【兒科學文獻知識】兒科疾病-紫 癜

兒科疾病一紫瘢

紫瘢是小兒常見的出血性疾病之一，以血液溢于皮膚、黏膜之下，出現(xiàn)瘀點

瘀斑、壓之不退色為其臨床特征，常伴鼻螞、齒螞，甚則嘔血、便血、尿血。本

病亦稱紫斑，屬于中醫(yī)學血證范疇，中醫(yī)古籍中所記載的“葡萄疫”、“肌螞”、

“斑毒”等病證，與本病有相似之處。

本病包括西醫(yī)學的過敏性紫瘢和血小板減少性紫瘢。過敏性紫瘢好發(fā)年齡為

3?14歲，尤以學齡兒童多見，男性多于女性，春季發(fā)病較多。血小板減少性紫

瘢發(fā)病年齡多在2?5歲，男女發(fā)病比例無差異，其死亡率約1%,主要致死原因

為顱內(nèi)出血。

［病因病機］

小兒素體正氣虧虛是發(fā)病之內(nèi)因，外感天時不正之邪及其他異氣是發(fā)病之外

因。若因外感風熱邪毒及異氣蘊阻于肌表血分，迫血妄行，外溢皮膚孔竅，以實

證為主。若因素體心脾氣血不足，腎陰虧損，虛火上炎，血不歸經(jīng)所致，以虛證

為主。

由于小兒為稚陰稚陽之體，氣血未充，衛(wèi)外不固，外感時令之邪，六氣皆易

從火化，蘊郁于皮毛肌肉之間。風熱之邪與氣血相搏，熱傷血絡，迫血妄行，溢

于脈外，滲于皮下，發(fā)為紫瘢。邪重者，還可傷其陰絡，出現(xiàn)便血、尿血等。若

血熱損傷腸絡，血溢絡外，礙滯氣機，可致劇烈腹痛；夾濕留注關(guān)節(jié)，則可見局

部腫痛，屈伸不利。

若小兒先天稟賦不足，或疾病遷延日久，耗氣傷陰，均可致氣虛陰傷，病情

由實轉(zhuǎn)虛，或虛實夾雜。氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，氣不攝血，血液不循常道而溢于脈外；

陰虛火炎，血隨火動，滲于脈外，可致紫瘢反復發(fā)作。

人體血生于脾，藏于肝，源于腎而主在心，血在脈中周而復始循環(huán)流行，依

賴于心之推動，脾之統(tǒng)攝，肝之儲藏。若心、肝、脾功能受損，血行不循常道而

外溢肌膚，重則吐螞便血。綜上所述，本病外因為感受風熱、異氣，內(nèi)因為氣陰

虧虛。病位在心、肝、脾、腎。早期多為風熱傷絡，血熱妄行，屬實證；病久由

實轉(zhuǎn)虛，或素體虧虛為主者，則多見虛證，或虛實并見，證屬氣虛失攝，陰虛火

炎。

［臨床診斷］

1.診斷要點本病發(fā)病多較急，以皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點瘀斑為其主癥，可伴

鼻螞、齒螞、嘔血、便血、尿血等，出血嚴重者可見面色蒼白等血虛氣耗癥狀,

甚則發(fā)生虛脫。

2.鑒別診斷應注意鑒別本病是過敏性紫瘢還是血小板減少性紫瘢。

(1)過敏性紫瘢：發(fā)病前可有上呼吸道感染或服食某些致敏食物、藥物等

誘因。紫瘢多見于下肢伸側(cè)及臀部、關(guān)節(jié)周圍。為高出皮膚的鮮紅色至深紅色丘

疹、紅斑或尊麻疹，大小不一，多呈對稱性，分批出現(xiàn)，壓之不退色?？砂橛懈?/p>

痛、嘔吐、血便等消化道癥狀，游走性大關(guān)節(jié)腫痛及血尿、蛋白尿等。血小板計

數(shù)，出血、凝血時間，血塊收縮時間均正常。應注意定期檢查尿常規(guī)，可有鏡下

血尿、蛋白尿。

(2)血小板減少性紫瘢：皮膚黏膜見瘀點、瘀斑。瘀點多為針尖樣大小，

一般不高出皮面，多不對稱，可遍及全身，但以四肢及頭面部多見。可伴有鼻螞、

齒螞、尿血、便血等，嚴重者可并發(fā)顱內(nèi)出血。血小板計數(shù)顯著減少，急性型一

般低于20X109/L,慢性型一般在30X109/L?80X109/L之間。出血時間延

長，血塊收縮不良，束臂試驗陽性。

［辨證論治］

1.辨證要點首先根據(jù)起病、病程、紫瘢顏色等辨虛實。起病急，病程短,

紫瘢顏色鮮明者多屬實；起病緩，病情反復，病程纏綿，紫瘢顏色較淡者多屬虛。

其次要注意判斷病情輕重。以出血量的多少及是否伴有腎臟損害或顱內(nèi)出血等作

為判斷輕重的依據(jù)。凡出血量少者為輕癥；出血嚴重伴大量便血、血尿、明顯蛋

白尿，或頭痛、昏迷、抽搐等均為重癥。

辨病與辨證相結(jié)合，過敏性紫瘢早期多為風熱傷絡，血熱妄行，常兼見濕熱

痹阻或熱傷胃絡，后期多見陰虛火旺或氣不攝血。血小板減少性紫瘢急性型多為

血熱妄行，慢性型多為氣不攝血或陰虛火旺。

2.治療原則本病的治療，實證以清熱涼血為主；虛證以益氣攝血、滋陰降

火為主。臨證須注意證型之間的相互轉(zhuǎn)化或同時并見，治療時要分清主次，統(tǒng)籌

兼顧。

3.證治分類

(1)風熱傷絡

證候起病較急，全身皮膚紫瘢散發(fā)，尤以下肢及臀部居多，呈對稱分布，

色澤鮮紅，大小不一，或伴癢感，可有發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、尿血等，舌質(zhì)紅,

苔薄黃，脈浮數(shù)。

辨證本證由風熱之邪外感，內(nèi)竄血絡所致。以起病較急，紫瘢色澤鮮紅，

伴風熱表證為辨證要點。

治法疏風散邪，清熱涼血。

方藥連翹敗毒散加減。常用薄荷、防風、牛勞子疏風散邪；連翹、桅子、

黃苓、升麻清熱解毒；玄參、當歸養(yǎng)血祛風；赤芍、紫草清熱涼血。

皮膚瘙癢加浮萍、蟬蛻、地膚子祛風止癢；腹痛加玄胡索、甘草緩急和中；

關(guān)節(jié)腫痛加桑枝、蒼耳子、牛膝祛風通絡；尿血加小薊、白茅根、藕節(jié)炭涼血止

血。

(2)血熱妄行

證候起病較急，皮膚出現(xiàn)瘀點瘀斑，色澤鮮紅，或伴鼻螞、齒螞、便血、

尿血，血色鮮紅或紫紅，同時見心煩、口渴、便秘，或伴腹痛，或有發(fā)熱，舌紅，

脈數(shù)有力。

辨證本證由熱毒壅盛，迫血妄行，灼傷絡脈，血液外滲所致。以起病急，

紫瘢及其他出血鮮紅，伴熱毒內(nèi)盛，血分郁熱之象為辨證要點。

治法清熱解毒，涼血止血。

方藥犀角地黃湯加味。常用水牛角清心涼血；生地涼血養(yǎng)陰；丹皮、赤芍

活血散瘀；紫草、玄參涼血止血；黃苓、生甘草清熱解毒。

伴有齒螞、鼻螞者加炒桅子、白茅根涼血解毒；尿血加大薊、小薊涼血止血；

大便出血加地榆炭、槐花收斂止血；腹中作痛重用白芍、甘草緩急止痛。若出血

過多，突然出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，汗出脈微者，為氣陽欲脫，急用獨參湯或

參附湯回陽固脫；若氣陰兩衰者，則用生脈散以救陰生津，益氣復脈。

(3)氣不攝血

證候起病緩慢，病程遷延，紫瘢反復出現(xiàn)，瘀斑、瘀點顏色淡紫，常有鼻

螞、齒螞，面色蒼黃，神疲乏力，食欲不振，頭暈心慌，舌淡苔薄，脈細無力。

辨證本證由病久未愈，氣虛不能攝血所致。以病程遷延，紫瘢色淡，反復

出現(xiàn)，伴氣血不足之象為辨證要點。

治法健脾養(yǎng)心，益氣攝血。

方藥歸脾湯加減。常用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣；合黃黃、當歸

補氣生血；配遠志、酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)血寧心；佐木香醒脾理氣補而不滯；生姜、

大棗調(diào)和脾胃。

出血不止加云南白藥(沖服)、蒲黃炭、仙鶴草、阿膠以和血止血養(yǎng)血；神

疲肢軟，四肢欠溫，畏寒惡風，腰膝酸軟，面色蒼白者為腎陽虧虛，加鹿茸、淡

灰蓉、巴戟天以溫腎補陽。

(4)陰虛火旺

證候紫瘢時發(fā)時止，鼻螞齒螞，血色鮮紅，低熱盜汗，心煩少寐，大便干

燥，小便黃赤，舌光紅，苔少，脈細數(shù)。

辨證本證由陰虛火旺，灼傷血絡所致。以紫斑時發(fā)時止，血色鮮紅，伴陰

虛火旺之象為辨證要點。

治法滋陰降火，涼血止血。

方藥大補陰丸加減，常用熟地、龜版滋陰潛陽以制虛火；黃柏、知母清瀉

相火；豬脊髓、蜂蜜填精潤燥。

鼻螞、齒螞者加丹皮、白茅根、焦桅子以涼血止血；低熱者加銀柴胡、地骨

皮、青蒿以清虛熱；盜汗加煨牡蠣、煨龍骨、浮小麥以斂汗止汗。

［其他療法］

1.中藥成藥

(1)烏雞白鳳丸：每服半丸，1日2次。用于血小板減少性紫瘢氣不攝血

證、陰虛火旺證。

(2)寧血糖漿：每服5?10ml,1日3次。用于氣不攝血證。

(3)血康口服液：每服5?10ml,1日3次。用于血小板減少性紫瘢。

(4)雷公藤多貳片：每日1?L5mg/kg,分3次服。用于過敏性紫瘢伴有

腎臟損害。

2.針灸療法

(1)取穴八醪、腰陽關(guān)。艾炷隔姜灸。每穴灸45分鐘，1日1次，半個月

為1療程。用于氣不攝血證、陰虛火炎證。

(2)主穴：曲池、足三里。備穴：合谷、血海。先刺主穴，效果不好加刺

備穴。有腹痛加刺三陰交、太沖、內(nèi)關(guān)。用于過敏性紫瘢。

［預防與調(diào)護］

1.預防

(1)積極參加體育活動，增強體質(zhì)，提高抗病能力。

(2)過敏性紫瘢要盡可能找出引發(fā)的各種原因。積極防治上呼吸道感染,

控制扁桃體炎、齒再齒、鼻竇炎，驅(qū)除體內(nèi)各種寄生蟲，不吃容易引起過敏的飲食

及藥物。

(3)對血小板減少性紫瘢，要注意預防呼吸道感染、麻疹、水痘、風疹及

肝炎等疾病，否則易于誘發(fā)或加重病情。

2.調(diào)護

(1)急性期或出血量多時，要臥床休息，限制患兒活動，消除其恐懼緊張

心理。

(2)避免外傷跌撲碰撞，以免引起出血。

(3)血小板計數(shù)低于20X109/L時，要密切觀察病情變化，防治各種創(chuàng)

傷與顱內(nèi)出血。

(4)飲食宜清淡，富于營養(yǎng)，易于消化。嘔血、便血者應進半流飲食，忌

硬食及粗纖維食物。忌辛辣刺激食物。血小板減少性紫?；純浩剿乜啥喑詭б禄?/p>

生仁、紅棗等食物。

［醫(yī)案選讀］

陳某某，女，9歲。1993年3月4日診。

病史：診前13天起病。癥見雙下肢紫斑，腹痛，關(guān)節(jié)痛。病后飲食減少，

夜眠不安，大便干，小便黃。經(jīng)當?shù)赜孟住⒅寡人幬镏委?，無明顯效果。

查體：神清，面紅，唇紅，舌質(zhì)紅，舌苔白厚。心肺未見異常。腹?jié)M，輕微

壓痛，肝脾未觸及。雙下肢皮膚瘀點密集，色紅紫相間，伸側(cè)尤多，斑疹高于皮

膚，壓之不退色。脈數(shù)有力。

檢驗：血、尿、大便常規(guī)均正常。出凝血時間及大便潛血正常。

診治：診斷為過敏性紫瘢。辨證為毒熱犯血，血熱外溢。治用清熱解毒、涼

血化瘀之法。處方：紫草8g,白鮮皮10g,水牛角片(先煎)15g,丹皮10g,

生地10g,白薇10g,荷葉10g,茜草10g,蒼耳子8g,甘草5g,大棗10go水

煎服。

服藥8天，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹不痛，關(guān)節(jié)痛減，紫瘢減半，無新斑再出。前

方繼服8天，紫斑消退、留有褐色斑痕。處方：丹