中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點培訓(xùn)課件

新流行病學(xué)數(shù)字，看到成就，更看到挑戰(zhàn)20億人曾感染HBV，2.4億為慢性HBV感染者，每年約有65

萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌2014年全國1~29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%30%全球肝硬化患者中由HBV引起比例45%全球癌患者中由HBV引起比例《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）1中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024一部嶄新的慢乙肝患者臨床管理指南新在強調(diào)個體化治療大趨勢新的治療目標(biāo)叫臨床治愈新增中國數(shù)據(jù)，服務(wù)中國患者新的關(guān)注，給予特殊人群2中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024新指南卷首語：全面考慮個體化治療本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在慢性乙型肝炎診斷、預(yù)防和抗病毒治療中做出合理決策，但不是強制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在面對某一患者時，應(yīng)在充分了解有關(guān)本病的最佳臨床證據(jù)、認(rèn)真考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和可利用的醫(yī)療資源，制定全面合理的診療方案《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）3中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024一部嶄新的慢乙肝患者臨床管理指南新在強調(diào)個體化治療大趨勢新的治療目標(biāo)叫臨床治愈新增中國數(shù)據(jù)，服務(wù)中國患者新的關(guān)注，給予特殊人群4中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024新增術(shù)語乙型肝炎康復(fù)既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg陰性，HBsAb陽性或陰性，抗-HBc陽性，HBVDNA低于最低檢測限，ALT在正常范圍慢性乙型肝炎急性發(fā)作臨床治愈ALT升至正常上限10倍以上持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織學(xué)輕微或無病變《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）5中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024新治療目標(biāo)：臨床治愈治療目標(biāo)：最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，達到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其它并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間。對于部分適合的患者盡可能追求慢性乙肝的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg消失，并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善

HBeAg陽性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBeAg陽性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常，并伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)常如無法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長期維持病毒學(xué)應(yīng)答(HBVDNA檢測不到)基本理想治療終點滿意《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）6中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024如何臨床治愈–重新認(rèn)識患者哪些人群更容易實現(xiàn)臨床治愈？哪些人群更容易實現(xiàn)停藥？哪些人群更容易實現(xiàn)停藥后不復(fù)發(fā)？哪些人群更易實現(xiàn)s抗原轉(zhuǎn)陰？EFFORT研究1：基線ALT≥2×ULN，HBVDNA<9logcopies/ml且24周HBVDNA<300copies/mL的患者LdT治療2年，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率可達46.1%SunJ,etal.Hepatology2014Apr;59(4):1283-92.梁延秀等.臨床肝膽病雜志,2011;27:1275-1278.vanZonneveldM,etal.Hepatology.2004Mar;39(3):804-10.研究顯示2：發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后復(fù)發(fā)率更低，且延長鞏固治療時間可降低復(fù)發(fā)率研究顯示3：HBeAg應(yīng)答良好(IFN治療12個月HBeAg消失)慢乙肝患者HBsAg消失率高7中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024NAs及IFN藥物療效總覽短期治療(48-52周)長期治療(2-8年)Peg-IFN-2aPeg-IFN-2bLAMLDTETVADVTDFPeg-IFN

(停藥后

3年)LAM

(5年)LDT

(2年)ETV

(5年)ADV

(5年)TDF

(8年)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(%)322916-18222112-1821352230/2931HBVDNA轉(zhuǎn)陰(%)14736-44606713-217619/56945598ALT復(fù)常(%)413241-72776848-5468/58708077/HBsAg轉(zhuǎn)陰(%)370-10.520311/1.3

5(2年)/13《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）8中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024發(fā)表于指南發(fā)布之際的新替比夫定5年治療數(shù)據(jù)LdT(5年)1ETV(5年)2TDF(8年)3HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(%)772331HBVDNA轉(zhuǎn)陰(%)100(全部)94(e陽)98(e陽)ALT復(fù)常(%)82(全部)80(e陽)NAHBsAg轉(zhuǎn)陰(%)(全部人群)6NA6.4HBsAg轉(zhuǎn)陰(%)(HBeAg陽性)NA1.413肝纖維化改善率*80%88%4（長期*）71%5（5年）1.JLHou,etal.AdvTher.2015Aug;32(8):727-41.2.TTChang,etal.Hepatology.2010;51(2):422-30.3.MarcellinPGE,etal.Hepatology.2014;60:313A-314A.4.TTChang,etal.Hepatology.2010;52(3):886-93.5.MarcellinP，etal.Lancet2013;381:468-75.肝纖維化改善：治療后，Ishak纖維化評分較基線下降≥1分ETV長期治療中位數(shù)時間6年，范圍：3-7年9中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024替比夫定治療5年數(shù)據(jù)：組織學(xué)顯著改善HouJL,etal.AdvTher.2015Sep2.10中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024各大指南所推薦的抗病毒治療的適應(yīng)癥LokASetal.Hepatology.2009;50:661-2LiawYFetal.HepatolInt.2012EASL.JHepatol.

2012;57:167-85慢性乙型肝炎防治指南.中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會.2015年10月AASLD2009EASL2012APASL2012中國指南2015HBeAg+HBeAg-HBeAg+HBeAg-HBeAg+HBeAg-HBeAg+HBeAg-HBVDNA(IU/ml)≥105≥104≥104≥104≥105≥104≥105≥104ALT>2xULN>2xULN≥1xULN≥1xULN≥2xULN>2xULN≥2xULN≥2xULN肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查ALT<2xULN時ALT<2xULN時ALT正?；颉?xULN時ALT正?；颉?xULN時ALT<2xULN時ALT<2xULN時ALT<2xULN時ALT<2xULN時中到重度肝臟炎癥和明顯纖維化中、重度肝臟炎癥和/或至少中度纖維化中到重度肝臟炎癥和纖維化明顯的肝臟炎癥（2級以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級以上11中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024指南推薦ALT水平應(yīng)結(jié)合

肝活組織檢查決定是否治療雖然ALT并不能百分之百反映肝炎活動度，但指南推薦水平仍然對大多數(shù)患者適用。ALT正常的這類人群應(yīng)該做肝活檢或其他無創(chuàng)性肝纖維化診斷，結(jié)合起來決定是否需要治療，如有明確的炎癥和/或纖維化，則需要接受抗病毒治療。AASLD2009APASL2012EASL2012中國指南2015HBeAg陽性ALT1-2xULN年齡>40歲ALT正?；?-2xULNHBVDNA>20,000IU/mL年齡>40歲ALT正常年齡>30歲HCC/肝硬化家族史ALT1-2xULN,年齡>30歲ALT正常,年齡>30歲，HCC/肝硬化家族史HBeAg陰性ALT1-2xULNHBVDNA>2000IU/mLALT正?；?-2xULNHBVDNA>2000IU/mL年齡>40歲ALT>1xULNHBVDNA>2000IU/mLALT1-2xULN,年齡>30歲ALT正常,年齡>30歲，HCC/肝硬化家族史LokASetal.Hepatology.2009;50:661-2.LiawYFetal.HepatolInt.2012.EASL.JHepatol.

2012;57:167-85慢性乙型肝炎防治指南.中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會.2015年10月12中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024抗病毒治療推薦意見及支持證據(jù)：HBeAg陽性初治“對初治患者優(yōu)先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN(A1)。對于已經(jīng)開始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯治療的患者：如果治療24周后病毒定量>300copies/ml,改用TDF或加用ADV治療118,142(A1)”推薦意見5推薦意見613中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024一部嶄新的慢乙肝患者臨床管理指南新在強調(diào)個體化治療大趨勢新的治療目標(biāo)叫臨床治愈新增中國數(shù)據(jù)，服務(wù)中國患者新的關(guān)注，給予特殊人群14中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024新指南充分肯定了優(yōu)化治療的價值和意義研究1表明，除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測其長期療效和耐藥發(fā)生率。據(jù)此提出了NAs治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBVDNA監(jiān)測結(jié)果給予優(yōu)化治療NAs治療中預(yù)測療效和優(yōu)化治療患者特征病毒學(xué)應(yīng)答耐藥率血清學(xué)應(yīng)答LdT早期應(yīng)答好患者24周HBVDAN<300copies/ml88.6%5.5%41.3%部分合適的患者應(yīng)最大限度追求HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換1.JSun,etal.Hepatology.2014;59:1283-92.15中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024臨床研究如何指導(dǎo)臨床實踐整體人群LDT治療24周應(yīng)答佳的患者LDT治療24周應(yīng)答不佳的患者LDT+ADV聯(lián)合治療LDT單藥治療LDT單藥治療鼓勵患者繼續(xù)單藥治療,爭取盡早獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及時調(diào)整治療方案，推薦聯(lián)合治療，實現(xiàn)持久病毒抑制和極低耐藥率16中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024推薦意見6：核苷(酸)類藥物：建議總療程至少4年，在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年(每隔6個月復(fù)查一次)仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)(B1)ChiH,etal.AlimentPharmacolTher.2015May;41(9):867-76.鞏固治療時間持續(xù)病毒學(xué)復(fù)發(fā)危險比HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，鞏固治療時間延長至3年納入94例接受NA治療至少一年并可以停藥的患者，開始治療時患者可能為HBeAg陽性或陰性，停藥時所有患者均為HBeAg陰性且HBVDNA不可測(<200IU/mL).。鞏固治療定義第一次HBVDNA不可測治療(HBeAg陽性患者HBeAg轉(zhuǎn)陰)至停用NA17中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024基線HBVDNA<9log,ALT>2ULN24周HBVDNA<300copies/ml，應(yīng)堅持治療HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換LdT治療2年時可以在獲得88.6%病毒學(xué)抑制的基礎(chǔ)上，讓41.3%的患者獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換3年的鞏固治療更長的鞏固治療時間可以讓患者病毒學(xué)復(fù)發(fā)的風(fēng)險大大降低對于部分合適患者，通過盡早實現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換最大限度縮短療程，以提高患者依從性，滿足患者需求如何讓HBeAg(+)初治慢乙肝患者在

替比夫定治療下盡快獲得臨床治愈的目標(biāo)？18中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024一部嶄新的慢乙肝患者臨床管理指南新在強調(diào)個體化治療大趨勢新的治療目標(biāo)叫臨床治愈新增中國數(shù)據(jù)，服務(wù)中國患者新的關(guān)注，給予特殊人群19中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024全部22條推薦意見中，特殊人群占據(jù)11條新指南重中之重：特殊人群20中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024妊娠相關(guān)情況處理推薦意見：全面關(guān)注21中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024妊娠晚期開始應(yīng)用NA有利于降低HBV母嬰傳播ZhangH,etal.Hepatology.2014Aug;60(2):468-76.嬰兒52周HBsAg陽性率(%)*0/30910/352P=0.002一項前瞻開放性干預(yù)研究,共納入HBeAg陽性，HBVDNA>6log10

拷貝/mL，ALT正常的妊娠女性700例。孕28周開始接受NA治療直至產(chǎn)后4周或不治療(對照組363例)，分娩了316/370例嬰兒。所有嬰兒均接受聯(lián)合免疫（25例失訪），隨防至52周

*實際處理分析的結(jié)果。實際處理分析(on-treatmentanalysis)，包括方案偏倚的研究對象，但排除治療前退出、失訪或提前終止研究的研究對象22中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024新增腎損害患者的處理推薦意見：與時俱進已經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風(fēng)險的CHB患者盡可能避免應(yīng)用阿德福韋酯/替諾福韋酯存在腎損害風(fēng)險的CHB患者推薦使用替比夫定或恩替卡韋治療(B1)20152015

LdT可作為慢性HBV感染合并腎功能不全或腎臟替代治療患者一線抗病毒藥物。同時應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量[A1]

接受TDF或ETV長期治療的患者，應(yīng)每年監(jiān)測腎功能

[基于低等級證據(jù)的選擇性推薦]2015中國23中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024CaiJ,etal.ClinJAmSocNephrol.2012Oct;7(10):1561-6.左璐,等.中華肝臟病雜志.2014;22(7):504-508.采用回顧性調(diào)查分析方法，納入符合條件的乙型肝炎肝硬化298例，比較代償期和失代償期患者腎功能不全情況合并腎功能不全患者比例(%)62/29856/2576/41乙肝肝硬化患者中合并腎功能不全#患者達20.8%2

伴腎臟疾病慢乙肝患者人數(shù)眾多*eGFR下降定義為eGFR＜60ml/min/1.73m2一項大型橫斷面研究，納入6854例中國成人患者進行HBV感染與腎功能和蛋白尿的相關(guān)性評估HBV感染患者(ALT升高)eGFR下降*約為無感染患者的4.07倍1eGFR下降患者比例(%)P=0.053/8191/6526#本研究將eGFR＜90mL/min/1.73m2者均納入腎功能不全范圍24中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024HBV感染患者ESRD發(fā)生風(fēng)險顯著高于非HBV感染組ChenYC,etal.KidneyInt.2015May;87(5):1030-8.P＜0.001P＜0.001P＜0.001P＜0.001P＜0.001P＜0.001ESRD累積發(fā)生率(%)一項全國性隊列研究，于1999年-2010年間在臺灣納入17758例未使用NAs的CHB患者和71032例無HBV的對照組患者，旨在探索慢性HBV感染與終末期腎病的相關(guān)性25中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024肝硬化患者基線GFR越低，死亡風(fēng)險越高基線GFR低的肝硬化患者2年內(nèi)存活率顯著降低基線GFR越低的肝硬化患者死亡風(fēng)險越高LimYS,etal.JHepatol.2010Apr;52(4):523-8.一項前瞻性研究，1990年至1999年納入837名終末期肝硬化患者，旨在明確肝硬化患者血清鈉以及腎功能對于生存率的影響作用死亡風(fēng)險生存率年GFR(ml/min/1.73m2)

26中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024腎臟病未能早期治療將帶來嚴(yán)重后果1.陳香美,王海燕.中華內(nèi)科雜志.2006;45(6):441-442.2.張曉英.中華保健醫(yī)學(xué)雜志.2010;12(2):158-161.腎臟病早期常起病隱匿、早期癥狀不明顯1知曉率、早期診斷率和治療率均很低1未能及時進行有效治療，最終可發(fā)展為終末期腎病2必須依賴腎臟替代治療，治療花費巨大：透析費用約10萬/年/人2——治療難度大，治療費用高27中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024慢乙肝伴腎損害患者的抗病毒治療臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)28中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024LdT治療18個月，患者eGFR較ETV顯著改善LdT組治療18個月，eGFR較基線均顯著提高所有患者eGFR＜90(mL/min/1.73m2)eGFR≥90(mL/min/1.73m2)糖尿病高血壓肝硬化eGFR較基線變化百分比(%)(MDRD)P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001P=0.008P=0.046P＜0.0001LeeS,etal.GutLiver.2015May13.doi:10.5009/gnl14297.一項2010年-2012年的真實隊列研究，納入116例CHB患者接受替比夫定治療，578例患者接受恩替卡韋治療，均至少治療18個月，評估替比夫定與恩替卡韋治療CHB伴潛在合并癥如糖尿病、高血壓和肝硬化的患者的腎小球濾過率單藥治療29中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024治療2年LdT組患者eGFR顯著改善空白對照組LAMADVLdTETV一項中國的前瞻性隊列頭對頭研究，納入275例慢性HBV感染患者，分別接受拉米夫定100mg/d(n=50)、阿德福韋酯10mg/d(n=60)、替比夫定600mg/d(n=68)、恩替卡韋0.5mg/d(n=61)治療，未經(jīng)治療患者36例(對照組)，旨在評估核苷(酸)類似物對慢性乙肝患者eGFR的影響QiX,etal.JournalofViralHepatitis.2015;22:46–54.治療104周，LdT組的eGFR較基線均顯著提高*：治療104周后與基線相比，P<0.001*60-90＞90MDRD-eGFR(mL/min)***eGFR較基線變化值60-90＞90CG-eGFR(mL/min)****eGFR較基線變化值單藥治療30中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024治療3年：LdT組eGFR穩(wěn)定提高，

ADV組持續(xù)降低，ETV組較基線幾乎無改善血清肌酐較基線變化值(mg/dl)基于MDRD計算的eGFR較基線變化值治療3年，基于MDRDLdT組eGFR較基線均顯著提高，ADV組持續(xù)降低治療3年，LdT組血清肌酐較基線均顯著降低，ADV組持續(xù)升高LdTETVLAMADV空白對照組1年2年3年1年2年3年單藥治療一項中國的前瞻性隊列頭對頭研究，納入275例慢性HBV感染患者，分別接受拉米夫定100mg/d(n=50)、阿德福韋酯10mg/d(n=60)、替比夫定600mg/d(n=68)、恩替卡韋0.5mg/d(n=61)治療，未經(jīng)治療患者36例(對照組)，旨在評估核苷(酸)類似物對慢性乙肝患者eGFR的影響QiX,etal.JournalofViralHepatitis.2015;22:46–54.31中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024GLOBE研究4年結(jié)果：LdT治療eGFR持續(xù)改善對入組GLOBE延伸研究的患者進行分析，研究顯示LdT治療后可改善eGFR，且作用持久eGFR(MDRD)ml/min/1.73m2GLOBE研究是一項多中心、隨機雙盲研究，自2003年3月至2004年4月從20個國家112個中心入組1370例慢性乙型肝炎患者，1:1隨機分為替比夫定組(n=680，600mg/qd)與拉米夫定組(n=687，100mg/qd),部分患者入組GLOBE延伸研究，分析該部分患者的eGFR變化n=655n=653n=637周n=511單藥治療WangY,etal.JViralHepat.2013Apr;20(4):e37-46.32中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024P<0.0001P=0.0003P=0.0003LdT組的代償期肝硬化患者(Ishak纖維化評分≥3)eGFR顯著改善GLOBE研究2年結(jié)果：Ishak纖維化評分≥3/≥4的代償期CHB患者替比夫定vs.拉米夫定P=0.0003P<0.0001GLOBE研究2年結(jié)果：Ishak纖維化評分≥3，且50歲以上的代償期CHB患者替比夫定vs.拉米夫定GaneEdward,etal.2013AASLDPoster

981eGFRmL/min/1.73m2較基線改變值eGFRmL/min/1.73m2較基線改變值單藥治療≥F3，N=182，N=255≥F4，N=66，N=80研究人群：GLOBE研究中407例基線肝組織學(xué)Ishak纖維化分級≥F3的患者回顧性分析(總研究人群的30%)33中國慢性乙型肝炎防治指南更新要點8/23/2024基線eGFR為50~90mL/min的患者，eGFR的改善在ADV+LdT組最為顯著

(每月+0.641mL/min；P<0.001)大型回顧性研究顯示：

LdT+ADV可顯著改善患者eGFR，明顯優(yōu)于其他NUCsLeeM,etal.JViralHepat.2014Dec;21(12):873-81.ADV+LdT(n=43)ADV+LAM(n=297)A