醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案及流程圖

醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案及流程圖浦北城南醫(yī)院2018年1醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案及流程圖目錄1--------------------------------------------------32---------------------------------43---------------------------74-----125----------------------136---------------172醫(yī)院感染組織結(jié)構(gòu)圖院長醫(yī)院感染管理委員會（決策）醫(yī)院感染管理科

護理部醫(yī)務(wù)部（組織實施）檢驗科臨床科室醫(yī)院感染管理小組

供應(yīng)室（實施）感控醫(yī)生醫(yī)務(wù)人員

感控護士降低醫(yī)院感染發(fā)生率消除醫(yī)院感染爆發(fā)（共同目標）3醫(yī)院感染管理體系門診部預(yù)檢、分診，救治感染病例的篩查、隔離門急診環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理

門診部常規(guī)消毒、室內(nèi)保潔感染防控措施落實醫(yī)入、出院衛(wèi)生處理院病區(qū)感染防控措施落實感感染病例篩查與隔離染特殊情況的應(yīng)急處理科

住院部管病區(qū)環(huán)境監(jiān)測與職業(yè)防護室理手部衛(wèi)生與無菌操作醫(yī)委抗菌藥物合理應(yīng)用院員

感會

染標本處理與生物安全

管手衛(wèi)生、無菌操作

院理耐藥菌監(jiān)測長醫(yī)技部門小科室感染控制措施落實

組醫(yī)院感染管理科/辦公供應(yīng)室/手術(shù)室特殊感染物品消毒、滅菌下收下送過程的感染控制器械清洗消毒滅菌過程控制環(huán)境衛(wèi)生學(xué)職業(yè)暴露于職業(yè)安全一次性物品的管理與監(jiān)測潔凈醫(yī)療用房的監(jiān)測與控制手部衛(wèi)生與無菌操作室建筑衛(wèi)生學(xué)標準醫(yī)院廢棄物處理后勤部門被服消毒、凈化飲食、營養(yǎng)衛(wèi)生（飯?zhí)茫┦w衛(wèi)生處理環(huán)境衛(wèi)生管理4醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急預(yù)案為了提高醫(yī)院感染爆發(fā)處置能力、及時有效地采取各種防控措施，最大限度的降低醫(yī)院感染對患者造成的危害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理法》制定本預(yù)案。（一）適用范圍本方案適用于醫(yī)院感染爆發(fā)或疑似爆發(fā)的應(yīng)急處理工作。（二）預(yù)警通告按照《醫(yī)院感染辦法》，一句感染監(jiān)測信息，分析可能發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)危險因素，提出預(yù)警通告。（三）報告流程（）臨床科室短時間內(nèi)發(fā)生3例（含3例）以上院感爆發(fā)，立即報告本科科主任、護士長，由科主任或護士長上報醫(yī)院感染管理科（移。（）檢驗科在短時間內(nèi)（一般為7d）在不同患者的同類標本中3次檢出同一病原體，或在同意病區(qū)的不同病例中，3次檢出同一病原體，或查出特殊的、重要的多重耐藥的病原體，立即上報醫(yī)院感染管理科（）醫(yī)院感染管理科接到臨床科室或檢驗科的報告后，立即向醫(yī)院感染管理委員會報告，同時報告分管院長，醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)同時向醫(yī)務(wù)部、護理部、藥劑科和后勤部服務(wù)中心通報，以有利于有關(guān)部門及時采取應(yīng)急處置措施。（分管院長向院長匯報，并于2h內(nèi)5向市衛(wèi)生局和疾控中心報告。（四）部門職責(zé)、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對感染病例發(fā)生地點、時間、涉及人數(shù)、主要癥狀和體征、可能原因等信息進行收集、整理和報告。、醫(yī)院感染管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)指揮，組織協(xié)調(diào)應(yīng)急處理工作。、醫(yī)務(wù)部負責(zé)對疑似病例進行會診、討論、明確診斷，調(diào)動各科技術(shù)力量積極進行救治。、護理部負責(zé)調(diào)動護理人員，保證救治感染患者工作的開展。（五）保障工作、藥劑科負責(zé)救治藥品、消毒用品的供應(yīng)和采購。、后勤服務(wù)中心負責(zé)車輛、防護用品等物資的應(yīng)急供應(yīng)。（六）應(yīng)急處置、醫(yī)院感染管理委員會組織流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)動全院技術(shù)力量，采取醫(yī)院感染控制措施，防止感染源傳播和感染范圍擴大，同時隨著調(diào)查不斷獲取新的發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整控制措施。2、醫(yī)院感染管理科分析引起感人的因素對紅燒牛肉患者及相關(guān)人員進行詳細流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查感染患者及周圍人群發(fā)病情況，、分布特點并進行分析，未醫(yī)院感染暴發(fā)控制提供一句，并將處置過程整理成書面材料。查找感染源，對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查。、醫(yī)務(wù)部調(diào)動各科技術(shù)力量，對感染患者積極實施醫(yī)療救6治，控制感染源，切斷傳播途徑，必要時進行隔離。、臨床科室對傳染源污染的環(huán)境，采取正確的消毒處理措施，對易感染人群實施保護措施，甚至?xí)和＝Y(jié)束新患者。、預(yù)案終止在醫(yī)院感染暴發(fā)事件隱患或相關(guān)危險因素被消除后，距離本院最后1例醫(yī)院感染患者最長潛伏期后無新病例出現(xiàn)，醫(yī)院感染管理委員會責(zé)成技術(shù)專家組對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)展態(tài)勢進行評估，決定本預(yù)案是否終止。（七）醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程圖臨床科室醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染管理科或總值班分管副院長醫(yī)院感染管理委員院長醫(yī)務(wù)部護理部藥劑科后勤服務(wù)中心2h市衛(wèi)計委和市疾控中心7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案為了貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》，加強醫(yī)院感染管理與控制工作，保護醫(yī)患雙方的身心健康，迅速、有效地處理醫(yī)院感染突發(fā)事件，特制定本預(yù)案。一、適用范圍本預(yù)案適用于本院醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理工作。二、預(yù)警分級根據(jù)突發(fā)事件造成或可能造成危害范圍大小，是局部還是全院，醫(yī)院設(shè)定兩個級別的預(yù)警，危害范圍較小的突發(fā)事件定為黃色預(yù)警，危害范圍較大的突發(fā)事件定為紅色預(yù)警。三、報告程序1、醫(yī)院臨床科室出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢或污染源泄露等緊急情況時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科及醫(yī)務(wù)部。2、醫(yī)院感染管理科協(xié)同醫(yī)務(wù)部派出專人組織現(xiàn)場調(diào)查，予以確定。并報告醫(yī)院感染管理委員會、分管副院長。、分管副院長想院長匯報，及時向市衛(wèi)生局和市疾控中心報告，四、部門負責(zé)1、感染管理科：負責(zé)組織進行流行病學(xué)調(diào)查，并負責(zé)指導(dǎo)各部門在消毒隔離措施中的技術(shù)。、檢驗科：負責(zé)可疑污染源和病原體的檢測工作。3、醫(yī)務(wù)科：負責(zé)組織醫(yī)療專家會診、討論、明確診斷，調(diào)動各科技術(shù)力量積極進行救治。8、護理部：負責(zé)組織傳染源的隔離與污染物等用品的消毒處理。五、應(yīng)急保障、藥劑科負責(zé)保障各類消毒劑及醫(yī)療用品的供應(yīng)。、后勤服務(wù)中心負責(zé)保障防護用品的供應(yīng)。六、應(yīng)急處理1、科室感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組：組織醫(yī)師、護士積極調(diào)查原因，根據(jù)情況采取有效控制措施。2、感染管理科：進行調(diào)查分析，與臨床科室溝通，對醫(yī)院感染突發(fā)事件控制措施提供技術(shù)指導(dǎo)。3、檢驗科：做好病原學(xué)的檢測，及時將結(jié)果反饋給臨床科室，為患者的救治提供第一手資料。4、醫(yī)務(wù)科：組織、指導(dǎo)臨床的診療和搶救，確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定采取防止措施。、護理部：負責(zé)調(diào)度護理人員，保證救治感染患者工作的開展。、醫(yī)院感染委員會：對其進行分析、總結(jié)，形成文字資料存檔。七、醫(yī)院感染突發(fā)事件處置流程圖9臨床科室醫(yī)院感染突發(fā)事件醫(yī)院感染管理科或總值班醫(yī)院感染管理委員會院長分管副院長醫(yī)務(wù)部護理部藥劑科后勤服務(wù)中心2h市中心或市疾控中心10醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外應(yīng)急預(yù)案及流程圖為了加強對醫(yī)療廢物的管理，防止醫(yī)療廢棄物意外泄漏后造成環(huán)境污染、人員傷亡以及疾病的發(fā)生和傳播，根據(jù)《醫(yī)療廢棄物管理條，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本方案。一、使用范圍、本方案適用于我院醫(yī)療廢棄物流失、泄漏、擴散和意外應(yīng)急處理工作。二、預(yù)警醫(yī)療廢棄物運送過程中有運送車傾翻致醫(yī)療廢物溢出、泄漏、意外等危險，當事人應(yīng)立即報告本科主任或護士長，同時禁止其他車輛和行人穿過，避免污染物擴散和對其他人造成傷害。三、報告程序、醫(yī)療廢棄物運送過程或當科室發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外，立即報告科主任或護士長，由科主任或護士長上報醫(yī)院感染管理科，休息日報總值班及醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組。、在接到科室報告后，醫(yī)院感染管理科主任立即向醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會及分管院長報告，醫(yī)院感染管理委員會向醫(yī)務(wù)部、護理部、藥劑科、后勤服務(wù)中心等通報，做好配合；醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組組織協(xié)調(diào)參與現(xiàn)場的應(yīng)急處置。、必要時分管院長向院長匯報后，并及時向市衛(wèi)生局和市中區(qū)環(huán)保11局報告。四、人員職責(zé)、成立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：1名副組長：1名成員：5名以上、領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)對事故處理的組織、指揮、協(xié)調(diào)和處理工作，盡可能減少對患者、醫(yī)務(wù)人員、其他現(xiàn)場人員及環(huán)境的影響。五、后勤保障、藥劑科：負責(zé)救濟藥品、消毒用品的供應(yīng)和采購。、后勤服務(wù)中心：負責(zé)車輛、防護用品等物資的應(yīng)急供應(yīng)六、處理措施、確定流失、泄漏、擴散的廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴重程度。、疏散收威脅區(qū)內(nèi)的人員，對受到傷害的人員開展醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援，對可疑患者進行隔離。、立即組織有關(guān)人員對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴散的現(xiàn)場進行消毒、處理，最可能被污染的所有使用過的工具也應(yīng)進行消毒，必要時封鎖污染區(qū)域，或防止擴大污染。、在處置的同時，依照《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定立即報告市衛(wèi)生局、市中區(qū)環(huán)保局。12、在應(yīng)急處置工作結(jié)束后，由醫(yī)院感染管理科對意外原因進行調(diào)查，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并完善防范措施，預(yù)防類似事件的發(fā)生。七、處理流程：臨床科室或個人醫(yī)院廢物管理小組

醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理委員會院長

分管副院長醫(yī)務(wù)部護理部藥劑科后勤服務(wù)中心2h市衛(wèi)計委和市中心環(huán)保局13艾滋病病毒職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及流程圖為維護我院艾滋病職業(yè)暴露人員的職業(yè)安全，降低職業(yè)暴露后感染艾滋病病毒的危險性，依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露一、適用范圍本預(yù)案適用于本院所有醫(yī)務(wù)人員在履行職業(yè)的過程中，因意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、體液污染了破損的皮膚或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭等刺破皮膚，而具有被艾滋病病毒感染可能性的情況。二、預(yù)警1、為認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)的通知》精神，防止醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中被艾滋病病毒感染者感染。2、在對職業(yè)暴露者整個處理過程中，應(yīng)做好保密工作。三、報告流程1、發(fā)生職業(yè)暴露的科室和個人要立即向醫(yī)院感染管理科報告。23、分管院長向院長報告后立即向市衛(wèi)生局及疾控中心報告，以獲取和心理支持。四、部門職責(zé)14醫(yī)院各科室要重視艾滋病病毒職業(yè)暴露問題，按照或參照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》做好防護工作。1、向單位負責(zé)人報告。意外暴露后，無論暴露源感染狀態(tài)如何，當事人應(yīng)立即向科室主任或護士長報告。2、醫(yī)務(wù)部及護理部應(yīng)根據(jù)科室特點，制定艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則和操作規(guī)則，并組織培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員正確掌握預(yù)防和控制艾滋病病毒職業(yè)暴露的防護技術(shù)。3、醫(yī)院感染管理科為職業(yè)暴露人員提供職業(yè)暴露預(yù)防和發(fā)生職業(yè)暴露后如何處理的技術(shù)支持和咨詢。4、器械科采購提供有利防止艾滋病病毒職業(yè)暴露的安全技術(shù)設(shè)備。5、后勤服務(wù)中心為科室可能職業(yè)暴露的員工提供合格的防護物品。五、應(yīng)急處理1、應(yīng)急處理原則（1）及時原則：意外暴露后應(yīng)立即對暴露部位進行緊急局部處理。（當事人發(fā)生暴露后，有關(guān)知情人員應(yīng)當依據(jù)《傳染病防治法》的有關(guān)要求，為當事人嚴格保密，不得向外界和無關(guān)人員泄露任何相關(guān)情況。（3）知情同意原則：如經(jīng)過職業(yè)暴露評價需服用抗病毒藥物，有關(guān)人員應(yīng)告知當事人有關(guān)利益和風(fēng)險，在知情同意和充分考慮利弊15的基礎(chǔ)上自愿選擇是否使用。2、局部應(yīng)急處理（用生理鹽水沖洗粘膜，如有傷口，應(yīng)當在傷口邊緣輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，在用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。（）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)用75%乙醇或0.5%聚維酮碘消毒液進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。（3）如需服用抗病毒藥物，則越早越好。職業(yè)暴露事件的處理最好在24h內(nèi)完成。(4)確認暴露源感染狀態(tài)：暴露事件發(fā)生后，院感染科協(xié)助發(fā)生科室留取暴露源樣本或采集新的樣本送至市疾控中心初篩實驗室進行監(jiān)測，以確認是否含有艾滋病病毒。（5）職業(yè)暴露評估：醫(yī)院感染委員會及醫(yī)務(wù)部組織專家，匯同上級專家組對暴露進行評估、預(yù)防用藥指導(dǎo)、心理支持和定期隨訪。事發(fā)人應(yīng)主動配合。六、社會保障一旦發(fā)生暴露感染艾滋病病毒情況下，對個人及家庭生活予以救助和提供必要的社會保障。七、艾滋病職業(yè)暴露發(fā)生后處理預(yù)案示意圖16科室或個人暴露發(fā)生緊急處理局部創(chuàng)面醫(yī)院感染管理科，建立登記上報醫(yī)院感染管理科委員會及分管院長、分管院長向院長匯報市衛(wèi)生局及市疾控中心提供心理支持、組織專家評估、實施預(yù)防用藥17醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及流程圖為維護醫(yī)院醫(yī)護人員職業(yè)安全，降低職業(yè)針刺傷危險性，防止血源性傳播疾病的傳播，特制定本預(yù)案。一、適用范圍本預(yù)案適用于醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員在履行職業(yè)的過程中不甚被乙肝、丙肝、艾滋病病毒污染的針頭、銳器等刺破，而具有被相應(yīng)病毒感染的可能的情況。二、預(yù)警為認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《血液型病原體職業(yè)接觸防護原則》，防止醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中傳染病患者血液、體液等感染。三、報告流程立即擠出傷口血液反復(fù)沖洗、消毒、傷口處理抽血化驗檢查，注射乙肝免疫高價球蛋白上報醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部或護理部醫(yī)院感染管理科進行登記、半年追訪上報醫(yī)院感染管理委員會及分管院長向院長匯報。四、部門職責(zé)醫(yī)院各科室要重視職業(yè)暴露問題，按照衛(wèi)生部《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》做好防護工作：1、科室員工意外暴露后，當事人應(yīng)立即向科室主任或護士長報告。182、科室主任或護士長應(yīng)向醫(yī)務(wù)室或護理部匯報，醫(yī)務(wù)部或護理部應(yīng)根據(jù)科室特點，制定職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則和操作規(guī)程，并組織培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員正確掌握預(yù)防職業(yè)暴露的防護技術(shù)。3、醫(yī)院感染管理科為職業(yè)暴露人員提供暴露預(yù)防和發(fā)生職業(yè)暴露后如何處理的技術(shù)支持和咨詢。4、器械科采購提供有利防止職業(yè)的暴露的安全技術(shù)設(shè)備。5、后勤服務(wù)中心為科室可能職業(yè)暴露的員工提供合格的防護物品。五、應(yīng)急處理1、醫(yī)務(wù)人員在進行醫(yī)療操作使應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用碘酒和乙醇消毒，進行傷口處理。、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24h內(nèi)去檢驗科抽血查乙肝、