醫(yī)療保障基金監(jiān)管演講稿

匯報(bào)人姓名2019年11月關(guān)民生惠三秦打擊欺詐騙保我們?cè)谛袆?dòng)目錄打擊欺詐騙保背景單擊此處添加文本具體內(nèi)容典型騙保案件回顧學(xué)習(xí)單擊此處添加文本具體內(nèi)容具體騙保行為單擊此處添加文本具體內(nèi)容騙保帶來(lái)的后果單擊此處添加文本具體內(nèi)容舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)單擊此處添加文本具體內(nèi)容打擊欺詐騙保開展背景012018年5月31日，國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌。國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、公安局、國(guó)家藥監(jiān)局《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕13號(hào)）陜西省《關(guān)于打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》（延人社發(fā)〔2018〕42號(hào)）延安市《關(guān)于打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》（延人社發(fā)〔2018〕244號(hào)）國(guó)家醫(yī)保局10項(xiàng)工作重點(diǎn)國(guó)家醫(yī)保局，為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作確定10項(xiàng)工作重點(diǎn)：加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢(shì)；完善舉報(bào)制度，規(guī)范線索查辦；推進(jìn)智能監(jiān)控，提升監(jiān)管實(shí)效；完善監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力；規(guī)范經(jīng)辦稽核，強(qiáng)化協(xié)議管理；推進(jìn)綜合監(jiān)管，促進(jìn)部門聯(lián)動(dòng)；推進(jìn)誠(chéng)信體系建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)自律；加強(qiáng)法制建設(shè)，完善制度機(jī)制；加大宣傳力度，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)；加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制。據(jù)悉，在全面檢查的基礎(chǔ)上，2019年將開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理。要求各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)工作基礎(chǔ)上，結(jié)合地方實(shí)際，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個(gè)專項(xiàng)治理重點(diǎn)，集中力量予以嚴(yán)厲打擊。3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項(xiàng)治理工作方案，并報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障局備案；4—8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項(xiàng)治理自查工作；9—10月，省級(jí)醫(yī)保部門開展抽查復(fù)查，并于11月底前向國(guó)家醫(yī)療保障局報(bào)送專項(xiàng)治理工作總結(jié)。針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對(duì)應(yīng)施策。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品、生活用品等行為。針對(duì)參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局將探索建立醫(yī)?！昂诿麊巍敝贫取７e極推動(dòng)將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入國(guó)家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。同時(shí)根據(jù)欺詐騙保行為特點(diǎn)變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)，促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進(jìn)在部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要入口、收費(fèi)結(jié)算窗口等重點(diǎn)區(qū)域安裝視頻探頭探索。推進(jìn)人臉識(shí)別等新技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。典型騙保案例回顧學(xué)習(xí)02沈陽(yáng)騙保案件2019年4月國(guó)家醫(yī)保局第三批公布的20起欺詐騙取醫(yī)?；痱_保行為有哪些？單擊此處添加文本具體內(nèi)容03醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員單擊此處添加文本具體內(nèi)容定點(diǎn)藥店及其工作人員單擊此處添加文本具體內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員單擊此處添加文本具體內(nèi)容參保人員單擊此處添加文本具體內(nèi)容騙保行為1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù),偽造醫(yī)療文書和票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金的；2.為參保人員提供虛假發(fā)票的;掛名住院的;3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的;5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;6.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的;7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證,為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。定點(diǎn)零售藥店及其工作人員1.將本人社?？ń杞o他人、定點(diǎn)單位或其他單位使用；2.大量配取與本人疾病無(wú)關(guān)的藥品或過(guò)度超劑量配購(gòu)藥等異常就醫(yī)購(gòu)藥;3.采用冒名、非本人疾病就醫(yī)購(gòu)藥等虛假手段騙取基金的;4.采用偽造、變?cè)?、涂改病歷、處方、病情證明、生育證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等手段,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；5.采用轉(zhuǎn)手倒賣藥品等手段套取醫(yī)保基金的；6.提供虛假就診資料或不如實(shí)反映情況的；7.經(jīng)送達(dá)或公告送達(dá)醫(yī)保就診情況審核通知后,當(dāng)事人仍拒絕接受詢問(wèn)、提供就診資料或拒絕協(xié)助調(diào)查的；8.其他各種騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及損害、侵害公眾利益套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金,造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。參保人員騙保1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員騙保會(huì)帶來(lái)的后果單擊此處添加文本具體內(nèi)容04《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。《刑法》第198條的規(guī)定犯保險(xiǎn)詐騙罪的，處5年以下有期徒刑或者拘役，并處1萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處5年以上10年以下有期徒刑，并處2萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處10年以上有期徒刑，并處2萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)；單位犯保險(xiǎn)詐騙罪的，對(duì)單位判處罰金，并對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處5年以下有期徒刑或者拘役;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處5年以上10年以下有期徒刑；第266條的規(guī)定詐騙公私財(cái)物,數(shù)額較大的,處三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并處或者單處罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的,處三年以上十年以下有期徒刑,并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的,處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑,并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度單擊此處添加文本具體內(nèi)容05第十五條舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。舉報(bào)線索經(jīng)查實(shí)有具體騙取基金金額的，按照騙取基金金額3%的比例給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過(guò)5萬(wàn)元；舉報(bào)線索經(jīng)查實(shí)不涉及貨值金額或者罰沒(méi)款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，根據(jù)案件具體情況給予500元資金獎(jiǎng)勵(lì)。騙取基金金額是指查實(shí)認(rèn)定的醫(yī)療保障基金違規(guī)支出的金額，不包括對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)和人員的罰款金額。第十六條舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、