鼻內(nèi)窺鏡術后并發(fā)癥觀察與護理

1/1鼻內(nèi)窺鏡術后并發(fā)癥觀察與護理1鼻內(nèi)窺鏡術后并發(fā)癥觀察與護理【摘要】探討鼻內(nèi)窺鏡手術并發(fā)癥發(fā)生的原因及其護理措施。

通過786例鼻內(nèi)窺鏡手術中15例并發(fā)癥的情況進行分析，得出結論：

鼻內(nèi)窺鏡手術并發(fā)癥與鼻腔正常結構的破壞，鼻腔鼻竇解剖結構變異，術中出血量及病程有關，對并發(fā)癥的處理方法應得當。

術后護理采取對癥護理，密切觀察有無并發(fā)癥，介紹了手術護理要點，強調(diào)了術后病情觀察的重要性。

【關鍵詞】鼻內(nèi)窺鏡手術并發(fā)癥病因護理【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A【文章編號】1004-7484（2012）12-0118-02鼻內(nèi)腔鏡手術在臨床上廣泛應用，為了提高手術成功率，從病因入手做好并發(fā)癥的觀察及護理非常重要。

1臨床資料和處理方法1.1臨床資料：

2009年5月至2012年8月，本組病例357例，男205例，女152例，年齡最小16歲，最大81歲。

均有1年以上不同程度鼻塞、流膿涕、嗅覺減退及頭痛癥狀。

全部病例均采用局麻，術后用無痛止血海綿填塞或凡士林紗條填塞48―72小時，3例病人術后4―6小時鼻腔出血超過200ml，術中紙樣板損傷1例，術后出血3例，5例球后出血，鼻腔粘連1例，竇口閉塞1例，失嗅1例。

21.2處理方法：

1.2.1對術中發(fā)生紙樣板損傷者，用浸有明膠海綿覆蓋缺損處鼻腔疏松填塞，術后出現(xiàn)球后出血者，應用抗炎止血藥，鼻腔撤紗條減壓，眼球加壓包扎，應用小冰袋局部冷敷4--6小時，囑病人臥床休息4―6小時，進流質(zhì)飲食3―5天。

1.2.2對出血的病人應用止血藥，局部冷敷給予心理支持。

1.2.3鼻腔粘連，術后及時換藥，鼻腔用呋喃西林滴鼻液、復方薄荷油交替點鼻，預防鼻腔粘連。

2結果：

1例紙樣板損傷者，5例球后出血者，術后2周恢復正常，無任何后遺癥。

鼻腔粘連1例和竇口閉塞1例經(jīng)處理治愈。

6例鼻腔出血者經(jīng)重新填塞，出血停止。

1例失嗅病人，給予鼻腔生理鹽水沖洗，清除鼻腔內(nèi)干痂，保持嗅區(qū)清潔，3個月后痊愈。

3分析：

3.1本文資料表明，鼻內(nèi)窺鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生與下列因素有關：

解剖位置，鼻與眼只有一板之隔，手術時易發(fā)生紙樣板損傷，有傳統(tǒng)手術史者，鼻腔正常結構均有不同程度的破壞，如中鼻甲消失，鉤突和篩泡破壞，鼻竇骨質(zhì)曾厚，鼻腔變小，有的甚至出現(xiàn)紙樣板損傷，眶壁被瘢痕及復發(fā)病取代。

這就給術者造成判斷失誤，尤其在擴大上頜竇口，開放額竇口和清除后組篩竇時，易出現(xiàn)眶眼并發(fā)癥。

鼻腔鼻竇3解剖結構變異，中鼻道區(qū)域和篩竇是鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術的重要區(qū)域，也是最易發(fā)生變異的區(qū)域。

篩房氣化差發(fā)育范圍小，篩竇切除時易損傷紙樣板，在切除Haller氣房和骨化過長的鉤突時，也易發(fā)生紙樣板損傷，眶內(nèi)下壁與上頜竇口的距離如有變異，在用45度或90度前擴大竇口時，易損傷紙樣板，在清除前組篩房和擴大上頜竇口時，若術野暴露不好，操作空間小，易導致手術并發(fā)癥出現(xiàn)。

1例失嗅病人，分析其原因作者認為，腎上腺素針收縮血管造成嗅區(qū)缺血，嗅細胞死亡，導致失嗅。

我科改變麻醉方法，取仰臥位，用1%丁卡因5mL加腎上腺素針1mL棉片放入中鼻道內(nèi)表面麻醉，共2次，每次間隔5min。

2%利多卡因加腎上腺素針5滴，局部浸潤麻醉，術中出血量較仰臥垂頭位稍增加，單純雙側上頜竇口開放術及前篩開放術出血量10mL。

術后觀察未出現(xiàn)嗅覺減退或消失。

改變麻醉方法后麻藥僅在手術區(qū)域起功能，嗅區(qū)部位的粘膜未接觸故不損傷嗅上皮細胞。

3.2術中出血是鼻內(nèi)窺鏡手術的常見問題，術中出血量大者，大多數(shù)是再次手術或高血壓者，本組病例4例為再次手術者，2例為高血壓者，此類患者，術前術中應加以注意，采取一定措施控制術中出血。

文獻[1]與我們的資料表明，術中并發(fā)癥的出現(xiàn)還與術者的手術技能對鼻腔的解剖結構的熟練程度有關，經(jīng)驗豐富者，手術信心強，力求清除病變徹底，因常行難度較大的手4術，故發(fā)生并發(fā)癥的機會，并不低于初學者。

手術適應征選擇不當，難以取得臨床效果。

手術器械質(zhì)量低劣難以達到內(nèi)窺鏡手術的精度。

4護理體會：

4.1出血的觀察護理鼻腔手術創(chuàng)面不縫合，以凡士林或止血材料壓迫止血，由于手術及填塞的刺激，鼻腔粘膜會分泌一些分泌物夾雜少量血液，形成血性滲液，此為正?，F(xiàn)象。

若鼻前部有持續(xù)血液留下，或反復從口中吐出血液或血凝塊，應即刻匯報醫(yī)生，采取緊急措施，加壓填塞止血48―72小時。

本組病例3例術后4―6小時出血病人，經(jīng)鼻腔重新填塞后，出血停止。

傷口出血的預防及護理（1）術后給予溫涼的半流質(zhì)飲食，避免過熱、過硬及刺激性強的食物，減少出血因素。

（2）患者術畢回病房，取彎盤于床頭，囑其將口內(nèi)分泌物吐在彎盤中，以便較準確地估計出血量。

注意檢查咽后壁有無新鮮血液流出，如有頻繁吞咽動作，反復從口中吐出血液或血凝塊，或前鼻孔有持續(xù)血液滴出，應立即報告醫(yī)生。

配合醫(yī)生行鼻腔填塞止血，加速止血藥物的輸入并經(jīng)常巡視，避免大出血導致休克。

（3）囑患者勿大聲說話，不要擠壓鼻部，注意鼻腔填塞物固定，若鼻腔填塞物自后鼻孔脫出，可沿軟腭游離緣水平剪斷，切忌隨意拉出。

告知當有打噴嚏感覺時，應立即張口呼吸或用手指按壓人中穴，以免填塞物松動脫出引起5出血[2]。

減少出血的措施：

病人取半臥位，鼻背部小冰袋冷敷，少咀嚼，少講話，不可自行松動或拔出紗條，盡量避免打噴嚏，以免紗條松動，囑病人將咽部血液吐出，不可咽下，以免引起腹脹、惡心、嘔吐不適，也不宜觀察出血情況。

4.2紙樣板損傷的觀察嚴密觀察瞼球結膜有無充血，眶周有無淤血腫脹，有無眶內(nèi)血腫、眼球移位或眼球內(nèi)轉(zhuǎn)障礙、復視或視力下降、有無單眼流淚等癥狀，若發(fā)現(xiàn)上述癥狀常為術中損傷紙樣板所致，損傷紙樣板引起眶內(nèi)感染可導致視神經(jīng)炎，引起失明[3]。

因此，發(fā)現(xiàn)紙樣板損傷癥狀，應及時報告醫(yī)生處理。

本組患者發(fā)生紙樣板損傷1例，經(jīng)及時松解鼻腔堵塞物、應用足量有效抗生素等處理而痊愈。

對術中發(fā)現(xiàn)眶紙樣板損傷者，以浸有抗生素的明膠海綿覆蓋缺損處，鼻腔疏松填塞。

4.3其他并發(fā)癥的觀察：

觀察單眼視力有無下降，如疑眶內(nèi)血腫及視神經(jīng)損傷應及時報告大夫，觀察鼻腔有無清水液體或鼻涕異常增多的情形，若有要收集鼻腔分泌物做糖測定檢測，觀察有無體溫增高、頭痛，確認有無腦脊液鼻漏。

術后應嚴密觀察有無劇烈頭痛，嘔吐，若發(fā)現(xiàn)填塞紗條取出后，鼻腔有清亮液體流出，干燥后不結痂，低頭時嚴重，應考慮為腦脊液漏，應立即報告醫(yī)生處理，囑患者絕對臥床休息，半坐位，禁止擤鼻和避免激烈咳嗽及鼻腔滴藥，以預防顱內(nèi)6壓增高及顱內(nèi)逆行感染。

指導患者用舌尖頂上腭等動作克制咳嗽、打噴嚏。

1例失嗅病人，給予鼻腔生理鹽水沖洗，清除鼻腔內(nèi)干痂，保持嗅區(qū)清潔，3個月后痊愈。

4.4術后48h內(nèi)可行鼻額部冷敷，以減輕毛細血管的通透性，抑制組織腫脹、降低神經(jīng)末梢的敏感性，可起到減輕鼻部滲血，有效控制疼痛的目的。

術后由于鼻腔堵塞，需張口呼吸，囑患者多飲水，濕潤口咽部、補充水分等可有效緩解術后疼痛及不適感，對疼痛明顯者，可服用鎮(zhèn)痛藥；加強口腔護理，預防傷口感染。

4.5鼻腔換藥的護理：

病人2―3天取出紗條，部分病人，懼怕疼痛，不愿換藥，應向病人做好解釋工作，鼻腔術后換藥至關重要，由于此種手術鼻腔內(nèi)有較多對應的創(chuàng)面，鼻腔粘膜生長迅速，易發(fā)生粘連，導致手術的失敗，換藥時吸出分泌物及血凝塊，對下鼻道開窗者應以生理鹽水反復沖洗，減少分泌物產(chǎn)生和痂皮形成，術后3―10周，是術后護理的最重要階段，應積極清除術腔內(nèi)的增生組織，保持已開放鼻竇的引流通暢，分離粘連的粘膜，5例病人換藥時，病人出現(xiàn)面色蒼白出冷汗，立即扶病人上床平臥或就地放平，均在短時間內(nèi)恢復。

本組病例，1例為中鼻甲與鼻中隔粘連，1例竇口閉塞，均為病人不及時復診所致。

4.6心理護理病人術前心理緊張，護士應同情和關心病人疾苦，介紹鼻內(nèi)窺鏡的優(yōu)越性，使病人配合手術治療及護7理，消除不良情緒。

鼻部疾病多為一種慢性病，患者對治療往往喪失信心，對疾病的治愈也產(chǎn)生疑慮，加之鼻內(nèi)鏡手術屬新開展的技術，患者對新療法缺乏認識，對疾病的預后有顧慮，從而導致不同程度的憂慮，有的甚至產(chǎn)生消極情緒。

針對這些現(xiàn)象，為取得患者的合作，保證手術的順利進行及成功，術前應首先向患者說明新手術方法具有損傷小、出血少、術后反應輕、恢復快、療效確切等優(yōu)點，通過耐心提示和啟發(fā)、病友的現(xiàn)身說法等手段，使其解除心理負擔，主動接受手術治療。

5出院指導5.1健康指導囑患者注意鼻腔衛(wèi)生，加強體質(zhì)鍛煉，注意勞逸結合，勿過度勞累，避免感冒，盡量不吃辛辣刺激性食物，戒煙酒。

5.2用藥指導出院后注意按時使用滴鼻劑，防止粘連，滴鼻時方法要正確，使藥物能充分進入鼻竇，發(fā)揮藥效。

5.3按時復查向患者說明鼻內(nèi)鏡術后復查及定時清洗鼻腔的重要性，出院后定期隨訪半年以上，3個月內(nèi)一般1～2周復診1次，3個月后每月復診1次，尤其術后1個月內(nèi)應在鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔內(nèi)痂皮，保持鼻腔清潔，促進黏膜上皮生長，恢復鼻竇功能。

綜上所述，通過對鼻內(nèi)窺鏡手術并發(fā)癥病因的分析，使我們有針對性做好觀察工作，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，積極采取有8效的護理措施，提高了鼻內(nèi)窺鏡手術的成功率。

參考文獻：

[1]keelR，StsnkieqiczJA，WebetrR