第25章 抗高血壓藥課件

第二十五章

抗高血壓藥

Antihypertensivedrugs

1第25章抗高血壓藥概述一、什么是高血壓？收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg二、高血壓的分類(lèi)1、原發(fā)性（90%）：病因不明，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)2、繼發(fā)性（10%）：病因明確2第25章抗高血壓藥三、高血壓的危害靶器官（腦、心、腎、血管）的損害其損害程度與血壓水平呈正相關(guān)。血壓愈高合并心、腦、腎的并發(fā)癥將會(huì)愈多。

病理學(xué)基礎(chǔ)是心室重構(gòu)（左室增厚）和血管重構(gòu)（管壁增厚），最終導(dǎo)致腦卒中、冠心病、心功能不全及腎功能不全等。概述3第25章抗高血壓藥四、高血壓病的現(xiàn)狀1、高血壓病是世界各國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病，尤其以歐美的發(fā)病率最高。2、從1979年到1991年近十年間，我國(guó)高血壓患病率由7.73%增至11%。近幾年研究表明，高血壓病發(fā)病率還在上升，年輕化傾向越來(lái)越明顯。概述4第25章抗高血壓藥五、原發(fā)性高血壓1、病因和病機(jī)未明2、高危因素：遺傳因素、膳食結(jié)構(gòu)失衡、社會(huì)心理應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌因素3、治療上目前尚無(wú)法根治，一般患者應(yīng)終生用藥。概述5第25章抗高血壓藥第一節(jié)抗高血壓藥物的分類(lèi)一、血壓的影響因素及調(diào)節(jié)1、影響因素血壓（血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力）其高低取決于心輸出量和外周血管阻力。心功能、回心血量、血容量小A的緊張度6第25章抗高血壓藥2、調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）血管內(nèi)皮-L-精氨酸-NO途徑血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)離子濃度7第25章抗高血壓藥二、分類(lèi)一、利尿藥：氫氯噻嗪等二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(一)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等(二)血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥：氯沙坦等(三)腎素抑制藥：雷米克林等三、?受體阻斷藥：普萘洛爾等四、鈣拮抗藥：硝苯地平等8第25章抗高血壓藥五、交感神經(jīng)抑制藥(一)中樞性抗高血壓藥，可樂(lè)定等。(二)神經(jīng)節(jié)阻斷藥，樟磺咪芬等。(三)抗去甲腎上腺素能神經(jīng)藥，利血平、胍乙啶等(四)腎上腺素受體阻斷藥:а受體阻斷藥，酚妥拉明、酚芐明等。

а1受體阻斷藥，哌唑嗪、烏拉地爾等。

а和?受體阻斷藥，拉貝洛爾等。分類(lèi)9第25章抗高血壓藥六、血管擴(kuò)張藥(一)直接擴(kuò)張血管藥，肼屈嗪、硝普鈉等。(二)鉀通道開(kāi)放藥，吡那地爾等。(三)其他擴(kuò)血管藥，吲達(dá)帕胺、酮舍林等。分類(lèi)10第25章抗高血壓藥第二節(jié)常用抗高血壓藥利尿藥ACEIAT1受體阻斷藥受體阻斷藥鈣拮抗藥11第25章抗高血壓藥一、利尿藥機(jī)制：早期：排鈉利尿血容量↓BP↓后期：1.胞內(nèi)Na+離子↓Na+-Ca2+交換↓胞內(nèi)Ca2+離子↓外周血管舒張2.細(xì)胞內(nèi)Ca2+的減少使血管平滑肌對(duì)收縮血管物質(zhì)，如去甲腎上腺素等的反應(yīng)性降低；3.誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素（如PGE2）等。

12第25章抗高血壓藥特點(diǎn)：1、小劑量，不良反應(yīng)少，較安全2、價(jià)廉3、對(duì)多數(shù)患者有效，病人在經(jīng)濟(jì)和身體上均易耐受4、單獨(dú)治療輕度高血壓，也常和其他藥合并用于中、重度高血壓。5、黑色人種、肥胖患者、老年患者對(duì)利尿藥反應(yīng)較好。利尿藥13第25章抗高血壓藥[不良反應(yīng)]↓血K+、Na+、Mg2+

↑總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇尿酸↑、血漿腎素活性↑大劑量可加劇高脂血癥，故劑量不宜大。利尿藥14第25章抗高血壓藥二、鈣拮抗藥（硝苯地平）機(jī)制：阻滯鈣離子內(nèi)流，舒張血管平滑肌，降低外周阻力，降壓。15第25章抗高血壓藥特點(diǎn)1.作用強(qiáng)，起效快2.降壓時(shí)伴HR增快，心搏出量增加，但較擴(kuò)管藥??；尚能增高腎素活性。3.降壓時(shí)，亦有心、腎的保護(hù)作用。4.短效制劑有報(bào)道可以增加心血管事件，故現(xiàn)提倡使用長(zhǎng)效劑型。鈣拮抗藥16第25章抗高血壓藥三、受體阻斷藥（普萘洛爾）機(jī)制1.↓心排出量阻斷心臟β1-R，↓心肌收縮力↓HR，↓心排出量→↓BP2.抑制腎素分泌腎交感神經(jīng)通過(guò)β1-R使腎小球旁細(xì)胞分泌并釋放腎素，普萘洛爾能抑制此過(guò)程，從而↓BP17第25章抗高血壓藥3.降低外周交感神經(jīng)活性阻斷支配血管的去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜的β2-R，抑制其正反饋?zhàn)饔枚鴾p少NA釋放4.中樞降壓作用5.改變壓力感受器的敏感性6.增加前列環(huán)素（PGI2）的合成

受體阻斷藥18第25章抗高血壓藥特點(diǎn)1.價(jià)廉2.作用雖慢，但較持久，且不易耐受3.單用治療輕中度高血壓。對(duì)高腎素型、高心輸出量型高血壓療效較好，伴心動(dòng)過(guò)速、心絞痛患者亦可。4.老年患者不良反應(yīng)較多，一般不作為首選。

受體阻斷藥19第25章抗高血壓藥四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)：整體調(diào)節(jié)局部調(diào)節(jié)血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）的作用：

1、增加血管收縮性，促NA釋放

2、促血管平滑肌增生，管壁增厚

3、促心室肌增生肥厚—構(gòu)形重建

4、使醛固酮分泌水鈉潴留，血容量20第25章抗高血壓藥

血管緊張素原

激肽原

腎素

激肽釋放酶

血管緊張素Ⅰ

緩激肽

⑴

ACE

血管緊張素Ⅱ

無(wú)活性物

PGE2NOEDHF

⑵

⑵

血管平滑肌

腎上腺皮質(zhì)

血管舒張

（分泌醛固酮）

增殖

收縮

水鈉潴留

外周阻力↓

外周阻力↑

血壓

↑

血壓↓21第25章抗高血壓藥（一）ACEI機(jī)制：1、抑制ACE

血循環(huán)中：初期ATⅡ↓阻力、容量血管舒張組織中：長(zhǎng)期↓去甲腎上腺素的釋放，↓交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用2、抑制激肽酶Ⅱ

緩激肽水解↓協(xié)同擴(kuò)管3、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用1）↓ATⅡNA的釋放減少2）↓ATⅡ醛固酮減少水、鈉潴留↓ACEI22第25章抗高血壓藥特點(diǎn)1.適用于各型高血壓，在降壓的同時(shí)，不伴有反射性HR↑，可能是取消了ATⅡ?qū)桓猩窠?jīng)傳遞的易化作用。2.長(zhǎng)期應(yīng)用，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，可降低糖尿病、腎病和其他腎實(shí)質(zhì)性損害患者腎小球損傷的可能性。3.可防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌細(xì)胞增生肥大，發(fā)揮直接及間接的心臟保護(hù)作用。4.能改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。

ACEI23第25章抗高血壓藥[不良反應(yīng)]

1.低血壓，見(jiàn)于開(kāi)始劑量過(guò)大時(shí)，應(yīng)小量開(kāi)始使用。2.咳嗽：為刺激性干咳，可能與肺血管床內(nèi)的激肽及PG等物質(zhì)的積聚有關(guān)，一旦停藥，咳嗽通常在四天內(nèi)消失。3.高血鉀4.對(duì)胎兒的影響：可引起胎兒顱蓋發(fā)育不全，肺發(fā)育不全，甚至胎兒死亡，妊娠婦女應(yīng)禁用本類(lèi)藥。5.其他：血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損、皮疹、味覺(jué)及嗅覺(jué)缺損，腎動(dòng)脈狹窄者禁用。

ACEI24第25章抗高血壓藥（二）ATⅡ受體阻斷藥機(jī)制：直接阻斷ATⅡ受體

1）直接阻斷受體，作用強(qiáng)大

2）不減少緩激肽的降解25第25章抗高血壓藥特點(diǎn)1、作用強(qiáng)，起效快，半衰期長(zhǎng)2、心、腎的保護(hù)作用明顯3、無(wú)干咳、血管神經(jīng)性水腫的不良反應(yīng)，但仍要注意低血壓、心動(dòng)過(guò)速等反應(yīng)。4、由于價(jià)格較昂貴，故現(xiàn)階段主要用于ACEI不能耐受的患者。ATⅡ受體阻斷藥26第25章抗高血壓藥第三節(jié)其他類(lèi)降壓藥

一、交感神經(jīng)抑制藥(一)中樞性降壓藥可樂(lè)定[藥理作用及作用機(jī)制]

口服給藥后可降壓，繼續(xù)服用后，外周血管阻力逐漸↓，腎血管阻力也↓，降壓作用中等偏強(qiáng)。可樂(lè)定的作用是中樞性的，主要位于中樞的延髓。

27第25章抗高血壓藥

α-甲基多巴

可樂(lè)定

莫索尼定

選擇性

非選擇性

選擇性

α2受體

Ⅰ1—咪唑啉受體

唾液腺

藍(lán)斑核

NTSRVLM

口干

鎮(zhèn)靜

抑制交感神經(jīng)活性

抑制去甲腎上腺素釋放

擴(kuò)張血管

降壓

28第25章抗高血壓藥機(jī)制1.激動(dòng)血管運(yùn)動(dòng)中樞α2-R及延髓的I1咪唑啉受體，↓外周交感神經(jīng)張力而致BP↓，此機(jī)制可能是其發(fā)揮作用的主要機(jī)制。2.可樂(lè)定降壓涉及內(nèi)源性阿片肽的釋放。3.可樂(lè)定降壓也有外周機(jī)制參與。它能激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2-R及其相鄰的咪唑啉受體，引起負(fù)反饋而↓神經(jīng)末梢對(duì)NA的釋放。

可樂(lè)定29第25章抗高血壓藥[臨床應(yīng)用]

可治療中度高血壓，常用于其他降壓藥無(wú)效時(shí)?？蓸?lè)定30第25章抗高血壓藥[不良反應(yīng)]

50%患者可見(jiàn)口干，為其（+）膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜上的α2-R，↓Ach的釋放久用使水、鈉潴留（BP↓后腎小球?yàn)V過(guò)率↓）鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭痛、便秘突然停藥后可出現(xiàn)短時(shí)的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象，應(yīng)逐漸減量停藥?？蓸?lè)定31第25章抗高血壓藥(二)神經(jīng)節(jié)阻斷藥，樟磺咪芬等(三)抗NA能神經(jīng)末梢藥，利血平、胍乙啶等32第25章抗高血壓藥(四)腎上腺素受體阻斷藥

1-R阻斷藥（哌唑嗪）機(jī)制：選擇性阻斷突觸后膜的

1-R全身小動(dòng)脈和小靜脈舒張外周阻力↓BP↓

33第25章抗高血壓藥特點(diǎn)1.作用強(qiáng)，起效快，久用可產(chǎn)生耐受性2.可以改善脂質(zhì)代謝3.對(duì)于伴高脂血癥的患者適用。4.首劑現(xiàn)象是其最典型的不良反應(yīng)。34第25章抗高血壓藥二、血管擴(kuò)張藥(一)直接舒張血管藥本類(lèi)藥物能直接松弛血管平滑肌，↓外周阻力。不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓，久用后，神經(jīng)內(nèi)分泌及植物神經(jīng)反射作用能抵消藥物的降壓作用，35第25章抗高血壓藥1.激活交感神經(jīng)，使心排出量和HR↑，從而↑心肌耗氧量，對(duì)有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈功能不全或心臟儲(chǔ)備力差者則易誘發(fā)心絞痛。2.增加血漿腎素活性，導(dǎo)致循環(huán)中血管緊張素含量↑而使BP↑，以上缺點(diǎn)可合用利尿藥及?受體阻斷藥加以糾正。36第25章抗高血壓藥肼屈嗪（肼苯噠嗪）直接舒張血管平滑肌，以小動(dòng)脈為主，對(duì)靜脈的作用很弱，使外周阻力降低，BP↓。可通過(guò)反射調(diào)節(jié)而增加心輸出量。適用于中度高血壓，常于其他降壓藥合用，很少單用。不良反應(yīng)有頭痛、鼻塞、心悸，甚至心絞痛、心衰。37第25章抗高血壓藥硝普鈉本藥可同時(shí)松弛小A和V血管平滑肌，降壓迅速，并減少心臟前、后負(fù)荷，有利于改善心功能。作用機(jī)制是其分子分解釋放出NO，導(dǎo)致血管平滑肌舒張。靜脈滴注給藥，起效快，維持時(shí)間短。調(diào)整滴注速度可將血壓維持于所需水平。主要用于治療高血壓危象及難治性心衰。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、心悸、頭痛等，均由過(guò)度降壓所致。停藥后可消失。38第25章抗高血壓藥(二)鉀通道開(kāi)放藥

又稱(chēng)鉀通道激活藥，是一類(lèi)新型的血管擴(kuò)張藥。K+外流↑→細(xì)胞膜超極化→電壓依賴(lài)性Ca2+通道難以激活→阻止細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓促進(jìn)Na+-Ca2+交換→細(xì)胞內(nèi)Ca2+外流→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓→血管平滑肌松弛，外周阻力↓，BP↓39第25章抗高血壓藥(三)其他擴(kuò)血管藥

吲達(dá)帕胺降壓除與利尿排鈉有關(guān)外，還可直接舒張小A，↓血管壁張力和血管對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)性，從而↓外周阻力。應(yīng)用于輕、中度高血壓，伴有浮腫者更適宜。不引起血脂改變，適用于高脂血癥者。

40第25章抗高血壓藥酮色林

為5-羥色胺受體阻斷藥，可選擇性阻