第28章 抗心絞痛藥課件

第二十八章抗心絞痛藥1第28章抗心絞痛藥

心絞痛是心肌對(duì)血及氧的需求與供應(yīng)之間發(fā)生矛盾，即冠狀動(dòng)脈供血量不能滿足心肌代謝的需要而引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧綜合征。表現(xiàn)為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性、壓榨性絞痛或悶痛，可放射至左上肢。常見(jiàn)原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。2第28章抗心絞痛藥心絞痛分型1、勞累性：最常見(jiàn)，體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病，穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型。2、自發(fā)性：與心肌耗氧量無(wú)明顯關(guān)系，臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛。3、混合性：3第28章抗心絞痛藥影響心肌供氧及耗氧的因素心肌供氧取決于：

冠脈血流量

冠脈灌注壓

側(cè)支循環(huán)

心肌耗氧取決于:

心肌收縮力、心率

心室壁張力(與室內(nèi)壓和容積呈正比)4第28章抗心絞痛藥治療關(guān)鍵是緩解心肌血氧的供需矛盾動(dòng)、靜脈的氧分壓差↑心肌氧供↑冠狀動(dòng)脈的血流量↑心肌收縮性↓心肌耗氧量↓心率、射血時(shí)間↓心室壁肌張力↓5第28章抗心絞痛藥動(dòng)、靜脈的氧分壓差心肌氧供冠狀動(dòng)脈的血流量正常時(shí)能攝取血液氧含量的65%~75%，已接近極限。冠狀循環(huán)的儲(chǔ)備力：可擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)時(shí)；血流量↑6~7倍缺氧時(shí)：血流量↑4~5倍6第28章抗心絞痛藥冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄、分支閉塞儲(chǔ)備力↓擴(kuò)張性減弱↓血流量↓因此依靠增加冠狀動(dòng)脈的血流量來(lái)增加氧供應(yīng)是受限的。7第28章抗心絞痛藥影響心肌耗氧量的因素

心室容積心室壁肌張力

心室腔內(nèi)壓力心肌收縮性射血時(shí)間、心率8第28章抗心絞痛藥藥物干預(yù)的方式原則：緩解心肌血氧的供、需矛盾1、↑冠脈供血量：舒張冠狀動(dòng)脈，或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成，↑缺血區(qū)的血流量2、↓心肌耗氧量：↓心臟的前、后負(fù)荷↓心率↓心肌收縮性3、抗血小板、抗血栓：阿司匹林、肝素9第28章抗心絞痛藥分類：三類硝酸脂類

受體阻斷藥鈣拮抗藥10第28章抗心絞痛藥一、硝酸酯類及亞硝酸酯類常用藥物：硝酸甘油硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯亞硝酸異戊酯功能基團(tuán)為O-NO211第28章抗心絞痛藥硝酸甘油（nitroglycerin)藥理作用：1、血管：松弛血管平滑肌，舒張動(dòng)脈及靜脈，對(duì)后者作用更強(qiáng)。可舒張較大的冠狀動(dòng)脈。2、心臟：無(wú)明顯直接作用，主要是其擴(kuò)管作用的間接效應(yīng)。負(fù)荷降低，心率可因降壓而反射性增快。12第28章抗心絞痛藥抗心絞痛作用的機(jī)制1、擴(kuò)張靜脈（容量血管）回心血量前負(fù)荷心室充盈度及室壁張力耗氧較大劑量時(shí)也可擴(kuò)張動(dòng)脈心后負(fù)荷耗氧2、硝酸甘油能明顯舒張較大的心外膜血管、狹窄的冠狀血管及側(cè)枝血管，而對(duì)阻力血管的舒張作用微弱。13第28章抗心絞痛藥圖表24-214第28章抗心絞痛藥

非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時(shí)給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管15第28章抗心絞痛藥

3、使冠狀動(dòng)脈血流量重新分配，增加心內(nèi)膜下缺血區(qū)的血流量16第28章抗心絞痛藥冠脈+++正常區(qū)心外膜心內(nèi)膜心內(nèi)膜下血管叢小動(dòng)脈心肌缺血時(shí)供血情況17第28章抗心絞痛藥硝酸甘油抗心絞痛的藥理作用小結(jié)：1.增加缺血區(qū)的血流量，增加供氧2.降低心肌耗氧量，減少對(duì)氧的需要

18第28章抗心絞痛藥舒張血管的機(jī)制：在血管平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞中被生物降解產(chǎn)生NONO激活平滑肌細(xì)胞的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，cGMP

胞漿中Ca2+

平滑肌松弛NO抑制血小板聚集和粘附19第28章抗心絞痛藥體內(nèi)過(guò)程口服吸收緩慢，首過(guò)代謝明顯，F(xiàn)僅8%舌下含服0.3-0.6mg，3min起作用，維持約30min。生物利用度80%，血漿半衰期3min。經(jīng)肝代謝結(jié)合后由尿排出。也可經(jīng)皮膚給藥，2%的硝酸甘油油膏或橡皮膏（5-10mg）涂或貼于胸前或上臂皮膚。20第28章抗心絞痛藥臨床應(yīng)用1、心絞痛：各型均有效，能終止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。2、急性心肌梗死：↓耗氧量，抗血小板聚集、粘附，縮小梗死面積。小劑量。3、心功能不全：重度、難治性21第28章抗心絞痛藥不良反應(yīng)及耐受性1、血管舒張反應(yīng)

面紅，搏動(dòng)性頭痛，眼壓增高，體位性低血壓。劑量過(guò)大時(shí)血壓過(guò)度↓→冠脈流量↓→反射性興奮交感神經(jīng)，興奮心臟→耗氧量↑，加重心絞痛。2、高鐵血紅蛋白血癥3、快速耐受性

長(zhǎng)期反復(fù)用藥可引起耐受性。停藥10天可恢復(fù)藥效。補(bǔ)充含巰基的藥物可阻止，也可采用間歇給藥法。22第28章抗心絞痛藥二、

腎上腺素受體阻斷藥

普萘洛爾（propranolol)藥理作用：1、降低心絞痛時(shí)增高的交感活性及心肌耗氧量2、改善缺血區(qū)的供血：用藥后非缺血區(qū)血管阻力↑缺血區(qū)阻力血管由于缺氧呈現(xiàn)代償性擴(kuò)張狀態(tài)，冠脈血流再分配；舒張期↑使內(nèi)膜區(qū)供血↑。3、促進(jìn)氧自Hb的解離4、不利方面：收縮性↓→心室舒末容積↑，射血時(shí)間↑→耗氧略↑23第28章抗心絞痛藥臨床應(yīng)用除變異性心絞痛之外的心絞痛均有效，10mg,tid開(kāi)始，逐漸增加劑量。與硝酸甘油合用可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短：取消硝酸甘油的反射性心率加快，縮小普萘洛爾導(dǎo)致的心室容積擴(kuò)大；兩者有協(xié)同作用，劑量應(yīng)偏小。注意：長(zhǎng)期使用后如果停藥應(yīng)逐步減量，否則會(huì)引起心梗。嚴(yán)重心功能不全、支氣管哮喘及心動(dòng)過(guò)緩者禁用。24第28章抗心絞痛藥25第28章抗心絞痛藥三、鈣拮抗劑硝苯地平(nifedipine)、維拉帕米(verapamil)、地爾硫卓、哌克昔林及普尼拉明藥理作用及應(yīng)用1、擴(kuò)張血管，降低心臟前、后負(fù)荷2、降低心肌收縮性，降低心肌耗氧量3、擴(kuò)張冠脈，改善缺血區(qū)的供血供氧4、防止鈣離子超負(fù)荷，避免