口腔科晉升副主任（主任）醫(yī)師直腸腺癌轉(zhuǎn)移至牙齦病例報(bào)告專(zhuān)題分析

口腔科晉升副主任（主任）醫(yī)師直腸腺癌轉(zhuǎn)移至牙齦病例報(bào)告專(zhuān)題分析口腔轉(zhuǎn)移癌臨床罕見(jiàn)，約占所有口腔惡性腫瘤的1%。原發(fā)灶部位一般根據(jù)病史做出診斷。23%的口腔轉(zhuǎn)移癌是轉(zhuǎn)移的第一個(gè)臨床體征。發(fā)生口腔轉(zhuǎn)移癌最常見(jiàn)的是原發(fā)于男性肺部和女性乳腺的惡性腫瘤。50~70歲的患者口腔轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率最高。口腔轉(zhuǎn)移的受累部位，頜骨硬組織比牙齦軟組織更常見(jiàn)。牙齦、舌部是最常見(jiàn)的受轉(zhuǎn)移性腫瘤影響的軟組織。直腸癌"〉結(jié)直腸癌是全世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，通常轉(zhuǎn)移的部位是局部淋巴結(jié)、肝臟、肺、皮膚等，牙齦轉(zhuǎn)移尤為罕見(jiàn)。本文報(bào)告1例患者，結(jié)腸癌手術(shù)切除后出現(xiàn)牙齦轉(zhuǎn)移，并結(jié)合文獻(xiàn)，進(jìn)行回顧分析。1.病例報(bào)告女，81歲。202*年7月因“乙狀結(jié)腸癌術(shù)后2年余，出現(xiàn)黏液血便5個(gè)月”到**大學(xué)附屬第六醫(yī)院就診?；颊?年前因“乙狀結(jié)腸癌”于外院行結(jié)腸癌根治術(shù)+腸造瘺術(shù)，術(shù)后未行化療。5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門(mén)墜脹、血便，伴有黏液、疼痛，站立時(shí)疼痛加重。入院查體：腹部平坦，左下腹見(jiàn)造瘺口，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。直腸肛門(mén)檢查：以右示指進(jìn)入肛門(mén)，距肛緣5cm、直腸后壁可捫及腫物，約1/4圈，質(zhì)脆，難推動(dòng)，盆壁光滑，未及結(jié)節(jié)，指套染血。入院診斷考慮“乙狀結(jié)腸癌術(shù)后直腸癌”。入院后進(jìn)一步檢查，202*年7月胸部、全腹部、盆腔CT平掃+增強(qiáng)+3D顯示：乙狀結(jié)腸癌術(shù)后改變，直腸盲端下方中段直腸不規(guī)則增厚，考慮腫瘤復(fù)發(fā)或直腸癌；直腸系膜內(nèi)、直腸上動(dòng)脈旁多個(gè)腫大淋巴結(jié)，提示轉(zhuǎn)移可能；肝S2、S3腫塊，考慮轉(zhuǎn)移；雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；左下腹壁造口術(shù)后改變并造口疝形成；肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；雙側(cè)髂外動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)；左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)肢結(jié)節(jié)狀增厚，考慮增生；多個(gè)子宮肌瘤；甲狀腺多個(gè)結(jié)節(jié)影。202*年7月MRI顯示：乙狀結(jié)腸術(shù)后改變，直腸盲端下方中段直腸不規(guī)則增厚，考慮腫瘤復(fù)發(fā)或直腸癌；直腸系膜內(nèi)、雙側(cè)盆壁多個(gè)腫大淋巴結(jié)，提示轉(zhuǎn)移可能；左下腹壁造口術(shù)后改變；多個(gè)子宮肌瘤，雙側(cè)附件區(qū)囊性灶，考慮囊腫可能。202*年8月腸鏡病理檢查顯示：直腸中分化腺癌。腫瘤相關(guān)標(biāo)志物：血癌胚抗原量：257.85ng/mL，糖類(lèi)抗原19-9：396.95U/ml?；颊咭颉?個(gè)月前出現(xiàn)牙齦無(wú)痛性腫塊”，入院后于口腔頜面外科會(huì)診。專(zhuān)科檢查發(fā)現(xiàn)13殘根，14、15Ⅲ度松動(dòng)，其腭側(cè)牙齦見(jiàn)一直徑為1.5cm大小腫物，邊界清，色紅，觸之易出血，質(zhì)軟，帶蒂，牙周袋深約3～4mm，牙齦退縮約3～4mm。口腔衛(wèi)生差，牙結(jié)石Ⅱ度。202*年8月于口腔頜面外科門(mén)診局麻下拔除13、14、15，右上頜牙齦腫物行局部擴(kuò)大切除術(shù)（圖1）。術(shù)后病理檢查顯示：右上頜牙齦處鱗狀上皮下見(jiàn)中分化腺癌（圖2），免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：CK20灶性（+），SATB2（+），CDX2（+）（圖3），支持消化道來(lái)源。2結(jié)果202*年8月行FOLFOX方案化療。出院診斷為直腸癌并肝、肺、牙齦轉(zhuǎn)移。隨訪2個(gè)月，一般情況良好。2.討論結(jié)直腸癌通常轉(zhuǎn)移到區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、肝臟和肺部，甚至轉(zhuǎn)移至腹膜、腎上腺、卵巢和皮膚，但發(fā)生于牙齦的轉(zhuǎn)移癌則比較罕見(jiàn)，并且經(jīng)常是其他轉(zhuǎn)移性病變的繼發(fā)性擴(kuò)散。本病例根據(jù)結(jié)腸癌切除病史，直腸腺癌和肝、肺轉(zhuǎn)移，明確了轉(zhuǎn)移灶的起源。發(fā)生轉(zhuǎn)移性腫瘤的口腔部位大多數(shù)為頜骨，而在軟組織如牙齦中僅為16%。牙齦（55%），其次是舌部（30%）是受轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤影響最常見(jiàn)的軟組織部位。上頜牙齦比下頜牙齦更常見(jiàn)，磨牙區(qū)比前牙區(qū)更常見(jiàn)。同樣，一些病例報(bào)告顯示，直腸癌是原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)、肝、肺部、牙齦等。Clausen等提出了以下3個(gè)轉(zhuǎn)移性口腔腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)：首先，轉(zhuǎn)移性腫瘤在病理學(xué)上與原發(fā)性腫瘤相似；其次，口腔腫瘤在臨床和病理上被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移。第三，口腔腫瘤與普通口腔原發(fā)腫瘤相比是非典型的?？谇火つぷ畛Ｒ?jiàn)的原發(fā)性腫瘤是鱗狀細(xì)胞癌。因此，盡管發(fā)生的概率非常低，可能仍需要將轉(zhuǎn)移性腺癌與唾液腺來(lái)源的腺癌區(qū)分開(kāi)。直腸腺癌向口腔轉(zhuǎn)移的3個(gè)臨床過(guò)程可能有以下原因：①直接轉(zhuǎn)移；②原發(fā)腫瘤治療后源自另一個(gè)部位轉(zhuǎn)移的繼發(fā)轉(zhuǎn)移；③隱匿性轉(zhuǎn)移而未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。本病例與第二個(gè)臨床過(guò)程相符。轉(zhuǎn)移是一個(gè)復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程，其發(fā)生是由于腫瘤細(xì)胞通過(guò)血液、淋巴或漿膜表面脫離原發(fā)性腫瘤。轉(zhuǎn)移到牙齦的可能的途徑是血道轉(zhuǎn)移，但迄今為止，轉(zhuǎn)移至牙齦的機(jī)制尚不清楚。癌細(xì)胞能夠在新環(huán)境中生存，取決于癌細(xì)胞在轉(zhuǎn)移級(jí)聯(lián)中維持獨(dú)特微環(huán)境的能力，如原發(fā)腫瘤的性質(zhì)、全身循環(huán)以及轉(zhuǎn)移目的地。牙齦轉(zhuǎn)移性腫瘤可能與慢性牙周炎有關(guān)。循環(huán)的癌細(xì)胞到達(dá)口腔區(qū)域，可以被慢性發(fā)炎的牙齦的豐富毛細(xì)血管網(wǎng)捕獲。慢性炎癥與腫瘤發(fā)生、發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)有關(guān)，包括細(xì)胞轉(zhuǎn)化、存活、增殖、侵襲、血管生成和轉(zhuǎn)移。本病例口腔衛(wèi)生差，有牙周袋及牙齦退縮，因此牙齦轉(zhuǎn)移可能與牙周炎有關(guān)。在組織病理學(xué)上，約70%轉(zhuǎn)移至口腔的病變是腺癌，其次是腎臟來(lái)源的透明細(xì)胞癌和肺部來(lái)源的鱗狀細(xì)胞癌?？谇辉l(fā)腺癌多來(lái)自于唾液腺，常見(jiàn)部位為腭部、唇及頰黏膜。唾液腺癌病理分類(lèi)復(fù)雜，分為黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、多形性低度惡性腺瘤等多種類(lèi)型。胃腸道來(lái)源的腺癌與口腔原發(fā)的非典型腺癌組織學(xué)改變相似，腫瘤往往呈腺管樣排列，均有黏液分泌，需結(jié)合免疫組織化學(xué)染色鑒別。在胃腸道癌的評(píng)估中，絕大多數(shù)高分化或中分化大腸腺癌表現(xiàn)出CK20陽(yáng)性表型。除CK20免疫特征外，97%的結(jié)直腸癌CDX2表達(dá)陽(yáng)性。SATB2也是結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)志物。因此，CK20、CDX2、SATB2有助于診斷轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)灶。本病例CK20、CDX2、SATB2均呈陽(yáng)性表達(dá)，H-E染色及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果均支持消化道來(lái)源的腺癌的診斷。如口腔轉(zhuǎn)移性腫瘤廣泛擴(kuò)散，建議姑息放療。但在可能的情況下，建議手術(shù)切除口腔軟組織的轉(zhuǎn)移性病變。本病例中，進(jìn)行了上頜牙齦腫物擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后術(shù)區(qū)愈合良好。另外，對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，通常采用FOLFIRI方案（5-Fu、亞葉酸、伊立替康）進(jìn)行化療。腸腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者通常預(yù)后較差，特別是繼發(fā)性轉(zhuǎn)移性口腔腫瘤，疾病狀態(tài)通常是進(jìn)行性且預(yù)后極差。據(jù)報(bào)道，在轉(zhuǎn)移至口腔的病例中，從出現(xiàn)腫物到患者死亡的平均時(shí)間約為7個(gè)