中國骨關節(jié)炎診療指南（2024版）

中國骨關節(jié)炎診療指南（2024版）【摘要】骨關節(jié)炎（OA）是常見的慢性疼痛疾病之一，其特征是慢性疼痛和活動能力喪失，極大影響人民群眾生活質量。隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，OA的患病率有逐漸上升的趨勢。為規(guī)范OA的診斷及治療，中國老年保健協(xié)會疼痛病學分會牽頭組織相關專家，在中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組的《中國骨關節(jié)炎指南（2018、2021年版）》基礎上，參考最新文獻和大量高質量證據(jù)，結合我國疼痛醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學的診療經(jīng)驗，提出“依據(jù)OA的臨床分期指導治療”，并對“OA階梯化治療”等級進行優(yōu)化。經(jīng)多次討論、審稿以及專家匿名投票，制定了《中國骨關節(jié)炎診療指南（2024版）》，以期為OA的診療提供最新的規(guī)范化方案，實現(xiàn)“防治慢性疼痛疾病，保障人民群眾健康”的目標。概述骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是常見的慢性疼痛疾病之一，發(fā)病率極高，尤其是中老年人群中最常見的疼痛性疾病。它不但可以導致關節(jié)疼痛、畸形與功能障礙，還可顯著提升心血管事件、下肢深靜脈血栓栓塞、髖部骨折的風險。其中年齡在40歲以上、女性、肥胖或超重、有關節(jié)創(chuàng)傷史的人群為OA的高危人群。因此，根據(jù)危險因素早期識別OA高危人群，針對可改變的危險因素進行早期干預有助于延緩OA發(fā)病和疾病進展。所以，對OA的規(guī)范化診療應該引起疼痛科等相關專科醫(yī)生的高度重視。目前，全球已有超過3億的OA患者，而我國40歲以上人群OA的總體患病率已高達46.3%。而且，隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，OA的患病率有逐漸上升的趨勢。因此，規(guī)范化的OA診斷和治療對于防治慢性疼痛病和保障人民群眾健康方面都有著重要的意義。為此，中國老年保健協(xié)會疼痛病學分會牽頭組織相關學科專家，結合最新文獻和專家推薦意見，經(jīng)過認真討論和多次審稿，由中國骨節(jié)炎診療指南專家組集體制定了《中國骨關節(jié)炎診療指南（2024版）》，旨在為我國OA患者提供最新的規(guī)范化診療原則和實施方案，提升其診療水平。分類與流行病學OA又稱關節(jié)軟骨病，是關節(jié)軟骨退化導致關節(jié)解剖學結構喪失和功能損傷的退行性疾病，其特征為骨軟骨退化和骨硬化。根據(jù)發(fā)病部位，主要可分為髖關節(jié)、膝關節(jié)、肩關節(jié)、踝關節(jié)和指（趾）間關節(jié)炎等。OA的發(fā)病率與性別、年齡等因素有著密切的關聯(lián)。女性患OA發(fā)病率約為男性的1.6倍。作為一種“老年病”，OA的發(fā)病率隨年齡增長而逐步遞增；40歲以上人群發(fā)病率10.0%～17.0%，60歲以上50.0%，而75歲以上人群中，發(fā)病率高達80.0%。發(fā)病機制OA危險因素包括：衰老、肥胖、關節(jié)損傷和創(chuàng)傷、性別、種族、經(jīng)濟收入狀況等，其中，衰老、肥胖是公認的高危因素。1.衰老衰老會導致軟骨力學性能的改變，受到細胞外基質（ECM）重排、晚糖基化終產(chǎn)物（AGEs）積累、水合作用減少和膠原裂解擴大的影響，導致其變性易感性增加。軟骨細胞的衰老與細胞周期活性的逐漸降低、細胞凋亡抵抗和衰老相關分泌表型（SASP）的逐漸產(chǎn)生有關，直至其最終停止；炎癥介質中TGF?β和IL?6都是SASP因子，可通過激活p15、p21和p27促進軟骨細胞衰老。2.肥胖肥胖一方面導致嚴重的過載和負重損傷關節(jié)，另一方面會導致脂肪組織內(nèi)脂肪細胞產(chǎn)生瘦素和脂聯(lián)素的代謝異常，促進OA發(fā)展。3.炎癥反應炎癥反應是OA發(fā)病的重要機制之一。炎癥介質中IL?1、IL?6、IL?8可誘導軟骨細胞產(chǎn)生蛋白酶、一氧化氮和前列腺素以及白三烯，抑制基質合成，促進軟骨細胞凋亡；誘導型一氧化氮合酶（iNOS）可誘導抑制蛋白多糖和膠原的合成，上調(diào)基質金屬蛋白酶的合成，同樣促進軟骨細胞凋亡；而神經(jīng)生長因子（NGF）則在OA中參與疼痛發(fā)生、發(fā)展。4.其他機制如絕經(jīng)后婦女降鈣素和骨吸收水平增加，雌激素的損失均可促進OA的發(fā)生、發(fā)展，是OA發(fā)病之性別差異的主要機制；腸關節(jié)軸機制也是OA發(fā)病機制之一，腸道微生物（GM）失衡導致免疫反應和宿主代謝的改變均可加劇OA的病理生理改變。臨床表現(xiàn)OA的主要臨床表現(xiàn)有關節(jié)疼痛、僵硬，關節(jié)活動受限，關節(jié)壓痛，關節(jié)畸形等，但不同部位OA在臨床癥狀與體征的表現(xiàn)上存在一定差異，常見OA的臨床表現(xiàn)見表2。診斷標準OA的診斷標準見表3。治療一、治療原則OA的治療目的主要是緩解疼痛癥狀，維持或改善關節(jié)功能，保護關節(jié)結構。在治療原則方面，主要根據(jù)OA發(fā)展的不同臨床階段，對患者采取規(guī)范化和個體化的治療策略。1.臨床前期以基礎治療為主，如健康教育與預防、運動治療、物理治療和行動輔助支持等。早期或輕度階段以修復性治療為主，如軟骨修復性藥物、關節(jié)注射（藥物）、軟骨修復術（富血小板血漿、干細胞）等。3.中度階段以鎮(zhèn)痛治療為主，比如鎮(zhèn)痛藥物治療（緩解OA癥狀的藥物、抗焦慮抑郁藥物、中成藥等），尚未進行過修復治療的患者經(jīng)與患者溝通也可試行修復性治療，微創(chuàng)介入治療（射頻治療、關節(jié)灌洗等），關節(jié)清理術及截骨術等。4.重度階段以重建性治療為主，如關節(jié)置換術。骨關節(jié)炎臨床分期藥物治療1.局部外用藥物急性疼痛或慢性關節(jié)疼痛較輕時，推薦使用局部外用貼劑或中成藥外用制劑（表5）。中度或重度疼痛，可輔助增加其他治療。2.全身作用藥物最為常用的是口服藥物，其他的還有針劑、栓劑等。主要包括鎮(zhèn)痛藥物，關節(jié)軟骨保護劑和抗焦慮抑郁藥物。見表6。物理治療物理治療目的是止痛、消腫，減少增生骨質周圍軟組織的慢性滲出，改善關節(jié)功能活動，減輕疼痛，減緩疾病進一步發(fā)展。有證據(jù)及推薦應用于OA的代表性物理治療方法見表7。注射治療1.激素類藥物注射糖皮質激素強大的抗炎和免疫抑制作用，可降低血管通透性，阻止多種炎癥介質合成和分泌，保護關節(jié)軟骨，控制軟骨分解代謝。糖皮質激素雖然可以短期內(nèi)緩解疼痛，但具有潛在關節(jié)炎病變風險。糖皮質激素治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎一直存在爭議。嚴格限制糖皮質激素注射使用次數(shù)和時間，建議每年糖皮質激素注射次數(shù)不超過2～3次，注射間隔時間不應短于3～6個月。有研究表明接受關節(jié)內(nèi)注射糖皮質激素的患者短期（兩周）好轉者多于使用安慰劑的患者（證據(jù)等級：A；推薦強度：1）。2.玻璃酸鈉關節(jié)內(nèi)注射人體中正常的關節(jié)所分泌的潤滑液其主要成分即為玻璃酸鈉，在人體中主要發(fā)揮降低骨關節(jié)之間的摩擦力的效果。膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者因膝關節(jié)內(nèi)軟骨退行性病變以及玻璃酸鈉減少，致使關節(jié)液潤滑性降低，不能有效緩沖應力，進而導致關節(jié)軟骨受損，骨質出現(xiàn)增生硬化，最終損傷膝關。有研究指出，玻璃酸鈉具有良好的黏彈性及仿形性，能有效預防感染、修復創(chuàng)傷，還可有效降低關節(jié)軟組織壓力，減小關節(jié)面摩擦力，降低疼痛程度，改善臨床癥狀。已知玻璃酸鈉在關節(jié)腔內(nèi)的停留時間只有2～3d，但注射后有持續(xù)數(shù)周的治療效果。很多臨床研究肯定了玻璃酸鈉對早、中期膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者的療效，指出玻璃酸鈉安全性高，可以改善關節(jié)功能、緩解疼痛，還可以減少鎮(zhèn)痛藥物用量。臨床多用治療方案為，每周1次膝關節(jié)注射，一共注射4～5次（證據(jù)等級：A；推薦強度：1）。3.富血小板血漿注射很多研究發(fā)現(xiàn)富血小板血漿（PRP）中含有大量的活性生長因子，能夠募集軟骨源性細胞刺激軟骨增生，并促進軟骨基質合成；PRP會在一定程度上對退變軟骨的局部滑囊等軟組織炎癥起到抑制作用，并調(diào)節(jié)膝關節(jié)局部環(huán)境；PRP可以調(diào)節(jié)膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者炎癥因子的水平，緩解疼痛癥狀，這是PRP治療的重要機制之一。此外還可以促進干細胞增殖，這些都可以減輕患者疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)內(nèi)注射PRP可以改善膝關節(jié)功能，延緩病情（證據(jù)等級：A；推薦強度：1）。4.臭氧關節(jié)內(nèi)注射治療臭氧具有鎮(zhèn)痛、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等特性，可用于多種慢性肌肉骨骼疾病的治療。臭氧是通過作用于病變部位神經(jīng)末梢、刺激抑制性神經(jīng)元來發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效。臭氧還可改善關節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，促進關節(jié)軟骨的再生性修復，延緩軟骨退變。與玻璃酸鈉關節(jié)內(nèi)注射在疼痛控制、功能恢復及安全性等方面具有類似的積極結果。臭氧注射的濃度及容量與治療部位相關，目前臨床上膝關節(jié)腔內(nèi)注射多使用<30μg/ml的醫(yī)用臭氧10～20ml，1～2次/周，2～4周1個療程。有臨床研究顯示，25～30μg/ml醫(yī)用臭氧20～30ml對改善患者疼痛的效果更好。需要注意的是臭氧是一種不穩(wěn)定的氣體，室溫下（20℃）半衰期為40min，臨床應用時需制備后立即使用（證據(jù)等級：B；推薦強度：1）。5.間充質干細胞關節(jié)內(nèi)注射治療間充質干細胞（MSCs）可合成和釋放代謝性細胞因子、直接分化為特定結締組織，進而遷移到損傷部位、抑制促炎通路并最終促進組織修復，臨床上對多種疾病具有治療價值。MSCs通過直接組織生長、分化為特定軟骨細胞和促進組織修復等來治療膝骨關節(jié)炎，并通過抗炎和免疫調(diào)節(jié)、旁分泌為關節(jié)修復創(chuàng)造了最佳環(huán)境。多項臨床試驗顯示，關節(jié)內(nèi)MSCs注射可減少關節(jié)內(nèi)炎癥細胞、促進關節(jié)軟骨生長并進一步改善患者的疼痛和功能。目前的證據(jù)表明MSCs是治療輕度至中度膝骨關節(jié)炎的潛在方法（證據(jù)等級：B；推薦強度：2）。微創(chuàng)介入治療微創(chuàng)介入治療具有創(chuàng)傷小、操作安全、手術時間短、療效顯著、術后恢復快等優(yōu)點，為傳統(tǒng)保守治療失敗但不能或不愿接受手術治療的患者提供了額外的選擇。需嚴格把握治療適應證，術前應通過X線、CT以及MRI檢查為患者制定最適合的手術方案。1.射頻技術（1）射頻熱凝射頻熱凝（CRF）多采用X線、超聲影像、關節(jié)鏡等可視引導下針對特定的神經(jīng)進行靶點治療，鎮(zhèn)痛療效確切（證據(jù)等級：B；推薦強度：1）。但外周神經(jīng)射頻后，神經(jīng)能夠再生，神經(jīng)再生后，疼痛會復發(fā)，需要多次治療。CRF技術適用于病變較為嚴重，且休息、非甾體藥物口服、關節(jié)腔注射等保守治療無效的OA患者，尤其身體條件差的老年患者。凝血功能異常、感染為該治療的禁忌證。臨床上多運用超聲引導下膝周神經(jīng)CRF術治療老年膝骨關節(jié)炎患者（臨床分期3～4期），隱神經(jīng)CRF技術也可有效減輕膝關節(jié)疼痛（證據(jù)等級：A；推薦強度：1），同時可聯(lián)合關節(jié)腔注射（證據(jù)等級：A；推薦強度：1），在一定程度上能夠改善膝關節(jié)功能。另外，合理運用CRF和臭氧技術（證據(jù)等級：A；推薦強度：1），也可靶向治療髖關節(jié)骨關節(jié)炎、肩袖損傷、跟腱炎等。（2）脈沖射頻脈沖射頻（PRF）適用于中重度病變、保守治療無效以及術后慢性疼痛的OA患者（證據(jù)等級：B；推薦強度：1）。臨床研究證實超聲引導下進行多次膝周神經(jīng)（證據(jù)等級：A；推薦強度：1）、隱神經(jīng)PRF調(diào)節(jié)（證據(jù)等級A；推薦強度：1）治療，無論是即時效果或是長期療效都有可靠證據(jù)。目前關于PRF治療關節(jié)痛的臨床研究逐年增加，包括肩關節(jié)內(nèi)、肩胛上神經(jīng)PRF治療肩關節(jié)痛（證據(jù)等級：A；推薦強度：1）；膝神經(jīng)、隱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)PRF治療膝關節(jié)痛（證據(jù)等級：A；推薦強度：1）；PRF治療髖關節(jié)痛、踝關節(jié)（證據(jù)等級：A；推薦強度：1）等。2.關節(jié)鏡關節(jié)鏡操作是一種結合診斷以及治療的微創(chuàng)手術，適用于保守治療無效或關節(jié)活動受限的中期OA患者［139］。對于早期僅有疼痛癥狀的膝關節(jié)OA有短期療效（證據(jù)等級：A；推薦強度：1）；對機械絞鎖、半月板撕裂、游離體等可使用關節(jié)鏡清理，可改善短期癥狀（證據(jù)等級：B；推薦強度：1）；對于嚴重OA患者，關節(jié)鏡雖然可以清除關節(jié)內(nèi)的碎片及修復半月板，但對已經(jīng)磨損嚴重的軟骨并沒有好的解決辦法，可能只能起到短暫的緩解。3.關節(jié)腔灌洗超聲引導下關節(jié)腔灌洗，可以觀察病變并治療關節(jié)腔積液，相對于藥物、理療或注射治療更徹底，可以明顯地清除炎癥物質，改善關節(jié)軟骨及滑膜的炎癥（證據(jù)等級：B；推薦強度2）。在關節(jié)灌洗之后進行關節(jié)腔注射治療，效果更佳。適用于膝骨關節(jié)炎、滑膜炎、化膿性關節(jié)炎、半月板損傷等患者；禁用于穿刺部位皮膚破潰、感染，嚴重凝血功能障礙，麻醉藥過敏的患者。傳統(tǒng)療法OA的傳統(tǒng)治療方式主要包括練功、中藥內(nèi)服外敷、艾灸，拔罐療法、按摩，手法、針灸、針刀等。不同療法對OA的療效不同，“因病制宜”，針對不同患者采用不同的治療方案能取得較好的療效。1.醫(yī)療練功醫(yī)療練功又稱練功療法（證據(jù)等級：C；推薦強度：2），對傳統(tǒng)功法的推薦意見:對于緩解期、康復期的OA患者，選擇太極拳，八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)，瑜伽，水中運動等傳統(tǒng)功法，根據(jù)患者的病情、體質、對訓練項目的了解程度和適應能力，以及訓練反應等因素，制訂個體化的運動方案。2.按摩、推拿、手法等治療對于疼痛，僵硬的OA患者可以較好的治療和改善作用（證據(jù)等級：C；推薦強度：2）。3.艾灸、火罐治療有研究表明艾灸、火罐［146］對OA的疼痛、僵硬、功能障礙等有明顯的改善作用（證據(jù)等級：C；推薦強度：2）。4.針灸、針刺、針刀等治療有研究表明針灸、針刺、針刀等可以治療OA的疼痛、功能障礙等（證據(jù)等級：B；推薦強度：2）。外科手術治療對于癥狀明顯，采取基礎治療、藥物治療和微創(chuàng)介入治療后效果依然不佳的患者，可以考慮進行外科手術治療，主要分為修復性手術治療和重建性手術治療方式。1.修復性手術治療（1）關節(jié)軟骨修復術關節(jié)軟骨修復技術適用于早中期OA階段出現(xiàn)的單獨軟骨或骨軟骨損傷（證據(jù)等級：B；推薦強度：2）。（2）關節(jié)鏡清理術關節(jié)鏡清理術是一種治療早中期OA的首選方案，通過去除關節(jié)內(nèi)的炎癥因子和機械刺激物來達到治療目的。相比于傳統(tǒng)手術，關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、治療成本低等優(yōu)勢，特別適用于癥狀嚴重的患者（證據(jù)等級：B；推薦強度：1）。（3）截骨術截骨術可用于治療OA單間室病變，目的在于矯正力線，使關節(jié)負重由病變的關節(jié)間隙轉移至相對正常的關節(jié)間隙，其最大的特點就是保留了關節(jié)的解剖結構，具有本體感覺保存和關節(jié)功能功效快速恢復的優(yōu)點，大大延緩了OA的進展。因此，截骨術更適合相對年輕和高需求的患者。主要分為脛骨高位截骨術（HTO）、