng)保守治療痊愈的報道。

部分因消瘦引起該病的患者,營養(yǎng)狀況改善后,其夾角脂肪組織填充、角度增大,也可使病情長期緩解。

Jain等[8]認(rèn)為內(nèi)科營養(yǎng)支持等保守治療仍是首選的治療方法,保守治療失敗者可行外科手術(shù)治療。

空腸營養(yǎng)或全胃腸道外營養(yǎng)可以增加AO和SMA之間脂肪墊,使兩動脈之間夾角增大,從而可治愈SMAS患者。

近年來隨著腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)技術(shù)發(fā)展,SMAS的內(nèi)科保守治療痊愈率明顯增高。

國內(nèi)有臨床研究指出[22],應(yīng)用鼻空腸管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)能減輕SMAS4的癥狀,并改善營養(yǎng)狀況,增加體重,擴大夾角角度和脂肪墊厚度,有望SMAS行之有效的一種治療方法。

Biank等[23]對比研究分別發(fā)表于1974年和2006年的兩組兒科SMAS相似患者資料,結(jié)果發(fā)現(xiàn)需外科手術(shù)治療的比例從70%降至14%。

對于病程長、癥狀重、十二指腸中重度擴張者以及經(jīng)非手術(shù)療法治療無效者,應(yīng)予手術(shù)治療。

手術(shù)的目的是解除十二指腸梗阻,恢復(fù)腸道通暢,并盡可能地去除原發(fā)病因。

目前國內(nèi)外手術(shù)治療的主要方式有:胃大部切除+畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù),十二指腸空腸血管前改路術(shù),Treitz韌帶切斷松解下移術(shù)(Strong術(shù)),十二指腸空腸吻合術(shù),十二指腸環(huán)形引流術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)[24,25]。

首例十二指腸空腸吻合術(shù)于1908年由Stavely成功實施,該術(shù)成為目前應(yīng)用最多且最有效的手術(shù)方法,其成功率為80%[26]。

其療效明顯優(yōu)于胃空腸吻合術(shù)及Treitz韌帶切斷松解下移術(shù)(Strong術(shù))。

Strong術(shù)由Strong于1958年首次提出[27],主要針對因Treitz韌帶過短引起十二指腸梗阻的患者,優(yōu)點在于不改變消化道的正常解剖結(jié)構(gòu),操作簡單,對幼兒患者有較高的成功率[28],而對成年患者效果相對較差,筆者曾收治一例成年男性患者39歲,接受strong術(shù)治療后不到半年癥狀復(fù)發(fā),可能與該患者體型極度消瘦和長期便秘、腸道脹氣有關(guān)。

先天血管問題悠然已久,青中年突然起病不少見,且此病發(fā)病個體的差異性較大,再次提示增強自身體質(zhì)或許是本病治療5的根本和方向所在,而傳統(tǒng)中醫(yī)中草藥采用升舉陽氣、溫補脾胃等方劑據(jù)報道也取得一定的療效[29],但是辨證方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),療效亦難以科學(xué)評價。

目前,國內(nèi)醫(yī)院以十二指腸空腸吻合術(shù)、Treitz韌帶松解術(shù)為主要手術(shù)方式。

近年來,SMAS的腹腔鏡手術(shù)也取得了較大進(jìn)展,Massoud[30]報道應(yīng)用腹腔鏡對4例患者行Strong術(shù),3例成功。

Gersin等[31]報道了首例腹腔鏡十二指腸空腸吻合術(shù)成功治愈1例女性SMAS患者。

患者近期癥狀解除情況良好,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步評估。

故對SMAS的腹腔鏡手術(shù)治療是安全、可行的技術(shù)。

研究發(fā)現(xiàn)SMAS的內(nèi)科保守治療的有效率對于成人和兒童分別為83%和86%[6],無效者可考慮外科手術(shù),大多數(shù)SMAS患者均可經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈。

因此,內(nèi)科營養(yǎng)支持等保守治療仍是首選的治療方法,對于病程長、癥狀重、十二指腸中重度擴張者以及經(jīng)非手術(shù)療法治療無效者,應(yīng)予手術(shù)治療。

5預(yù)后SMAS屬于良性的十二指腸雍積癥,大部分患者通過內(nèi)科保守治療,如:增加體質(zhì)量及加強鍛煉、少吃多餐、餐后體位變動等,可獲得長期緩解,并通過長期門診隨訪,被確認(rèn)為是治愈的。

少部分患者需要手術(shù)治療,術(shù)后多數(shù)患者能順利恢6復(fù),少部分患者于術(shù)后1周仍可能出現(xiàn)惡心、嘔吐,可能與十二指腸長期擴張、蠕動能力減弱、水電解質(zhì)紊亂(如:低鉀血癥)、患者焦慮情緒等有關(guān)。

有學(xué)者通過綜合治療,如延長術(shù)后留置胃管時間、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、提高膠體滲透壓、鎮(zhèn)靜安神、心理輔導(dǎo)等工作,可痊愈出院。

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