人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理課件

主要內(nèi)容呼吸道解剖生理人工氣道的建立人工氣道的護(hù)理常見并發(fā)癥及處理1人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024一、呼吸道解剖生理2人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024呼吸系統(tǒng)組成：呼吸道——包括鼻、咽、喉、氣管和支氣管肺——包括支氣管在肺內(nèi)的各級(jí)分支和大量的肺泡上呼吸道—鼻、咽、喉下呼吸道—?dú)夤堋⒅夤?、各?jí)分支的支氣管3人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/20244人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/20245人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024二、人工氣道的建立6人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024自然氣道對(duì)吸入氣體有加濕、溫潤(rùn)、過濾、清潔和防御反射的功能人工氣道為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接

概述7人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024人工氣道的分類非確定性緊急人工氣道口咽和鼻咽通氣道面罩加簡(jiǎn)易呼吸囊喉罩8人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024確定性人工氣道：氣管插管——經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管氣管切開——常規(guī)氣管切開、經(jīng)皮氣管切開氣管插管

氣管切開9人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024上呼吸道人工氣道口咽氣道鼻咽氣道下呼吸道人工氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開10人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024人工氣道的作用保證氣道通暢，預(yù)防誤吸便于氣道分泌物的清除為機(jī)械通氣提供封閉通道11人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024（一）口咽通氣管12人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202413人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024適用于非清醒或昏迷患者作用：防止舌后墜，阻塞呼吸道；預(yù)防病人舌咬傷并發(fā)癥：過大—?dú)獾雷枞瑦盒倪^小---不能有效打開氣道14人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024口咽通氣管置入法15人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024（二）鼻咽通氣管16人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024作用：保護(hù)上氣道，防止被松弛舌頭所阻塞適用于清醒病人合并癥：呼吸道阻塞、鼻出血、感染、潰瘍等，急插管時(shí)可能會(huì)損傷到鼻粘膜。17人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202418人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024（三）喉罩19人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024緊急氣道處理的輔助工具不需用喉鏡快損傷小不能防止胃內(nèi)容物誤吸，亦不能用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者。20人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024（四）氣管插管21人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024形狀結(jié)構(gòu)機(jī)器端2.充氣閥3.充氣指示球4.套囊5.Murphy孔6.病人端22人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024形狀結(jié)構(gòu)具有一定的彎曲度。此彎曲度適應(yīng)人體咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)。斜面。斜面開口向左有助于操作者對(duì)聲門的觀察。Murphy孔，位于斜面的對(duì)側(cè)。它的作用是氣流可通過該孔流出氣管導(dǎo)管，從而降低了呼吸道梗阻的危險(xiǎn)性。缺點(diǎn)則是分泌物易于聚積此處.23人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202424人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024經(jīng)鼻：優(yōu)點(diǎn)—耐受好、易固定、便于口腔護(hù)理缺點(diǎn)—管徑小、鼻部損傷、鼻竇炎、技術(shù)難經(jīng)口：優(yōu)點(diǎn)—技術(shù)易、快速、管徑大缺點(diǎn)—耐受差、固定難、口腔護(hù)理難25人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024面罩給氧放置喉鏡氣管插管的方法26人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024GlottisVocalcordsFalsevocalcordEpiglottisTrachea27人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024插管充氣囊28人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024記錄刻度，固定聽診雙肺呼吸音29人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202430人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024模擬圖連接呼吸機(jī)31人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024（五）氣管切開適應(yīng)癥：需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣插管后氣道分泌物吸出困難上氣道病變無法施行氣管插管優(yōu)點(diǎn)：口腔護(hù)理方便容易耐受減少死腔可長(zhǎng)期保留可以進(jìn)食32人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024氣管切開管33人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024經(jīng)皮氣切34人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位35人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，在局部行局麻。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。36人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口。37人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。38人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024第五步：送入導(dǎo)絲。39人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁。40人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024第七步：將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張，在擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。41人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024第八步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。42人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。43人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024人工氣道應(yīng)用中存在問題1、套囊漏氣2、位置不正確3、痰/血堵塞4、濕化問題5、氣管食管瘺6、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎7、鼻竇炎8、口腔潰瘍9、氣道出血10、局部黏膜壞死11、意外脫管12、院內(nèi)交叉感染44人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024三、人工氣道的管理45人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024人工氣道的管理46人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024（一）固定1.確保在位：氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突上2-3cm

氣管插管(ETT)深度經(jīng)口:門齒22土2cm

經(jīng)鼻:鼻孔27土2cm

兒童:口唇12土(年齡/2)47人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202448人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202449人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024氣管導(dǎo)管定位觀察:視、聽、感覺氣道阻力、順應(yīng)性生命體征：血壓、SpaO2、心率胸片：插管尖端應(yīng)位于隆突上2—3厘米，金標(biāo)準(zhǔn)50人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024

2.妥善固定膠布固定法繩帶固定法支架固定法51人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202452人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202453人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202454人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202455人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024氣管插管：嚴(yán)密觀察導(dǎo)管固定情況，每班記錄導(dǎo)管深度及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位對(duì)使用膠布固定導(dǎo)管要注意保護(hù)面部皮膚，防止皮膚撕傷56人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024氣管切開妥善固定氣切導(dǎo)管，固定松緊度以可通過一根手指為宜觀察氣管切開口皮膚情況，評(píng)估有無紅、腫和分泌物表現(xiàn)。觀察導(dǎo)管固定帶與頸項(xiàng)皮膚的接觸處，評(píng)估有無皮膚損傷。57人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024（二）保持通暢---吸痰

?吸痰的并發(fā)癥：低氧血癥；心率紊亂；氣道損傷；出血；疼痛；氣管導(dǎo)管移位或堵塞；感染；?

吸痰的原則：按需吸痰

58人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024吸痰的臨床指征

①在氣管導(dǎo)管內(nèi)看見明顯分泌物②頻繁或持續(xù)嗆咳③聽診在氣管和支氣管處有明顯痰鳴音④可疑為分泌物引起的SpO2降低⑤氣道峰值壓力升高⑥患者突發(fā)呼吸困難

59人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024吸痰的壓力

成人：0.04-0.05MPa兒童：0.02-0.04MPa壓力過大易損傷氣管黏膜引起出血壓力過小不易清除氣道分泌物。60人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024吸痰的方式開放式吸痰密閉式吸痰纖支鏡下吸痰61人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024負(fù)壓控制鈕連接吸引器T型套管注水孔吸痰管及薄膜防護(hù)套沖水孔接呼吸機(jī)接人工氣道62人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202463人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024床邊纖支鏡吸痰64人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024選擇合適型號(hào)的吸痰管氣管插管7.0mm—吸痰管10FR7.5mm---------12FR8.0mm---------14FR8.5mm---------14FR9.0mm---------16FR65人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024

吸痰的深度氣管切開者長(zhǎng)度約30cm，氣管插管者長(zhǎng)度約40-50cm，吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4-5cm，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物。66人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024吸痰的注意事項(xiàng)★嚴(yán)格無菌操作，吸不同部位的痰液更換吸痰管，順序：氣道、鼻腔、口腔★吸痰前后充分給氧★選擇適宜的吸引負(fù)壓（0.04—0.05MPa)★選擇合適的吸痰管

67人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024吸痰的注意事項(xiàng)

★每次吸痰<15s★密切觀察患者的面色、生命體征的變化★選擇適宜的吸痰方式?開放式氣管內(nèi)吸痰?密閉式吸痰68人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024吸痰步驟評(píng)估純氧戴手套檢查吸痰管、負(fù)壓吸引沖管純氧評(píng)估記錄69人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024輕插旋轉(zhuǎn)停留快退無負(fù)壓痰液粘稠由深到淺吸引

痰液稀薄有淺到深吸引勿上下移動(dòng)吸痰管痰液聚集的部位適當(dāng)停留，觸覺有手感；聽聲音判斷痰液性狀和儀器報(bào)警聲看參數(shù)、面色和玻璃接頭出痰液性狀、顏色迅速推出吸痰管，縮短缺氧時(shí)間70人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ度（稀痰）：吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。減少滴入量和次數(shù)，注意增加吸痰且每次吸痰時(shí)將痰液吸凈。71人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈?？赡芘c氣道濕化不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道72人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示氣道過干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時(shí)采取措施。73人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024吸痰效果評(píng)價(jià)

★呼吸音改善★峰值吸氣壓降低★呼吸道阻力降低★潮氣量增加★血氧飽和度、呼吸、心率改善

74人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024(三）氣囊的管理

1.氣管套囊壓力一般為25~30cmH2O2.班班監(jiān)測(cè)

75人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024氣囊的作用固定防漏氣，保證潮氣量防誤吸（氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍）76人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024人工氣道氣囊的種類低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊77人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024手指捏感法固定注氣法專用測(cè)氣囊壓力裝置

氣囊壓力≤20-25mmHg（25-30cmH2O）

＞30mmHg：阻斷動(dòng)脈血流－－缺血壞死＞20mmHg：阻斷靜脈血流－－淤血＞5mmHg：阻斷淋巴回流－－水腫氣囊壓力監(jiān)測(cè)78人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024氣囊測(cè)壓表與氣管導(dǎo)管注氣囊連接適合的力度按壓充氣手柄充氣，切勿用猛力按壓如氣體壓力過高，按放氣閥進(jìn)行放氣，直至表針降至綠色區(qū)域。放氣閥79人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024清除氣囊上滯留物氣流沖擊法

在氣囊放氣的同時(shí)，通過呼吸機(jī)或手動(dòng)皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引

在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物80人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024（四）氣道濕化

為什么要濕化？

81人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202482人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202483人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性理想的濕度下，經(jīng)由健康的黏膜纖毛清運(yùn)系統(tǒng)移除細(xì)菌.濕度嚴(yán)重不足下，細(xì)菌陷入已受損黏膜纖毛清運(yùn)系統(tǒng).

84人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024呼吸道濕化在咳嗽反射差的患者仍可以靠纖毛的活動(dòng)和體位引流排除分泌物削弱纖毛的運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)致排痰困難和缺氧、引起或加重炎癥、降低肺的順應(yīng)性充分不足所以：加強(qiáng)人工氣道濕化非常重要85人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024方法：★霧化吸入器給藥★濕熱交換器（人工鼻,溫度：29~32℃）★恒溫濕化器（溫度37℃，相對(duì)濕度95％±）★氣管內(nèi)滴入濕化液（不推薦）86人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024加熱濕化器

將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的。87人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/202488人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024

霧化加濕

利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。89人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024熱濕交換器(人工鼻)

通過呼出氣體中的熱量和水份，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。90人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024氣管內(nèi)滴注

氣道內(nèi)滴注液體：不科學(xué)，但廣泛應(yīng)用短期內(nèi)脫機(jī)可用，長(zhǎng)期帶管脫機(jī)效果差，

91人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024(五）VAP的預(yù)防強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生常規(guī)半臥位保持氣囊合適壓力清除氣囊上滯留物加強(qiáng)口腔護(hù)理呼吸機(jī)管路的消毒滅菌92人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024VAP的預(yù)防吸痰前后、接觸呼吸設(shè)備前后、病人呼吸道分泌物接觸前后要洗手.

IA類強(qiáng)調(diào)洗手！！93人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/2024

體位---常規(guī)半臥位誤吸或滲漏是引起VAP的一重要原因仰臥位是機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素.半臥位及體位改變可減少反流，VAP發(fā)生。94人工氣道的建立和醫(yī)療護(hù)理8/23/20