N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

N末端B型利鈉肽原

（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide）1988年日本學(xué)者TetsujiSudoh首次從豬腦分離得到的一種具有強(qiáng)力利鈉、利尿、擴(kuò)血管和拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的多肽（BNP）。屬利鈉肽家族中的一員，利鈉肽家族的功能是維持循環(huán)系統(tǒng)的容量,滲透壓和壓力調(diào)節(jié)的穩(wěn)定。在心房組織中的表達(dá)比心室更豐富，但由于心室肌細(xì)胞的數(shù)量遠(yuǎn)多于心房，因此，正常情況下心臟BNP多來自心室，病理情況下更多。二十多年來，大量基礎(chǔ)和臨床研究表明，血液中的BNP/NT-proBNP水平在心力衰竭時(shí)顯著升高，作為一種新的生物標(biāo)記物，對心力衰竭的診斷和預(yù)后評估具有重要的價(jià)值。8/23/20241N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP、BNP的合成過程DPP-IV=dipeptidylpeptidase–IVDPP-IVBNP3-32pre-proBNP1-134信號肽

(26aminoacids)MeprinABNP7-32proBNP1-108BNP1-32NT-proBNP1-76proBNP1-1088/23/20242N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP與BNP的區(qū)別是否是否受rhBNP藥物影響穩(wěn)定性一般穩(wěn)定性好穩(wěn)定性有無有無生物學(xué)活性18min60-120min半衰期32肽76肽肽鏈長度BNPNT-proBNP8/23/20243N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP檢測方法及其正常參考值電化學(xué)發(fā)光法檢測NT-proBNP的線性范圍寬,精密度好,測定結(jié)果在各種不同的溫度下都有良好的穩(wěn)定性,可以適合臨床不同的需求.NT-proBNP的檢測基本不受體位改變和日?；顒佑绊?一日之中和日間生理波動小。8/23/20244N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用年齡性別腎功能肥胖地域和種族NT-proBNP隨年齡升高而升高在女性中觀察到較高的值，但不是主要問題主要對于CrCl<30mL/min/1.73m2NT-proBNP的影響因素

肥胖人群較低我國正常人群參考值低于國外報(bào)告值8/23/20245N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用國外健康人群NT-proBNP參考值年齡男性女性中位數(shù)

(ng/L)97.5th

%(ng/L)95%CI

(ng/L)中位數(shù)

(ng/L)97.5th

%(ng/L)95%CI

(ng/L)40-6554184162-20679268228-31445-592010078281>604017214425466-7679269223-306115391339-446Galaskoetal,EurHeartJ,2005;26:22698/23/20246N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP在急性心力衰竭中的應(yīng)用無論是新發(fā)生的急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代償，血中NT-proBNP水平均有非常顯著的升高，上升的程度與心衰的嚴(yán)重程度相平行，在病情緩解或有效治療后下降。

NT-proBNP在急性心力衰竭診斷中的應(yīng)用NT-proBNP在急性心力衰竭預(yù)后評估中的應(yīng)用NT-proBNP在急性心力衰竭治療監(jiān)測中的應(yīng)用8/23/20247N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP在AHF診斷中的應(yīng)用

NT-proBNP在急性呼吸困難中鑒別心衰的研究新西蘭Christchurch研究（2003年，205例）西班牙Barcelona研究（2004年，100例）PRIDE研究（2005年，599例）ICON研究（2006年，1256例）

8/23/20248N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用

PRIDE研究Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948前瞻性，盲性，針對599位到麻省總醫(yī)院急癥室主訴呼吸困難患者的研究。結(jié)果顯示，AHF患者的NT-proBNP水平遠(yuǎn)高于非AHF患者（4435pg/mlvs131pg/ml）。8/23/20249N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用8/23/202410N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用急性呼吸困難中心衰最佳獨(dú)立預(yù)測因素0.030.05-0.500.17發(fā)熱0.050.23-0.830.43咳嗽0.011.01-1.051.03年齡(每年)0.051.2-5.22.4體檢有啰音0.011.8-6.43.4袢利尿劑的應(yīng)用<.0014.0-23.09.6端坐呼吸<.0014.5-26.011.0胸片間質(zhì)水腫<.00121.0-91.044.0NT-proBNP升高P

值95%CIOR預(yù)測因素8/23/202411N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811–特異性(假陽性)敏感度(真陽性)NT-proBNP診斷心衰準(zhǔn)確性優(yōu)于臨床判斷

聯(lián)合診斷,AUC=0.96NT-proBNPvs

臨床判斷,P=.006聯(lián)合診斷vs

NT-proBNP,P=.04聯(lián)合診斷versus

臨床判斷,P<.001NT-proBNP,AUC=0.94臨床判斷,AUC=0.908/23/202412N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用TheInternationalCollaborativeofNT-proBNPStudyJanuzzietal,EurHJour2006;27:330NT-proBNP的國際合作1256位個(gè)體,720有急性心力衰竭8/23/202413N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用使用年齡分層的NT-proBNP截定點(diǎn)可提高其對AHF診斷的準(zhǔn)確性。NT-proBNP最佳的AHF排除截定點(diǎn)是300

ng/L

年齡分層最優(yōu)截點(diǎn)（ng/L）敏感性（%）特異性（%）PPVNPV準(zhǔn)確性<50歲450979376999550~75歲9009082828885>75歲18008573925583總共90848866868/23/202414N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用中國NT-proBNP診斷AHF相關(guān)研究作者年份急性心衰非急性心衰對照組例數(shù)中位數(shù)平均數(shù)(pg/ml)例數(shù)中位數(shù)平均數(shù)(pg/ml)例數(shù)平均數(shù)(pg/ml)崔喜梅200768

817.62/273.72pmol/L60

281.75/82.73pmol/L50188.51/53.42pmol/L孫國華200848

2932.80±1808.4452

282.73±239.055058.61±31.88楊利200825

961.10/324.521

151.50/78.31822.29/6.02王俊軍200984

2993±18388

986±149

陳國鋒200962

217254

156

李燕200940

3814.32±1326.2438

584.75±182.3630488.12±153.27李晶200896

9365.03±8302.1274

311.04±163.202083.46±42.21張紹武201070

1215±38660

196±40

溫偉200761

359l±294332

429±119

陳吉威200930

1072.67士426.2432

44．88士8.22

黎志明2007623411

36106

方明200766

1458.62±791.3286

197.09±149.6810668.79±38.52張立建200884

2695.5±1940.76pmol/L26

305.74±124.02pmol/L30239.±89.76pmol/L8/23/202415N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用處理灰區(qū)值灰區(qū)定義為NT-proBNP值處于“排除”和“診斷”急性心力衰竭截點(diǎn)之間。按年齡分層比起單個(gè)截定點(diǎn)減少了灰區(qū)值的結(jié)果約20%的患者NT-proBNP值處于灰區(qū)。了解造成NT-proBNP結(jié)果灰區(qū)值原因的鑒別診斷很重要8/23/202416N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP位于灰區(qū)時(shí)的鑒別診斷冠狀動脈缺血心力衰竭病史心肌疾病左心室肥厚限制性心肌病心尖球形綜合征心肌炎中毒,如化療心臟瓣膜病心房顫動或撲動先天性心臟病肺心病睡眠呼吸暫停肺動脈栓塞肺動脈高壓

高排量(分流)貧血腎功能不全嚴(yán)重疾病細(xì)菌性敗血癥燒傷

ARDS卒中8/23/202417N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用HF可能性很小建議評估是否有非心源性的呼吸困難原因預(yù)后好可能為HF需要結(jié)合臨床按需分類和進(jìn)行治療，可能早期出院很有可能HF按需分類治療如有HF病史，NT-proBNPΔ>25%

很有可能是嚴(yán)重HF，入院，嚴(yán)密監(jiān)測NT-proBNP

<300ng/LNT-proBNP

>10000ng/LNT-proBNP

>按年齡調(diào)整值NT-proBNP

灰區(qū)病史，體格檢查，胸片，ECG,NT-proBNP檢測NT-proBNP診斷急性呼吸困難患者流程

患者入院時(shí)有急性呼吸困難8/23/202418N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用

NT-proBNP在AHF預(yù)后評估中的應(yīng)用

NT-proBNP>5000ng/L,提示心衰患者短期死亡率較高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累計(jì)生存率P<.000010.700.750.80發(fā)作天數(shù)NT-proBNP<5,180ng/LNT-proBNP>5,180ng/L01002304060508070LogrankPvalue<.0018/23/202419N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP>1000ng/L

提示心衰患者長期死亡率較高

Januzzietal,ArchInternMed,2006;166:3150.91按年齡調(diào)整后的生存率0.60.70.8發(fā)作天數(shù)NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L01002003004000.91按年齡調(diào)整后的生存率0.60.70.8發(fā)作天數(shù)NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L0100200300400心力衰竭無心力衰竭8/23/202420N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用

NT-proBNP在AHF治療監(jiān)測中的應(yīng)用

急性失代償心衰治療后NT-proBNP下降30%可能是一個(gè)合理的目標(biāo)Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累計(jì)不住院生存率降低>30%改變<30%升高

>30%時(shí)間(天數(shù))01002008/23/202421N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用與現(xiàn)行指南的銜接2008年ESC《歐洲急性與慢性心力衰竭診療指南》：在AHF診斷的最初評估中，測定BNP或NT-proBNP以排除AHF具有良好的陰性預(yù)測價(jià)值，但其證據(jù)不及CHF充足。目前尚無公認(rèn)的用于診斷AHF的BNP或NT-proBNP參照值。入院時(shí)和出院前BNP或NT-proBNP水平增高具有重要的預(yù)后意義。2009年AHA/ACCF《HF指南》：在有呼吸困難而HF診斷尚未明確的入院患者,采用BNP或NT-proBNP檢測進(jìn)行評價(jià)是有用的,

但HF的最后診斷需綜合所獲得的所有臨床資料,而不應(yīng)僅根據(jù)BNP或NT-proBNP值作出(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))。8/23/202422N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用Evaluatebyechocardiography

AssesssymtomsandsignsAbnormalECG?Abnormalbloodgasses?X-raycongestion?Natriureticpeptides↑KnownheartdiseaseorchronicHF?HeartfailureconfirmedAssestype,severityandaetiologyusingselectedinvestigations

ConsiderpulmonarydiseasePlantreatmentstrategyNoNormalYesAbnormalEvaluationofpatientswithsuspectedAHF8/23/202423N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南：

BNP或NT-proBNP濃度的升高已成為診斷HF的客觀指標(biāo)，也是HF臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展。其臨床意義如下：1、HF的診斷和鑒別診斷：如BNP<100ng/L，或NT-proBNP<400ng/L，HF可能性很小，其陰性預(yù)測價(jià)值為90%；如BNP>400ng/L，或NT-proBNP>1500ng/L，HF可能性大，其陽性預(yù)測價(jià)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣促患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿釧HF的可能性。2、HF的危險(xiǎn)分層。3、評估HF的預(yù)后。8/23/202424N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP在CHF中的應(yīng)用NT-proBNP在慢性心力衰竭診斷中的應(yīng)用NT-proBNP在慢性心力衰竭預(yù)后評估中的應(yīng)用NT-proBNP在慢性心力衰竭治療監(jiān)測中的應(yīng)用8/23/202425N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用

NT-proBNP在CHF診斷中的應(yīng)用

100-160ng/L截點(diǎn)對有癥狀提示為心衰的門診患者具有很好的排除價(jià)值

研究N最佳截點(diǎn)

Limits(ng/L)NPVPPVZaphiriouetal130612597%44%Nielsenetal234594and144*97%57%and48%*Gustaffsonetal336712599%15%Fuatetal427915092%48%Al-Barjasetal522012597%76%*Ageadjustedcutoffs1Zaphiriouetal,EurJHeartFail,2005;7:5372Nielsenetal,EurJHeartFail,2004;6:633Gustafssonetal,JCardFail,2005;11:S154Fuatetal,BrJGenPract,2006;56:3275Al-Barjasetal,EurJHeartFail,2004;3(suppl1):2238/23/202426N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP診斷慢性心衰的診斷

截點(diǎn)難以確定慢性心力衰竭的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、胸片等各項(xiàng)檢測的綜合評價(jià)結(jié)果NT-proBNP可以作為輔助檢查指標(biāo)，為臨床鑒別診斷提供更多的診斷信息，提高診斷的準(zhǔn)確率。其診斷截點(diǎn)尚無一致結(jié)論慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度與臨床心功能分級和左心室射血分?jǐn)?shù)存在相關(guān)性8/23/202427N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用臨床檢查，ECG，胸片超聲心動圖B型利尿鈉肽BNP<100pg/mlNT-proBNP<400pg/ml

BNP100~400pg/mlNT-proBNP400~2000pg/mlBNP>400pg/mlNT-proBNP>2000pg/ml慢性心衰可能性小診斷不確定慢性心衰可能性大8/23/202428N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用

NT-proBNP在CHF預(yù)后評估中的應(yīng)用

澳大利亞－新西蘭心力衰竭研究小組：高NT-proBNP患者的長期死亡率和心衰發(fā)生率高于低NT-proBNP患者LowNT-proBNPHighNT-proBNPJAmCollCardiol2001;37:1781–1787.8/23/202429N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用Val-HeFT研究：NT-proBNP越高的患者，其死亡、心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)就越高ClinChem2006;52:1528–1538.8/23/202430N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用Val-HeFT研究：NT-proBNP是心衰住院和死亡最強(qiáng)的預(yù)測因子ClinChem2006;52:1528–1538.8/23/202431N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP對CHF的預(yù)后評估NT-proBNP水平是慢性心力衰竭最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)后因素之一，并適用于不同嚴(yán)重程度的心力衰竭患者在慢性心力衰竭，重復(fù)檢測NT-proBNP可能有助于判斷遠(yuǎn)期預(yù)后。8/23/202432N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP對CHF治療監(jiān)測研究TIME-CHF研究（2009年，499例）BATTLESCARRED

研究（2009年，364例）PRIMA研究（2009年，345例）PROTECT研究（2010年，400例）

Januzzietal,AmJCardiol2005;95:9488/23/202433N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP治療監(jiān)測研究結(jié)果并不一致Trough-tonSTAR-BRITESTARS-BNPTIME-CHFBATTLE-SCARREDPRIMAPRO-TECTBergern69137220499364345(400)278MarkerNT-BNPBNPBNPNT-BNPNT-BNPNT-BNPNT-BNPNT-BNPAim(pg/ml)<1692<2xdischar.<100<400/800<1270Valueatdischar.<1000<2200algorith.ControlHFscoreCongest.scoreUsualcare≤NYHAII2groupsUsualcareStandardofcareUsual+HFcare1°EPCVDeath,hosp.hosp.freesurvivalHFdeath,HFhosp.hosp.freesurvivalAll-causemortalityhosp.freesurvivalCVDeath,HFhosp.Death,

HFhosp.Age(y)706166777672>2172Male(%)767064666258n.a.67EF(%)272031303733<40<40IHD(%)744452587160n.a.64

主要結(jié)果結(jié)果陽性

陽性(<75y)陰性8/23/202434N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP在冠心病中的應(yīng)用NT-proBNP在急性冠脈綜合癥（ACS）中的應(yīng)用NT-proBNP在穩(wěn)定性冠心病中的應(yīng)用8/23/202435N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NSTEACS患者：NT-proBNP越高，一年期死亡率越高Jamesetal,Circulation,2003;108:275355721061851622302640<98184293452669100614912399>4634024681014182226301216202428NT-proBNP(ng/L)%一年死亡%8/23/202436N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用NT-proBNP的連續(xù)檢測可能更好判斷

ACS患者的短期預(yù)后(入院時(shí)、入院后48H、72H)201510500 10 20 3030天隨訪死亡，心肌梗死(%)基線NT-proBNP<250ng/L

(n=698)NT-proBNPhigh@72hrn=85n=613NT-proBNPlow@baselineNT-proBNPlow@72hr2ndblooddraw@72hr201510500 10 20 3030天隨訪基線NT-proBNP>250ng/L

(n=694)NT-proBNPhigh@72hrn=367n=327NT-proBNPhigh@baselineNT-proBNPlow@72hr2ndblooddraw@72hr死亡，心肌梗死(%)Heeschenetal,Circulation,2004;110:32068/23/202437N末端B型鈉尿肽前體的臨床應(yīng)用穩(wěn)定CAD患者：NT-proBNP