尼可地爾從循證看心絞痛進展課件

慢性穩(wěn)定性心絞痛治療目的及藥物預防心梗，避免死亡阿司匹林-阻滯劑他汀類藥物ACE抑制劑（高?；颊撸┚徑獍Y狀，減輕缺血舌下含服硝酸甘油-阻滯劑鈣拮抗劑長效硝酸酯其他抗心絞痛藥物上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/20241尼可地爾從循證看心絞痛進展ACTION：研究特點第一項有癥狀心絞痛患者以安慰劑作對照的臨床試驗采用長效硝苯地平（硝苯地平控釋片，拜新同?）研究者設計和啟動試驗、分析和解釋資料獨立的指導委員會和管理機構（SOCARResearch）多中心隨機雙盲（19個國家，291所醫(yī)學中心）7665例患者,平均隨訪4.9年上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/20242尼可地爾從循證看心絞痛進展ACTION：主要終點及總死亡率Poole-WilsonPA,etal.2004NifedipineGITSPlaceboAll-causedeath(p=0.41)Primaryendpointforefficacy

(p=0.54)Primaryendpointforsafety(p=0.86)0.00.20.40.60.81.00246yearsProportionevent-free上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/20243尼可地爾從循證看心絞痛進展HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPEstudy)9297例患者，55歲，有以下一種病史冠心病或腦卒中或周圍血管疾病或糖尿病，伴有至少一項其他心血管病危險因素患者沒有心力衰竭或左室功能異常隨機分組接受雷米普利或安慰劑治療，平均治療4.5年上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/20244尼可地爾從循證看心絞痛進展05101520050010001500隨訪（天）主要終點事件發(fā)生率（%）雷米普利HOPE:PrimaryOutcomes(n=9297)安慰劑NewEnglJMed2000上海瑞金醫(yī)院施仲偉RR=0.78(0.70~0.86)p<0.000114.0%17.8%心肌梗死、腦卒中或心血管病死亡

8/23/20245尼可地爾從循證看心絞痛進展PEACETrial群多普利組（4mg/d）n=4158主要終點心血管病死亡、心肌梗死、或冠狀動脈重建治療（平均隨訪4.8年）安慰劑組n=41328290例穩(wěn)定性冠心病患者，沒有心力衰竭心肌梗死、冠脈搭橋或冠脈介入治療（入選日之前至少3個月），LVFE>40%（平均58

9%）平均64（8）歲，男性占82%基線治療：阿司匹林90%，-阻滯劑60%，降脂藥物70%；冠狀動脈重建治療72%8/23/20246尼可地爾從循證看心絞痛進展PEACE：主要終點事件的發(fā)生率3025201510５00123456主要終點事件累計發(fā)生率安慰劑（22.5%）群多普利（21.9%）隨機化后時間（年）(%)NEnglJMed2004上海瑞金醫(yī)院施仲偉RR=0.96(0.88~1.06)P=0.438290例穩(wěn)定性冠心病患者，平均隨訪4.8年8/23/20247尼可地爾從循證看心絞痛進展2520151050061218243036Relativerisk1.13(95%CI0.99~1.28),p=0.069monthsAll-causemortality(%)OPTIMAAL:總死亡率比較上海瑞金醫(yī)院施仲偉氯沙坦卡托普利5477例50歲急性心肌梗死后高危患者卡托普利組（n=2733，50mgtid）氯沙坦組（n=2744，50mgqd）8/23/20248尼可地爾從循證看心絞痛進展5926例患者，55歲，無心力衰竭、有以下病史：冠心病或腦卒中或周圍血管疾病或糖尿病，伴靶器官損害有因為不能耐受而停用ACEIs的病史隨機分組，接受替米沙坦（80

mg/d）或安慰劑治療平均隨訪56個月上海瑞金醫(yī)院施仲偉TRANSCEND：患者和治療方案TRANSCENDInvestigators.Lancet20088/23/20249尼可地爾從循證看心絞痛進展TRANSCEND:TimetoPrimaryOutcomeHR:0.92(0.81~1.05)P=0.2158YearsofFollow-upCumulativeIncidenceRates0.00.050.100.150.20012345TelmisartanPlacebo上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202410尼可地爾從循證看心絞痛進展根據(jù)心肌梗死后試驗推測，-阻滯劑在穩(wěn)定性冠心病患者中可能也有心臟保護作用。但是，這種可能性從未在安慰劑對照的試驗中得到證實。-阻滯劑的心肌梗死后試驗完成于其他二級預防措施如他汀類和ACE抑制劑治療問世之前，這使-阻滯劑在“現(xiàn)代”治療條件下的效益產(chǎn)生了某種不確定性。-阻滯劑在穩(wěn)定性心絞痛患者中的較大規(guī)模試驗，如APSIS和TIBET研究，未顯示-阻滯劑和鈣拮抗劑治療組結果有顯著差異。ESCanginaguidelines.EurHeartJ2006,27:1341-1381上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202411尼可地爾從循證看心絞痛進展冠心病患者鈣拮抗劑與-阻滯劑比較上海瑞金醫(yī)院施仲偉PepineCJ,etal.20038/23/202412尼可地爾從循證看心絞痛進展PepineCJ,etal.2003INVEST:PrimaryCompositeEndpointCumulative(%)Time(month)06121824364854426030CalciumAntagonistStrategyNon-CalciumAntagonistStrategyRR=0.98(0.90–1.06)Log-RankP=.570510152025上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202413尼可地爾從循證看心絞痛進展上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202414尼可地爾從循證看心絞痛進展COURAGE：無死亡或心肌梗死生存率NumberatRiskMedicalTherapy11381017959 834 638 408 192 30PCI 11491013952 833 637 417 200 35Years01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI+OMT最佳藥物治療（OMT）Hazardratio:1.0595%CI=0.87~1.27P=0.627上海瑞金醫(yī)院施仲偉BodenWE,etal.NEJM20078/23/202415尼可地爾從循證看心絞痛進展慢性心絞痛：降低死亡率遭遇瓶頸ACE抑制劑不能進一步降低低危冠心病患者死亡率ARB不能進一步降低冠心病患者死亡率介入治療不能進一步降低低危冠心病患者死亡率上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202416尼可地爾從循證看心絞痛進展現(xiàn)代治療模式不能滿意控制心絞痛盡管使用抗心絞痛藥物

-阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯,心絞痛患者仍然每周平均有兩次心絞痛發(fā)作（Pepine,1994）許多患者不能耐受足夠劑量的-阻滯劑、鈣拮抗劑或硝酸酯

-阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑對血壓、心率和房室結傳導有明顯抑制作用臨床需要研發(fā)沒有上述限制因素的新型抗心絞痛藥物EugeneBraunwald,MD,FACC8/23/202417尼可地爾從循證看心絞痛進展COURAGE:FreedomfromAnginaPCI+OMTOMTPvalueBaseline12%13%At1year66%58%<0.001At3years72%67%0.02At5years74%72%0.35上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202418尼可地爾從循證看心絞痛進展常用抗心絞痛藥物絕對及相對禁忌證-受體阻滯劑硝酸酯鈣拮抗劑嚴重心動過緩肥厚梗阻型心肌病心動過緩*高度房室傳導阻滯重度主動脈瓣狹窄竇房結功能異常*病態(tài)竇房結綜合征使用西地那非類藥物房室傳導阻滯*不穩(wěn)定重度心力衰竭失代償心力衰竭哮喘和支氣管痙攣疾病嚴重抑郁單純血管痙攣性心絞痛*非二氫吡啶類上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202419尼可地爾從循證看心絞痛進展硝酸酯每天多次給藥很快產(chǎn)生耐藥性安慰劑ISDN15mgqidISDN30mgqidISDN60mgqidISDN120mgqidh

劑量后時間200300400500時間（s）

02468200300400500時間（s）

h

劑量后時間02468急性治療持續(xù)治療心絞痛發(fā)生時間(平均

SD)008/23/202420尼可地爾從循證看心絞痛進展MSMI：長期用硝酸酯顯著增加死亡率國際多中心心肌缺血前瞻性觀察研究（n=1042）NakamuraY,etal.1999上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202421尼可地爾從循證看心絞痛進展慢性心絞痛：控制癥狀仍然不如人意-阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯各有其限制因素現(xiàn)代藥物治療下多數(shù)患者很難靠介入治療改善癥狀現(xiàn)代治療條件下多數(shù)患者仍然不能完全避免心絞痛上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202422尼可地爾從循證看心絞痛進展尼可地爾：一種多用途的藥物：好得令人不敢相信?8/23/202423尼可地爾從循證看心絞痛進展尼可地爾適用于各種類型心絞痛上海瑞金醫(yī)院施仲偉0%20%80%100%40%60%71.6%心絞痛71.8%勞力型心絞痛75.9%臥位心絞痛67.3%心肌梗死后心絞痛72.6%變異型心絞痛71.8%不穩(wěn)定心絞痛73.5%混合性心絞痛總有效率71.8%（n=8349）8/23/202424尼可地爾從循證看心絞痛進展日本冠狀動脈疾?。↗CAD）研究

主要終點事件：總死亡率HorinakaS,etal.CircJ2010107.5總死亡率（%）00.51.522.53時間（年）