醫(yī)療文書書寫

醫(yī)療文書書寫病歷書寫規(guī)范病歷書寫基本要求病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷的需要復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫要工整，字跡清晰。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應當按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：實習醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字，每頁修改3處以上的要實習醫(yī)師重抄后再簽名。主治醫(yī)師應及時審閱進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，每頁修改5處以上或字跡潦草不可辨認的應令其重抄后才簽名。入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結、死亡病例討論記錄等重要記錄應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自已有關記錄親自修改并簽名。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內(nèi)容應與出院小結和住院病歷首頁相同。使用規(guī)范字，簡體字、異體字按《新華字典》（1992年重排本）為準，杜絕錯別字。詞句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。住院醫(yī)師應在病人入院后24小時內(nèi)完成住院志。各種記錄結束時應簽全名并清楚易認。凡藥物過敏者，應在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱。入院不足24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫入院記錄，而應詳細書寫24小時入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加搶救的醫(yī)務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當門診或急診死亡統(tǒng)計。各種專項記錄（如麻醉、內(nèi)窺鏡、導管操作及各種影像檢查等）均應按各專業(yè)要求書寫。檢查報告分常規(guī)、生化（包括免疫、細菌學等化驗檢查）、技診檢查等三大類粘帖，要求按日期順序呈疊瓦狀粘帖整齊。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，時間以24小時表示如2002年3月4日下午5時30分寫成2002-3-4-17：30。各種表格內(nèi)容應逐項認真填寫，每張記錄紙均順完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。住院志書寫的內(nèi)容和要求住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。病程記錄及其他記錄病程記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親告知的重要事項等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術護理記錄、術后首次病情記錄、出院記錄（小結）、死亡記錄、死亡病例討論記錄等；其它記錄包括手術同意書、特殊檢查（治療）同意書等。一、首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成的第一次病情記錄，首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等，住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。二、日常病程記錄日常病程記錄系指醫(yī)師對患者住院期間診治過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（一）書寫的人員由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫，實習醫(yī)師書寫的日常病程記錄應當經(jīng)上級醫(yī)師審閱、修改并簽署全名。（二）要求1、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。2、對醫(yī)囑告病危的患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天一次，時間應當具體到小時、分鐘。病?；颊叩牟∏橛涗浢刻鞈幸淮沃髦吾t(yī)生簽名。3、對醫(yī)囑告病重的患者，至少2天一次病情記錄。4、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。5、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。6、對連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病程記錄應當至少10天記錄一次；對連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復者，日常病程記錄應當至少30天記錄一次。三、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄系指對上級醫(yī)師在查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見的記錄。主治醫(yī)師首次查房的記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等；以后主治醫(yī)師查房記錄時間視病情而定，但至少每5天一次。對住院半年以上病情穩(wěn)定的精神病患者，主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄每月至少一次或視病情和診治情況確定。對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術職稱醫(yī)師的查房記錄，內(nèi)容包括查房時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見。上級醫(yī)生查房記錄需有查房醫(yī)生（或陪同查房的同級別醫(yī)生）審核簽名。四、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄系指對由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不佳病例討論的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見。五、交（接）班記錄交（接）班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診治情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、及治療情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名。六、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄系指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名。七、階段小結階段小結系指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、診療計劃、醫(yī)師簽名。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。八、搶救記錄搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務。搶救記錄需有參加搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。九、會診記錄會診記錄（含會診意見）系指患者在住院期間需要他科醫(yī)師協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄應當簡要說明患者病情及診療情況、申請他科會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名。會診記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。十、術前小結術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。病人住院期間在施行手術前，均應作術前小結，內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。十一、術前討論記錄術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。十二、麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施過程中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及手術中病人出現(xiàn)的異常情況和處理經(jīng)過、手術起止時間、麻醉效果是否滿意、麻醉醫(yī)師簽名等。十三、手術記錄手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括：（一）一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）。（二）手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法。（三）手術經(jīng)過：1、術時病體位，皮膚消毒方法，消毒中的鋪無菌巾、切口位置、方向、長度、解剖層次及止血方式。2、主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的在系。腫瘤應記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結腫大等情況，如與臨床診斷不符合時，更應詳細記錄。3、手術方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍，修補、重建組織與臟器的名稱、切合口大小、縫合方法、縫合方法、縫合名稱及縫線粗細號數(shù)，引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位，吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。4、送檢化驗、培養(yǎng)、病理標本的名稱及病理標本的肉眼所見情況。5、術中病人情況，輸血量，特殊處理的搶救情況。十四、術后首次病程記錄術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。十五、手術同意書手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者（或其委托人、監(jiān)護人）簽署同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者（或其委托人、監(jiān)護人）簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名等。語言表達中要強調(diào)患者（或家屬）已知情理解，并愿意承擔手術風險。十六、特殊檢查、治療同意書特殊檢查、治療同意書系指在進行有創(chuàng)性或有較大風險的特殊檢查、治療項目前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或其法定代理人告知此項檢查、治療項目的有關情況，并由患者或法定代理人簽署同意檢查、治療的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括特殊檢查、治療項目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者或法定代理人的簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名。十七、出院記錄（小結）出院記錄（小結）系指經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成的、對患者此次住院期間診療情況的總結。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、出院診斷（含病理診斷）、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。出院記錄（小結）需有主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。十八、死亡記錄死亡記錄系指經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成的、對患者診治經(jīng)過和臨床搶救經(jīng)過所作的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、死亡時間（小時、分鐘）、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過（重點記錄病情演變、臨終搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷。家屬是否同意遺體解剖情況亦因作記錄。死亡記錄需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審核簽名。十九、死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁，并標明“死亡病例討論記錄”。內(nèi)容包括討論日期、主持人及主要參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。死亡討論記錄需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審核簽名。醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。一、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。二、醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。三、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。五、醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護士簽名等。六、長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。七、醫(yī)囑單書寫要求1、醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項用直線連接。2、同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭封尾簽名，余項用直線連接；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。3、長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。4、臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。5、手術、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑（碳素）墨水標明“手術后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”，在日期時間欄內(nèi)寫明當天日期時間。6、長期醫(yī)囑單超過三張應及時整理。重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名欄由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。門（急）診病歷一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。二、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。三、門診病人收住院時需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。四、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。急診觀察室的患者，應當書寫病程記錄。五、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷