神經(jīng)科晉升副主任（主任）醫(yī)師平滑腦病例報告專題分析

神經(jīng)科晉升副主任（主任）醫(yī)師平滑腦病例報告專題分析無腦回畸形以及巨腦回畸形均屬于不同程度的大腦發(fā)育畸形，是由于神經(jīng)元移行障礙造成的大腦發(fā)育畸形。臨床上表現(xiàn)為癲癇、智力低下、運動及語言障礙和其他神經(jīng)功能異常，又稱為無腦回畸形譜，其發(fā)病率為1/10萬～4/10萬，大多數(shù)患者預(yù)后較差，生存期較短，嚴重影響兒童身心健康。本研究結(jié)合我院癲癇中心收治的1例平滑腦（Lissencephaly，LIS）患兒并對相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)，探討該疾病的臨床特點及頭顱MRI、腦電圖等表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后。1.病例資料患兒，女，2歲，因發(fā)作性意識喪失伴肢體抽搐1年余入院。患兒自出生后4個月，無明顯誘因突發(fā)意識喪失，伴四肢抽搐，雙眼上翻，口吐白沫，面色青紫，持續(xù)1～2min后緩解，患兒發(fā)作頻繁時可有2～3次/d，就診外院予以左乙拉西坦口服液治療（具體劑量不詳）效果欠佳，且患兒在治療期間出現(xiàn)突然發(fā)呆、頻繁眨眼、口唇發(fā)紺，最長持續(xù)約10min，發(fā)作頻繁時可有2次/d，最長間歇時間約1周，病程中無發(fā)熱。遂以“癲癇”“腦發(fā)育異?！笔兆∪朐?。出生史G2P2（第一胎精神運動發(fā)育同同齡人），足月，順產(chǎn)，患兒母親為40歲高齡產(chǎn)婦，患兒出生時體重為2.8kg，否認出生時窒息。出生后患兒哺乳吮吸差，1周后患兒行頭顱MRI檢查示腦發(fā)育遲緩。既往無高熱驚厥病史；家族史無特殊。入院查體：神志清，精神可，語言及運動發(fā)育差，偶可喚出單音節(jié)詞，不會追視、追聲，可認母。對外界刺激反應(yīng)差，喚名反應(yīng)不明確。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左∶右=3.0∶3.0mm，雙側(cè)對光反射靈敏，頭圍47cm，面肌對稱，伸舌居中，頸軟無抵抗，四肢肌張力稍高，可獨坐，不能獨站，四肢肌腱反射可對稱引出，雙側(cè)Babinski征陰性。實驗室檢查未見明顯異常；頭顱MRI均提示雙側(cè)大腦半球腦回腦溝異常改變，考慮平滑腦合并頂枕部帶狀型灰質(zhì)異位（圖1a、b）。12h長程視頻腦電圖監(jiān)測顯示發(fā)作期高幅棘波、快波節(jié)律，多量的肌電偽跡，摻雜多量的多棘波、棘慢、多棘慢復(fù)合波發(fā)放，發(fā)作間期以前頭區(qū)為主的高幅的棘慢、多棘慢及尖慢復(fù)合波不規(guī)則的發(fā)放?；純喝朐汉笤\斷為：LIS；癲癇。予以口服左乙拉西坦口服液3mlbid，丙戊酸鈉糖漿3mlbid，苯巴比妥15mgbid。同時予以神經(jīng)康復(fù)等對癥治療。隨訪3個月，丙戊酸血藥濃度89.0μg/ml（150.0~100.0μg/ml），患兒癲癇發(fā)作頻率較前稍減少，突然發(fā)呆、頻繁眨眼等癥狀消失，精神運動發(fā)育稍有改善。2.討論目前關(guān)于神經(jīng)元移行的機制尚不清楚，目前主要有兩種學(xué)說：①沿放射狀神經(jīng)膠質(zhì)細胞構(gòu)建的“軌道”移行；②沿非放射途徑的細胞移行。上述兩種遷移方式是可共存的。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，中間神經(jīng)元和錐體細胞部分亞型在向皮質(zhì)板放射狀遷移之前可能先向神經(jīng)管室層做定向遷移。既往研究報道中提到，孕期的感染、中毒、接觸放射線以及特定的遺傳基因突變等都有可能影響神經(jīng)細胞移行異常從而造成平滑腦畸形。神經(jīng)元移行異常所引起的腦回畸形可分為無腦回畸形類和非無腦回畸形類。前者包括無腦回畸形和巨腦回畸形，后者多為小腦畸形或稱皮質(zhì)發(fā)育不全。其中以無腦回畸形最嚴重。無腦回畸形分為5種類型：①I型為典型平滑腦，MRI表現(xiàn)為腦表面光滑，腦溝、腦回消失，多同時伴有巨腦回，腦皮質(zhì)增厚，腦皮質(zhì)變薄，側(cè)裂垂直，腦室及蛛網(wǎng)膜下腔擴大。是由于神經(jīng)元移行減慢或延緩所致，近期關(guān)于基因的研究表明經(jīng)典型的無腦回畸形是與LIS1、TUBA1A及DCX基因缺陷有關(guān)；此型無腦回患兒具有面部形態(tài)異常，如高額、小下頜、低耳位、鼻梁塌、眼距寬、前額后傾等?；純撼１憩F(xiàn)為發(fā)育遲滯、智力低下和四肢痙攣性截癱。癇性發(fā)作常在出生后6個月內(nèi)出現(xiàn)，80%患兒表現(xiàn)為嬰兒痙攣型。②Ⅱ型為鵝卵石樣平滑腦，MRI表現(xiàn)包括鵝卵石樣皮質(zhì)、白質(zhì)異常、腦室擴大、腦干及小腦萎縮及小腦多小腦回等。目前認為是神經(jīng)元移行過度所致?；蜓芯勘砻鱂CMD和糖基化相關(guān)的基因（POMT1、POMT2、POMGNT1、PNMGNT2、FKRP、ISPD、TMEM5、LARGE等）異?？赡軙?dǎo)致鵝卵石樣平滑腦；此型相關(guān)疾病包括Walker-Warburg綜合征、肌－眼－腦病和福山型先天性肌營養(yǎng)不良，均為常染色體隱性遺傳，常合并胼胝體發(fā)育不良、后腦畸形、小腦發(fā)育不良及Dandy-Walker畸形等。③伴有胼胝體發(fā)育不全的Ⅹ－連鎖無腦回畸形。基因研究表明X-連鎖無腦回畸形伴生殖器異常是由ARX異常導(dǎo)致。④平滑腦伴小腦發(fā)育不全，特征性為小腦發(fā)育不良，伴有經(jīng)典型或鵝卵石樣平滑腦畸形，可有海馬發(fā)育不良?；蜓芯勘砻髌涫怯蒚UBAIA基因及7q22染色體上的RELN基因突變導(dǎo)致。⑤小腦無腦回畸形。據(jù)此，結(jié)合本例患兒頭顱MRI：雙側(cè)大腦半球腦回稀少、不規(guī)則粗大，腦溝裂減少、變淺，皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)見灰質(zhì)信號環(huán)繞，白質(zhì)發(fā)育異常，稀疏，圍繞于雙側(cè)側(cè)腦室周圍，信號增強；雙側(cè)側(cè)腦室擴大；癲癇發(fā)作及言語運動發(fā)育遲緩，但患兒無明顯面部畸形，該患兒診斷考慮為經(jīng)典型平滑腦并灰質(zhì)異位，家屬考慮費用等問題，未行基因分析等相關(guān)檢測，出院后繼續(xù)予以抗癲癇、神經(jīng)康復(fù)等對癥治療。綜上所述，平滑腦臨床及MRI表現(xiàn)具有一