內(nèi)科護理查房

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20床

女85歲000主訴：慢性咳嗽咳痰7年，加重伴喘憋不能平臥3天。既往史：既往高血壓病史30余年，最高達180/100mmHg，未規(guī)律服藥，血壓在140/90mmHg。2型糖尿病20年，間斷服藥阿卡波糖降糖治療，近期未服藥，血糖控制在10mmol/l。20年前患腦梗塞，遺留反應(yīng)遲鈍、右側(cè)肢體活動不利后遺癥。家屬訴冠心病心梗、心衰病史5年，平素口服欣康治療。2007年右下肢骨折史，目前可拄拐行走。否認慢性腎病、貧血病史，否認肝炎等傳染病史，否認藥物過敏史。現(xiàn)病史：患者慢性咳嗽、咳痰7年，外院診為慢性支氣管炎。近3天受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為白色粘痰，不易咳出，無發(fā)熱，伴有喘憋，心悸，不能平臥，尿少，下肢水腫，每天尿量約800Ml左右，無明顯胸痛，門診查胸片：雙肺紋理重，心影增大?；炑Ｒ?guī)WBC8.04X109/LN83.01%CRP0.5mg/l，考慮冠心病心衰，慢支急發(fā)，今為求系統(tǒng)治療入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神睡眠差，進食少，大便干燥。查體T:36.5°CP:105次/分R:20次/分BP：170/90mmHg

神清，煩躁，坐位，口唇紫紺，心率123次/分，心律絕對不齊，雙下肢中度水腫。陽性檢查2014.6.19心電圖：心房纖顫V1-V3呈QS型，V1-V4ST段太高0.1-0.3mv

TNT陽性。心肌酶譜：MYO255ng/ml，CKMB9.8ng/ml，CTNI0.88ng/ml，BNP4530pg/ml。

WBC6.96X10/LN72.21%CRP0.5mg/l。

血氣分析：PH7.273PO277mmHgPCO237mmHgHCO17.1mmol/lBE-10mmol/l氧飽和度93％

GLU12.86mmol/l，BUN10.83mmol/l，CR95umol/l。

凝血五項：凝血D-D1.54mg/l。入院診斷：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁心肌梗死心律失?！姆坷w顫心功能Ⅳ級

3.高血壓病3級（極高危）

4.2型糖尿病

護理診斷一、清理呼吸道無效二、活動無耐力（房顫、心動過速）三、皮膚完整性損傷的危險四、潛在并發(fā)癥：猝死五、生活自理缺陷六、知識缺乏一、清理呼吸道無效

【診斷依據(jù)】咳嗽、咳痰加重，為白色粘痰，不易咳出伴有喘憋。

【護理措施】

1.密切觀察患者體溫狀況，在心臟功能耐受的范圍內(nèi)鼓勵病人多飲水。少量分次飲水，有利于痰液咳出，咳痰后溫水漱口，保持口腔清潔，觀察痰液的性狀，給予痰培養(yǎng)；2.霧化吸入，遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。3.指導(dǎo)患者進行咳嗽、咳痰技巧，演示如何拍背，有效的咳嗽。排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。二、活動無耐力，房顫、心動過速【診斷依據(jù)】

喘憋，心悸，不能平臥,口唇紫紺，P:105次/分R:26次/分?！咀o理措施】

評估心功能狀態(tài)根據(jù)心功能分級決定活動量，堅持動靜結(jié)合，循序漸進增加活動量?；顒舆^程中監(jiān)測若活動中出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時應(yīng)停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。給予嗎啡、速尿減輕肺水腫，硝酸甘油5mg+GS50ml+RI1u2ml/h泵入擴血管，降低心臟前負荷，西地蘭0.2mg+GS20ml緩慢靜推，增加心肌收縮力，降心率等對癥治療。三、有皮膚完整性受損的危險

【診斷依據(jù)】右側(cè)肢體活動不利,下肢水腫。

【護理措施】

1、入院評估病人皮膚狀況。2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。3、制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消失時，必須增加翻

身次數(shù)。5、病情允許，鼓勵下床活動。6、避免局部長期受壓。7、翻身及更換床單避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。8、必要時用氣墊床，穿柔軟寬松的衣服。9、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。

四、潛在并發(fā)癥：猝死【護理措施】

1、合理休息，加強生活護理和飲食指導(dǎo)。2、心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)頻發(fā)早搏或者陣發(fā)室性心動過速立即報告醫(yī)生。3、密切觀察病情變化，定時監(jiān)測生命體征，做好搶救準(zhǔn)備，備好搶救藥品及除顫儀和球囊面罩，隨時準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇。五、生活自理缺陷【護理措施】

1、絕對臥床期間協(xié)助做好患者的口腔、飲食、衛(wèi)生、大小便護理等。2、逐漸過渡到坐位進餐、洗漱、床邊坐便器。3、而后根據(jù)病情協(xié)助患者洗澡、上廁所。六、知識缺乏【護理措施】

1、指導(dǎo)病人堅持低鹽低脂飲食，限制動物脂肪、內(nèi)臟等的攝入，補充適量蛋白質(zhì)，防止便秘，