全科醫(yī)生與家庭健康照顧8

家庭醫(yī)師所需要具備以下幾個特質(zhì)：提供對個人和家庭在健康、患病和康復時的持續(xù)性健康照顧，同時具備非常強烈的責任感必須具備對病人及其家庭的同情心、撫慰心，還必須對病人及其家庭有很深的興趣具有精細的工作態(tài)度，工作中堅定、好追根究底熱中于未分化的醫(yī)療問題和其解決方法對于臨床醫(yī)學有非常廣泛的興趣有能力解決同時存在于病人身上的多種問題愿意在疾病的早期來確認問題所在或完全預防疾病的發(fā)生擁有治療慢性疾病以及確保急性疾病康復到最好程度的能力和技術(shù)熱中于不斷學習并接受持續(xù)性的醫(yī)學再教育來使自我的能力、技術(shù)不斷提高能接受日益進步的知識和技術(shù)的挑戰(zhàn)有能力幫助病人克服每天面臨的問題，使其在家庭、社會中保持良好的狀態(tài)在解決家庭壓力時，能夠以鎮(zhèn)定、有條理、有效率地處理問題，同時還要保持憐憫心在兒童成長發(fā)育期間，對其以及家庭和社會的調(diào)適給予足夠的支持有強烈的愿望來滿足病人的最大滿意度，認識到與病人保持良好的醫(yī)患關(guān)系的重要性認識到在提供整體化、人性化的醫(yī)療照顧時，還需要考慮到生理、心理和社會等層面在社區(qū)醫(yī)療中，需扮演社區(qū)所有醫(yī)療資源協(xié)調(diào)者的角色家庭的定義Smilkstein把家庭的定義定為：家庭是指能提供社會支持，其成員在出現(xiàn)身體或情感危機時能向其尋求幫助的一些親密者所組成的團體家庭的特點行為共同性角色穩(wěn)定性關(guān)系情感性一、家庭的類型

核心家庭（nuclearfamily）是指由父母及其未婚子女所組成的家庭和/或無子女家庭。特點是：規(guī)模小，結(jié)構(gòu)簡單，一般只有一個權(quán)力中心，比較容易做出決定。缺點：可以利用的內(nèi)外資源少，獲得的支持有限，一旦出現(xiàn)家庭危機，往往很難尋求到有效的家庭支持擴展家庭（exendedfamily）由存在血親、姻親或收養(yǎng)關(guān)系的兩代以上的親人組成的家庭，包括主干家庭（linearfamily）、聯(lián)合家庭（compositefamily）、聯(lián)合主干家庭（joint-stemfamily）主干家庭是指由一對已婚夫妻及其至少一位的父母或祖父母，以及其他未婚親屬所組成的家庭聯(lián)合家庭是指一對以上的已婚兄弟姊妹所組成的家庭聯(lián)合主干家庭是由一對已婚夫妻，至少一位夫或妻的父母或祖父母，至少一對夫或妻的已婚兄弟姊妹，及其他未婚親屬所組成特點:家庭規(guī)模大，家庭成員多，關(guān)系、結(jié)構(gòu)復雜，可以有多個權(quán)力中心;可獲得、可利用的家庭內(nèi)外資源更多，更廣，應對家庭壓力、家庭危機的能力也更強其他家庭類型：包括單親家庭、單身家庭、同居家庭、群居家庭以及同性戀家庭等。特點:缺乏傳統(tǒng)家庭應有的家庭結(jié)構(gòu)，家庭功能不完善，能獲得家庭內(nèi)外資源較少，而且其本身結(jié)構(gòu)的不完善也被認為對家庭成員的健康與疾病的恢復均有不利的影響二、家庭對健康的影響1.遺傳上的影響血友病、海洋性貧血、G-6-PD缺乏癥等。另外還有一些疾病的發(fā)生與家庭的疾病史有非常密切的關(guān)系：肺結(jié)核、偏頭痛、躁狂癥、多發(fā)性硬化癥、強直性脊柱炎、I型糖尿病、乳癌等。而消化性潰瘍、II型糖尿病、高血壓、腸癌、酒精中毒等，同樣也與家庭有很密切的關(guān)系2.家庭對兒童發(fā)育的影響

有許多證據(jù)表明兒童的生理與行為異常與他們家庭功能障礙有關(guān)。異常的親子關(guān)系會影響兒童的發(fā)展，往往會導致從輕微的行為異常到嚴重的身體傷害等后果3.家庭對患病率的影響

神經(jīng)癥患者的配偶也會有患神經(jīng)癥的傾向不正常的家庭功能是低體重兒出生的預測指標之一4.家庭對疾病蔓延的影響感染傳入家庭的順序為6歲前已上學的兒童、學齡前兒童、6歲后上學的兒童、母親、父親5.家庭對成年人患病率和死亡率的影響喪偶者、離婚者和單身者比結(jié)婚的人群有較高的死亡率家庭成員有成串就醫(yī)情形出現(xiàn)時，需要警惕該家庭是否出現(xiàn)家庭問題、家庭壓力是否過大6.家庭對疾病恢復的影響家庭的支持對于疾病的治療和恢復無疑是非常重要的，尤其在患慢性疾病和殘疾的患者中最為明顯健康的家庭:是指家庭成員能夠感受到家庭的凝聚力，能提供家庭成員足夠的資源和身心滋養(yǎng)來應對個人成長以及面對生活中各種挑戰(zhàn)的需要健康的家庭具備相同的特點：成員角色與家庭關(guān)系具有彈性；每個成員都相當具有自主性或個性化，但在家庭內(nèi)外仍有高度參與性；相互間的溝通開放而且誠摯；具備溫馨、關(guān)懷及支持的家庭環(huán)境；能促進家庭成員的成長三、生活事件對健康的影響Holmes根據(jù)人們對生活事件的身體承受能力歸納生活事件并且劃分等級，以生活變化單位（lifechangeunitsLCU）進行評分表4-1中國正常人生活事件評定量表（單位LCU）家庭生活事件合計青年中年更年老年個人生活事件合計青年中年更年老年配偶死亡110113112100104開始戀愛4145363857子女死亡1021021069784行政紀律處分4036434243父母死亡96110958160復婚4042403635離婚6565686160子女學習困難4034444429父母離婚6273585354子女就業(yè)4029445239夫妻感情破裂6064605356懷孕3944383327子女出生5862604948升學就學受挫3941394126開除5761525474晉升3928444740刑事處分5749596280入黨入團3929415359家屬亡故5360524432子女結(jié)婚3834413933家屬重病5256534837免去職務3736383634政治性沖擊5147525171性生活障礙3742363219子女行為不端5051524746家屬行政處分3631404236結(jié)婚5050505050名譽受損3637373533家庭刑事處分5043535453中額借貸3632384033失戀4855454442財產(chǎn)損失3629404334婚外兩性關(guān)系4848524139退學3544303333大量借貸4843504953好友去世3440332826突出成就榮譽4743494747法律糾紛3432353437恢復政治名譽4541465146收入顯著減少3428384223重病外傷4342434647遺失重要物品3331343931嚴重差錯事故4242414740留級3238293026夫妻嚴重爭執(zhí)3230342928和上級沖突2421272330搬家3122363925入學或就業(yè)2426252314領(lǐng)養(yǎng)寄子3132322916參軍復員2320233225好友決裂3036282523受驚2020212514工作量顯著增減3025313538業(yè)余培訓2020212216小額借貸2723303220家庭成員外遷1917202019退休2618283529鄰居糾紛1816202117工作更動2625272625同事糾紛1816201916學習困難2526252317睡眠重大改變1712192125流產(chǎn)2525262523暫去外地1612181822家庭成員糾紛2523252919如果患者生活事件得分相加在15~199分之間：30%的人會出現(xiàn)病癥；200~299分之間：50%的人會出現(xiàn)病癥；≥300分：80%的人出現(xiàn)病癥常見的生活事件1.不良的親情（inadequateparenting）問題的產(chǎn)生是由于雙親、兒童和環(huán)境壓力綜合作用的結(jié)果。全科醫(yī)師不能只注意個人的行為，而忽略父母與兒童之間互動的關(guān)系2.沖突（conflict）每個家庭都有沖突存在，如何處理和解決沖突決定了家庭功能的好壞。當家庭中存在持久的未解決沖突時，就會導致家庭壓力過大，成人或兒童會出現(xiàn)憂郁、身體傷害、身心癥狀、兒童在學校行為不檢等問題，甚至有時會出現(xiàn)家庭成員以成串的疾病狀況就診的現(xiàn)象3.離婚（divorce）當家庭出現(xiàn)問題，雙親離婚時，兒童是最容易受到影響的。五歲以下的兒童比較容易出現(xiàn)成長退化的現(xiàn)象：如進食和如廁出現(xiàn)問題、尿床、睡眠障礙、焦慮等。學齡期兒童可能會有求學問題、出現(xiàn)身心癥狀、尿床和夢魘。年長的兒童常常會出現(xiàn)情緒容易激動、多疑、不容易相信他人等問題4.生病或殘疾（illnessor

disability）家人若出現(xiàn)嚴重的疾病或殘疾時對家庭生活的影響是巨大而長遠的。其產(chǎn)生的后果會根據(jù)疾病的類型和其在家庭中角色的不同而有所不同。而當醫(yī)護人員和家人專注于患者時，會忽略家人在照顧時的辛勞，而家中的有些成員可能會因此掩蓋自己的病痛、心理上的問題，這樣當其他人注意到這些問題時往往已經(jīng)太晚，這就是所謂的“隱性病人”（hiddenpatient）5.喪失親人（bereavement）失去自己所愛的人，對每個人都會造成身心的巨大傷害。所以在患者遇到喪失親人的問題時，醫(yī)師應該讓他適當?shù)乇磉_以及發(fā)泄他的哀傷，同時需要特別注意那些不能表達哀傷的患者，因為這些病人往往比較容易出現(xiàn)精神崩潰和自殺6.貧困（poverty）貧困對于健康的影響是不言而喻的。營養(yǎng)不良、居住擁擠、環(huán)境污染以及不重視衛(wèi)生等，貧困往往成為患病的主要原因7.失業(yè)（unemployment）對社會人群來說，工作是與收入、自尊、社會地位聯(lián)系在一起的，失去工作也意味著這一切的喪失，會對個人與家庭造成巨大的沖擊和傷害，在健康問題上最直接的表現(xiàn)就是家庭成員患病率和死亡率升高8.搬遷（uprooting）搬遷對家庭的影響和破壞是巨大的，當然這種傷害會依搬遷的類型不同而變化，同時搬遷對不同的家庭成員的影響也是不同的。對渴求上進的人而言，搬遷可能是他希望的挑戰(zhàn)，但對兒童、婦女來說，重新建立人際關(guān)系，重新尋求友誼，都可能帶來過大的壓力四、家庭生活周期

家庭周期具有下列特點：隨時間而發(fā)生變化有起點以及終點每個家庭都隨著階段發(fā)展每個階段都存在其特定的發(fā)展課題家庭周期存在正常的變遷和意外的危機家庭生活周期是生物學、行為學以及社會程序的傳遞表4-2家庭生活周期階段定義主要面臨的問題保健服務重點新婚男女結(jié)合（大約2年時間）性生活協(xié)調(diào)和計劃生育穩(wěn)定婚姻關(guān)系雙方相互適應和溝通適應新的親戚關(guān)系準備承擔父母角色婚前健康檢查性生活指導計劃生育指導心理咨詢第一個孩子出生最大孩子介于0-30個月父母角色的適應經(jīng)濟壓力增加生活節(jié)律變化養(yǎng)育和照顧幼兒母親的產(chǎn)后恢復母乳喂養(yǎng)哺乳期性指導新生兒喂養(yǎng)預防接種嬰幼兒營養(yǎng)與發(fā)育有學齡前兒童最大孩子介于30個月-6歲兒童身心發(fā)展問題及安全保護問題合理營養(yǎng)監(jiān)測和促進生長發(fā)育疾病預防形成良好的習慣防止意外事故有學齡兒童最大孩子介于6-13歲兒童心身發(fā)展上學與學業(yè)問題性教育問題和青春期衛(wèi)生引導正確應對學習壓力有青少年最大孩子介于13-30歲青少年的教育與溝通與父母的代溝問題社會化、青少年的性教育與異性的交往、戀愛防止意外事故健康生活指導青春期教育與性教育防止早婚和早戀孩子離家獨立最大孩子離家至最小孩子離家父母與子女的關(guān)系改為成人間的關(guān)系父母感到孤獨父母應發(fā)展自己社交及多種興趣心理咨詢消除孤獨感定期體檢更年期保健父母獨處（空巢期）所有孩子離家至家長退休恢復僅夫妻倆生活，女主人特別寂寞難過計劃退休后的生活，重新適應婚姻關(guān)系在精神和物質(zhì)上給孩子們支持與孩子溝通，維持適應與新家庭成員關(guān)系防止藥物成癮意外事故防范定期體檢改變不健康生活方式退休退休到死亡經(jīng)濟及生活的依賴性高面臨老年性各種疾病心理變化、衰老喪偶和死亡慢性病預防孤獨心理照顧提高生活自理能力提高社會生活能力喪偶期照顧臨終關(guān)懷對于家庭生活周期的各個階段可能出現(xiàn)的問題，全科醫(yī)師需要了解下列內(nèi)容：

1.單身與原始家庭還存在何種聯(lián)系？什么是他的生活目標？2.新婚夫婦與原始家庭的關(guān)系存在何種改變？他們彼此分享哪些事物？哪些事物沒有分享？（財產(chǎn)/價值觀/情感等）夫妻關(guān)系對時間、金錢、朋友、事業(yè)、事務存在哪些影響？相互間的期望是否契合？3.第一個孩子誕生夫妻間的關(guān)系有哪些改變？如何分擔對孩子的責任？如何處理子女的行為以及對其有哪些限制？夫妻與其原始家庭的關(guān)系有哪些改變？4.有學齡期兒童的家庭家庭如何適應孩子的學校生活？婚姻關(guān)系有哪些變化？哪些活動會以家庭為單位參加？5.有青春期子女的家庭子女如何在責任與自由、依賴與獨立之間取得平衡，彼此間是否討論過性的問題（青春期性的問題以及配偶彼此間性的問題）？配偶與其原始家庭間的關(guān)系存在哪些改變？6.子女離家的家庭家庭角色有哪些變化？父母與子女間存在哪些聯(lián)系？配偶間的婚姻關(guān)系有哪些改變？7.中年期夫妻過去用于承擔父母任務的時間現(xiàn)在如何打發(fā)？家庭中有哪些失落（成員/角色）發(fā)生？家庭中有哪些問題（健康/婚姻關(guān)系/獨立性等）發(fā)生？有哪些生理改變發(fā)生？8.老化的家庭夫妻如何適應退休后的生活？對于老年的需要都做了哪些準備？家庭中有哪些問題（健康/婚姻關(guān)系/獨立性等）發(fā)生？存在哪些生理上的改變？五、家庭健康問題評估

患者因為非特異性的癥狀頻繁就診比如頭痛、背痛、腹痛等，特別是經(jīng)過檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性病變的家庭成員過度利用醫(yī)療保健機構(gòu)或出現(xiàn)不同家庭成員頻繁就診在治療慢性疾病時遇到問題，如遵醫(yī)囑性下降；高血壓患者血壓控制不佳；糖尿病患者血糖控制不佳、反復波動，甚至出現(xiàn)昏迷；哮喘患者頻繁發(fā)作等所照顧的家庭出現(xiàn)“漣漪效應”（rippleeffect）這是指家庭中的不同成員出現(xiàn)同樣的嚴重疾病的癥狀或家庭中接連出現(xiàn)嚴重疾病患者家庭成員出現(xiàn)情緒或行為方面的問題夫妻之間出現(xiàn)問題，包括婚姻、性方面的問題家庭中出現(xiàn)“代罪羔羊”或“三角關(guān)系”這是指家庭將家中不能解決的問題或壓力以“情感轉(zhuǎn)移”的方式轉(zhuǎn)嫁到某一成員身上（通常是子女）家庭成員患上與生活方式、環(huán)境因素有因果關(guān)系的疾病，如酗酒與肝臟疾病、吸煙與肺部疾患、情緒壓力與消化性潰瘍等需要進行促進健康與預防疾病的活動如預防接種、遺傳性疾病咨詢、營養(yǎng)指導等家庭因家庭生活周期出現(xiàn)預計中的問題而出現(xiàn)焦慮等問題如新生兒的誕生、子女出現(xiàn)青春期問題、中年危機、“空巢癥候群”（emptynestsyndrome）等出現(xiàn)家庭危機（家庭成員喪失、失業(yè)、分離等）發(fā)現(xiàn)不能用嚴格的生物醫(yī)學模式解釋患者所存在的問題時全科醫(yī)師在臨床上常用以下的家庭評估工具對家庭進行評估：家系圖家庭結(jié)構(gòu)家庭周期世代間重復出現(xiàn)的模式生活經(jīng)驗家庭關(guān)系模式家庭結(jié)構(gòu)平衡或失衡家庭圈該工具主要是利用心理投射原理，讓家庭成員用代表其主觀認識的家庭每一成員的圓圈繪制在代表家庭的大圈中。圓圈越大代表在家庭中的權(quán)利越大，圓圈越靠近代表相互間的關(guān)系越親密，反之即表示相互間的關(guān)系越疏遠。需要注意的是，圓圈可以不代表人，寵物、學校、宗教場所，甚至工作機構(gòu)均可以繪入FMSDFSMD全科醫(yī)師需在家庭成員所繪制的家庭圈下根據(jù)其解釋加以注釋，方便以后的隨訪及其他醫(yī)師查閱家庭圈的特點:家庭圈簡單容易繪制，可以用來比較家庭中不同成員對家庭權(quán)利分配以及相互間關(guān)系的不同認知，同時也可以作為全科醫(yī)師進一步了解其家庭狀況的引子。但家庭圈存在不容易標準化，非患者及其家庭醫(yī)師本人難以理解的缺點家庭APGAR問卷該問卷是由Smitkstein設計的評估家庭功能的工具，主要是用于全科醫(yī)師初次與家庭接觸時，通過該問卷盡快對該家庭的情況作較為全面的了解家庭APGAR問卷A（Adaptation）適應度，是指當家庭面臨危機或壓力時，如何利用家庭內(nèi)外資源來解決問題P（Partnership）合作度，是指家庭成員如何分享決定權(quán)和責任G（Growth）成長度，是指家庭成員經(jīng)過相互支持指導而達到生理、心理、社會上的成熟以及自我實現(xiàn)A（Affection）情感度，是指家庭成員間的相互關(guān)愛的關(guān)系R（Resolve）親密度，是指家人彼此共享的時間、空間以及經(jīng)濟資源在臨床上發(fā)現(xiàn)，家庭APGAR評分與兒童學校行為與成績、使用降壓藥物的依從性、造口術(shù)后患者的依從性、父母身份的適應成正相關(guān)，而與憂郁、生產(chǎn)及產(chǎn)后并發(fā)癥成負相關(guān)。從總體上說，該工具是篩查性問卷，除了可以了解個人對家庭功能的滿意度外，還可以用來比較家庭不同成員對家庭功能滿意度的不同。但是它也存在特異性有限的缺點，而且只能用于測量自覺的滿意度，可能在用于某些家庭時會出現(xiàn)誤差表4-4APGAR問卷（第一部分）2分1分0分維度問題經(jīng)常這樣有時這樣幾乎很少適應度當我遭遇困難時，可以從家人處得到滿意的幫助補充說明__________________□□□合作度我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式補充說明__________________□□□成熟度當我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給予支持補充說明__________________□□□情感度我很滿意家人對我表達情感的方式以及對我的情緒（如憤怒、悲傷、愛）的反應補充說明__________________□□□親密度5