CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)培訓(xùn)課件

CRRT的構(gòu)成與關(guān)鍵關(guān)鍵點2每天需要約40-50L的置換液關(guān)鍵點1需要既安全且有效的抗凝劑連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是持續(xù)清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的血液凈化技術(shù)的總稱，治療時間為持續(xù)24h，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定，容量控制精確，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、炎癥調(diào)控等多項優(yōu)勢，在重癥患者的救治過程中發(fā)揮著重要作用。關(guān)鍵點3需要建立通暢的血管通路1CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024CRRT抗凝選擇與推薦2CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024通普肝素低分子肝素?zé)o肝素其它枸櫞酸CRRT主要抗凝方式CRRT的抗凝原則為使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT得以正常運行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。

3CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024

用法首劑30U/kg，維持5-10U/kg/h

監(jiān)測方式APTT/ACT>1.5-2倍優(yōu)勢療效明顯價格低廉監(jiān)測方便代謝速度較快可被魚精蛋白中和劣勢HIT出血發(fā)生率高藥代動力學(xué)多變（90min-3h）受ATIII水平干擾肝素是臨床CRRT最常用的抗凝藥物4CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024

●肝素是目前最為常用的經(jīng)典抗凝方式

●

ICU患者常見的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果

●

APTT/ACT并不能準(zhǔn)確的預(yù)測抗凝效果

●局部肝素化抗凝（靜脈端泵入魚精蛋白）并不推薦，大量的魚精蛋白輸注導(dǎo)致血小板功能異常、炎癥反應(yīng)加重及低血壓事件●濾器壽命并不理想（30h）5CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024

用法首劑15-30U/kg，維持5-10U/kg/h

監(jiān)測方式抗Xa濃度

0.25-0.35U/ml優(yōu)勢HIT發(fā)生率低更強的抗X因子活性更加穩(wěn)定的藥代動力學(xué)更加穩(wěn)定的抗凝效果劣勢價格較貴代謝時間較長潛在出血風(fēng)險較大不易被魚精蛋白中和抗X因子活性不易檢測低分子肝素鈉臨床CRRT使用日趨減少6CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024

●與肝素相比，低分子肝素并沒有體現(xiàn)出獨特的抗凝優(yōu)勢；

●低分子肝素蛋白結(jié)合率較低，其藥代動力學(xué)較為穩(wěn)定；●

對于合并低蛋白血癥的重癥患者，低分子肝素可能優(yōu)于肝素抗凝；●僅部分可被魚精蛋白中和，CRRT結(jié)束后滯后的抗凝效果可長達4h。7CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024

用法肝素2000-3000U預(yù)沖管路

定時生理鹽水沖洗管路濾器優(yōu)勢出血風(fēng)險低劣勢濾器壽命短血液丟失多超濾不能達標(biāo)治療時間不能達標(biāo)護士工作強度大還有別的優(yōu)勢嗎？無肝素抗凝是臨床CRRT無奈的選擇8CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024

●適用于合并出血或存在出血風(fēng)險的高危人群

●

推薦采用前稀釋的治療方式●

推薦給與足夠的血流速度（>200ml/min)雞肋，雞肋，食之無味，棄之可惜9CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024

用法4%枸櫞酸鈉130-320ml/h(3-4mmol/L)

監(jiān)測方式濾器后游離鈣0.2-0.45mmol/L優(yōu)勢不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性劣勢操作復(fù)雜存在枸櫞酸蓄積風(fēng)險枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流10CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024

對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；對于存在出血風(fēng)險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸11CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom危重病人尤其在有增加出血風(fēng)險時，應(yīng)采用局部枸櫞酸鈉抗凝；

與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用壽命，降低出血發(fā)生率；英國重癥監(jiān)護協(xié)會指南推薦枸櫞酸鈉12CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024國內(nèi)指南推薦擠壓綜合征診治方案的專家共識解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所孫雪峰陳香美推薦意見6高出血風(fēng)險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。[A級]有出血風(fēng)險患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全[21][Ⅴ級證據(jù)]13CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024華西醫(yī)院的CRRT抗凝選擇枸櫞酸低分子肝素或肝素

聯(lián)合抗凝

無抗凝劑78%12%7%3%14CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024枸櫞酸抗凝原理與適應(yīng)癥15CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024激活血小板凝血機制示意圖凝血機制關(guān)鍵在于凝血酶和離子鈣內(nèi)源性凝血途徑需要Ca2+參與外源性凝血途徑主要取決于凝血酶16CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/202417CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)枸櫞酸鈉的抗凝原理與離子鈣相關(guān)使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機制18CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024成都青山利康藥業(yè)有限公司19CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024

枸櫞酸抗凝的適應(yīng)癥活動性出血對肝素過敏肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）體外循環(huán)抗凝效果不好的患者

20CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024枸櫞酸抗凝準(zhǔn)備與關(guān)鍵點21CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024STEP3：常規(guī)藥品準(zhǔn)備：抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）10%氯化鉀（KCL2）；置換液(血液濾過置換基礎(chǔ)液4000ml)；5%碳酸氫鈉(NaHCO3)STEP1：機器型號與治療模式及參數(shù)選擇STEP2：管路預(yù)沖—建議鹽水預(yù)沖STEP4：1-2個液體輸液泵、三通、延長管、注射器、橋連管2小時內(nèi)的血氣分析枸櫞酸鈉抗凝：準(zhǔn)備工作22CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/202423CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024CRRT醫(yī)囑及治療監(jiān)測表姓名性別年齡病號科室住院號日期病人情況評估透析方案意識：清楚昏迷鎮(zhèn)靜透析方式：治療時間：小時出血傾向：無/有出血部位：抗凝方式無肝素萬脈舒首劑：U；上機小時后追加U透前PHK+枸櫞酸ml/minHCO3iCa2+血流速：ml/min血管通路臨時插管：股靜脈/頸靜脈前置換液量ml/h后置換液量ml/h透析液量ml/h5%NaHCO3ml/h長期插管：正向/反向瘺預(yù)沖濾目標(biāo)ml超濾速度ml/h置換液/透析液配方醫(yī)囑通路出血：良/欠佳/不暢血液濾過置換基礎(chǔ)液4000ml/袋氯化鉀粉針出口皮膚：良好/發(fā)紅/發(fā)紅/化膿/脫線抗凝血用枸櫞酸鈉溶液4%200ml/袋5%碳酸氫鈉注射液上機時間：下機時間：0.9%氯化鈉注射液4000ml沖封管肝素鈉針醫(yī)生簽名：透析監(jiān)測記錄時間血流速ml/min動脈壓mmhg靜脈壓mmhg跨膜壓mmhg超濾率ml/h碳酸氫鈉ml/h抗凝劑ml/h外周血氣分析濾器后游離鈣mmol/L碳酸氫鈉輸入量ml備注護士簽名PHHCO3-游離鈣mmol/L

枸櫞酸鈉抗凝：填寫醫(yī)囑單24CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024關(guān)鍵1：枸櫞酸連接與泵速25CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024枸櫞酸鈉抗凝：管路連接及預(yù)沖先外接輸液泵走枸櫞酸（金寶機器直接從PBP泵走枸櫞酸）將枸櫞酸輸液管路通過三通連接至血濾管路的動脈端（紅色）管路預(yù)沖：有出血風(fēng)險的患者建議采用生理鹽水預(yù)沖再外接輸液泵走碳酸氫鈉（藍色）（金寶V8機器除外）26CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈉速度為血流速度的2.2%-2.7%血流速度

通常為100-200ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/h)=1.3～1.6x血流速(ml/min)枸櫞酸鈉一開就應(yīng)給足計量130-280ml/h枸櫞酸的劑量與血流泵速相關(guān)27CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024關(guān)鍵2：枸櫞酸抗凝酸堿平衡28CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/202429枸櫞酸抗凝中的堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫根10ml4%枸櫞酸可以代謝成5ml5%碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當(dāng)于100ml5%碳酸氫鈉29CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整置換液速度(ml/h)5%NaHCO3速度(ml/h)當(dāng)血流速度為150ml/min，枸櫞酸速度為200ml/h時2000125-100=25503000187.5-100=87.51104000250-100=150170肝素/低分子肝素/無肝素抗凝（透析液+置換液）/1L×62.5ml/h枸櫞酸抗凝（透析液+置換液）/1L×62.5ml/h-1/2枸櫞酸量+（20-30）ml30CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/20245%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3分子碳酸氫根堿性含鈣置換液用于枸櫞酸抗凝的酸堿平衡31CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024關(guān)鍵3：枸櫞酸抗凝鈣平衡32CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024枸櫞酸抗凝補鈣的錯誤認識很多人是這么說的：“枸櫞酸抗凝是需要補鈣的，原因很簡單，因為枸櫞酸抗凝的本質(zhì)就是和血液中的游離鈣絡(luò)合，使體外循環(huán)的游離鈣下降至0.5mmol/L以內(nèi)，達到抗凝效果。因此，枸櫞酸抗凝把鈣結(jié)合了，所以必須補鈣?！睘V器/透析器PP無鈣置換液治療廢液P血流P枸櫞酸補進去的是不含鈣的廢液都是含鈣的33CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024

新型簡易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝使用商品化的含鈣置換液不需維持性補鈣維持生理鈣水平簡化輸注裝置提高上機效率34CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣上機前（2h內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣<1.0mmol/L，可考慮在做CRRT前輸注葡萄糖酸鈣10ml~20ml；游離鈣補充到1.0mmol/L以上再上機。枸櫞酸抗凝鈣的平衡上機后血氣結(jié)果游離鈣<0.95mmol/L，可考慮輸注葡萄糖酸鈣10ml~20ml35CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024含鈣置換液CVVH枸櫞酸抗凝的鈣平衡體內(nèi)游離鈣1.0-1.3mmol/L48L+超濾液廢液游離鈣1.0-1.3mmol/L置換液約48L/d置換液游離鈣1.5mmol/L碳酸氫鈉游離鈣0mmol/L體內(nèi)鈣的平衡取決于置換液偏高的游離鈣能否彌補超濾、靜脈補液及枸櫞酸鈉造成的鈣的丟失。4%枸櫞酸鈉游離鈣0mmol/L靜脈補液游離鈣0mmol/L36CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣含鈣置換液濾器后采血點，血氣結(jié)果游離鈣：0.2~0.4mmol/L含鈣置換液枸櫞酸抗凝時鈣的平衡采血點37CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024關(guān)鍵4：枸櫞酸抗凝血氣分析38CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.45mmol/L患者外周血游離鈣1.00–1.20mmol/LA點B點監(jiān)測安全性—體內(nèi)監(jiān)測抗凝效果—體外枸櫞酸鈉抗凝：血氣分析39CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024離子鈣濃度與凝血關(guān)系40CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024Q2hx4Q4x4Day1Day2Q6–8h0h24h血氣分析監(jiān)測頻率41CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024濾器后游離鈣（mmol/L)外周血游離鈣（mmol/L)血流量調(diào)整（ml/min)枸櫞酸調(diào)整（ml/h)5%碳酸氫鈉調(diào)整（ml/h)>0.551.0-1.2減少20-30ml增加20-40ml減少10-20ml0.4-0.551.0-1.2減少10ml增加10ml或減少5ml0.20-0.41.0-1.2不變不變不變<0.201.0-1.2增加10ml減少10-20ml增加5-10ml<0.200.8-1.0密切觀察PH值水平，必要時補鈣<0.20<0.8若合并代謝性酸中毒進行性加重，應(yīng)高度懷疑枸櫞酸中毒，需立即停止枸櫞酸輸注，調(diào)整碳酸氫鈉用量速度調(diào)整--根據(jù)血氣分析42CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024關(guān)鍵5：枸櫞酸中毒的預(yù)判43CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024枸櫞酸中毒的血氣特征及原理5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3分子碳酸氫根堿性44CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024當(dāng)枸櫞酸在體內(nèi)不能充分代謝時5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3分子碳酸氫根堿性酸性PH<7.4045CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/20245%碳酸氫鈉減量枸櫞酸鈣+游離鈣<0.5游離鈣1.0-1.34%枸櫞酸鈉進入體內(nèi)枸櫞酸鈣被代謝，游離鈣再次釋放出來枸櫞酸中毒表現(xiàn)為酸中毒和低鈣血癥游離鈣1.0-1.3游離鈣進行性下降46CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024關(guān)鍵6：枸櫞酸抗凝的禁忌47CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024有氧代謝枸櫞酸抗凝應(yīng)用的相對禁忌危險區(qū)域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血壓<90/60mmHg不可逆的低氧血癥<60mmHg48CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)8/23/2024肝功能損害或肝硬化患者組織低灌注嚴(yán)重缺氧

枸櫞酸抗凝的禁忌癥49