幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎培訓(xùn)課件

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是兒童時(shí)期常見的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為其主要特征，或伴有各組織、器官不同程度損害的慢性、全身性疾病。概述1幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是指16歲以下兒童的持續(xù)6周以上的不明原因關(guān)節(jié)腫脹，除外其他疾病后成為JIA。JIA總定義2幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/20243幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024分型全身性JIA少關(guān)節(jié)型JIA多關(guān)節(jié)型JIA（RF陰性）多關(guān)節(jié)型JIA（RF陽性）銀屑病性JIA與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的JIA未分類的JIA4幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024少關(guān)節(jié)型、多關(guān)節(jié)型需除外的原則：銀屑病或一級(jí)親屬中患銀屑??；男孩6歲以上發(fā)病的關(guān)節(jié)炎，HLA-B27陽性；強(qiáng)直性脊柱炎，肌腱附著點(diǎn)炎癥，炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎，Reitre’s綜合征，急性前色素膜炎，或一級(jí)親屬中以上任一炎癥；類風(fēng)濕因子IGM間隔3個(gè)月以上2次陽性；患者有全身性JIA表現(xiàn)。5幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024全身型JIA6幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024

1個(gè)或以上的關(guān)節(jié)炎，同時(shí)或之前發(fā)熱至少2周，其中持續(xù)每天馳張發(fā)熱至少3天，伴隨以下一項(xiàng)或更多癥狀：1）短暫的、非固定的紅斑疹；2）全身淋巴結(jié)腫大；3）肝脾腫大；4）漿膜炎。

定義全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎7幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱：弛張型高熱2.皮疹：典型癥狀，具有診斷意義，其特征為于發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，熱退疹退。皮疹呈淡紅色斑丘疹，可融合成片?？梢娪谏眢w任何部位，但以胸部和四肢近端多見。3.關(guān)節(jié)癥狀：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎是主要癥狀之一。常在發(fā)熱時(shí)加劇，熱退后減輕或緩解。4.肝脾及淋巴結(jié)腫大5.胸膜炎及心包炎（約1/3患兒出現(xiàn)胸膜炎或心包炎）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024鑒別診斷全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎9幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024少關(guān)節(jié)型是JIA最常見亞型，女童多發(fā)，發(fā)病高峰在＜6歲。少關(guān)節(jié)型在發(fā)病最初6個(gè)月內(nèi)有1～4個(gè)關(guān)節(jié)受累。有2個(gè)亞型：擴(kuò)展型：病程

6個(gè)月后關(guān)節(jié)受累數(shù)＞

5個(gè)；持續(xù)型：整個(gè)疾病過程中受累關(guān)節(jié)≤4個(gè)。10幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024多關(guān)節(jié)型JIA（RF陰性）類風(fēng)濕因子陰性型占JIA的5％～10％。多見于女性患兒。發(fā)病最初的6個(gè)月，5個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，RF陰性。11幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024多關(guān)節(jié)型JIA（RF陽性）發(fā)病最初的6個(gè)月，受累關(guān)節(jié)≥5個(gè)，RF陽性。并且在最初6個(gè)月中最少間隔3個(gè)月2次以上的RF陽性；12幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024銀屑病性關(guān)節(jié)炎13幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎14幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024概述與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的JIA（ERA）已取代了先前針對(duì)兒童所定義的幼年強(qiáng)直性脊柱炎或血清學(xué)陰性的附著點(diǎn)關(guān)節(jié)炎綜合征，男性多發(fā)，以8～15歲兒童多見。15幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024診斷要點(diǎn)關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎癥，或關(guān)節(jié)炎或附著點(diǎn)炎癥伴以下至少2項(xiàng)：①骶髂關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部疼痛或既往有上述疾??；②HLA-B27陽性，

③6歲以后發(fā)病的男性關(guān)節(jié)炎患兒；④急性（癥狀性）前葡萄膜炎；⑤一級(jí)親屬中有強(qiáng)直性脊柱炎、與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、伴炎癥性腸病的骶髂關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征或急性前葡萄膜炎病史。尚需除外下列情況：①銀屑病或患兒或一級(jí)親屬有銀屑病病史；②至少2次類風(fēng)濕因子IgM陽性，兩次間隔至少3個(gè)月；③有全身型JIA表現(xiàn)16幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024未分類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎17幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024由于ILAR分類標(biāo)準(zhǔn)中包括剔除標(biāo)準(zhǔn)，若嚴(yán)格按照該標(biāo)準(zhǔn)分類，可致一些關(guān)節(jié)炎患兒無法歸類。未分類的JIA是指不符合任何一型關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)或剔除標(biāo)準(zhǔn)，或符合上述兩項(xiàng)以上類別的關(guān)節(jié)炎。18幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組2011年JIA（多/少關(guān)節(jié)型診療建議）發(fā)表于中華兒科雜志2012年第一期；目前沒有一項(xiàng)檢查對(duì)JIA有確診價(jià)值，以下檢查僅為判斷疾病活動(dòng)度及鑒別診斷的指標(biāo)。19幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1.RF，系自身免疫球蛋白抗體，與成人型RA發(fā)病密切相關(guān)，成人型TgM型RA的RF陽性率達(dá)80%，但JIA陽性率不足15%，僅見于RF陽性的多關(guān)節(jié)型JIA。RF陽性可能提示預(yù)后不良。20幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)2.抗核抗體（ANA）:JIA患兒ANA陽性僅與發(fā)病年齡小、不對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎有關(guān)，其檢測(cè)不能確定或排除JIA診斷。21幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)3.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACCP）

JIA陽性率2-15%，難以作為JIA的篩選手段。但RF陽性的多關(guān)節(jié)JIA其陽性率達(dá)57%。ACCP可能與JIA預(yù)后不良有關(guān)。22幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)其他:抗核周因子抗體（APF）及抗角蛋白抗體（AKA）在JIA診斷中的價(jià)值有爭議，不常用。23幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024非免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ESR增快，WBC升高，CRP增加，提示炎癥活動(dòng)性，無診斷特異性。如WBC、粒細(xì)胞、血小板及血沉突然下降，提示JIA并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征的可能。24幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024影像學(xué)檢查1.X線檢查：JIA早期（病程1年內(nèi)）X線多顯示軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)滑膜炎，關(guān)節(jié)面骨膜炎，更晚才能見到關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)腔狹窄、畸形、骨質(zhì)破壞等爭相。25幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024影像學(xué)檢查MRI：更早全面評(píng)估骨關(guān)節(jié)病變：滑膜、關(guān)節(jié)積液、軟骨、骨、韌帶、肌腱、腱膜、骨髓水腫等病變，被視為早期JIA診斷的敏感手段。26幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024影像學(xué)檢查超聲檢查：安全、準(zhǔn)確的顯示關(guān)節(jié)滲出液、滑膜增厚、軟骨浸潤和變薄等情況，活動(dòng)期JIA上述情況明顯，與緩解期對(duì)照有明顯差別。27幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024影像學(xué)檢查骨密度檢測(cè)：早期檢測(cè)骨密度并適時(shí)干預(yù)有利于JIA的恢復(fù)。28幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024疾病活動(dòng)度與預(yù)后不良因素美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)兒科（ACR）2011年JIA診療建議提出預(yù)后不良因素簡述如下：

1）髖關(guān)節(jié)或頸椎關(guān)節(jié)炎；

2）其他關(guān)節(jié)炎伴長期炎癥指標(biāo)升高；

3）影像學(xué)骨、關(guān)節(jié)侵蝕或關(guān)節(jié)間隙狹窄；

4)RF(+),ACCP(+);5)持續(xù)6個(gè)月以上明顯的全身癥狀（發(fā)熱、炎癥指標(biāo)、有全身激素應(yīng)用指征）29幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024藥物治療1.非甾體類抗炎藥；2.改變病情抗風(fēng)濕藥物DMARDs；3.免疫抑制劑；4.糖皮質(zhì)激素；5.鈣劑；6.生物制劑。30幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/20241.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：不能延緩或阻止關(guān)節(jié)破壞，但能減輕疼痛、腫脹癥狀。避免兩種NSAIDs同時(shí)應(yīng)用，以免增加其毒副作用。一般用藥數(shù)天內(nèi)起效，多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)改善癥狀。萘普生：非選擇性COX（環(huán)氧化酶）抑制劑，10mg/kg.d，分2次美洛昔康：選擇性COX-2抑制劑，0.125-0.25mg/kg.d,qd;布洛芬:30-40mg/kg.d;雙氯芬酸:2-3mg/kg.d;阿司匹林:50-80mg/kg.d,分3次口服，不首先推薦應(yīng)用31幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/20242.改變病情抗風(fēng)濕藥物DMARDs：

強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用聯(lián)合該類藥物可穩(wěn)定病情和減少關(guān)節(jié)破壞和致殘率。1.）甲氨蝶呤（MTX）：中劑量：每周10-15mg/m2，長期有效和安全的，較小劑量5mg/m2效果好。2）柳氮磺胺嘧啶（SSZ）：MTX有禁忌癥和不耐受時(shí)選用；50mg/kg.d對(duì)多關(guān)節(jié)炎、少關(guān)節(jié)炎均有效。3）來氟米特：與MTX、SSZ副作用無區(qū)別。年長兒建議應(yīng)用：0.3mg/kg.d。4）羥氯喹：用于疾病早期及輕微JIA，常與其他改變病情藥物聯(lián)用。常用劑量：4-6mg/kg.d，最大劑量200mg/d。

5）其他DMARDs:金制劑、青霉胺等缺乏在兒科領(lǐng)域的研究及血證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，較少應(yīng)用。32幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/20243.免疫抑制劑：嚴(yán)重、難治的JIA或?qū)MARDs有禁忌的，可聯(lián)合或單用硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。1）CsA：可用于少數(shù)重癥全身性JIA，尤其是合并MAS者。常用劑量;4-6mg/kg.d.2）CTX：有報(bào)道對(duì)難治性RA有較好效果，本建議不推薦使用CTX治療多關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)型JIA。33幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/20244.糖皮質(zhì)激素：初始治療時(shí)糖皮質(zhì)激素與改善病情藥物短期聯(lián)合應(yīng)用，利于疾病的快速緩解。若發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎未能為足量NSAIDs物所控制時(shí)，可加服潑尼松每日0.5～1mg/kg。非全身型JIA治療時(shí)謹(jǐn)慎使用；少關(guān)節(jié)型JIA一般不全身使用激素，僅必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射或合并葡萄膜炎時(shí)局部應(yīng)用；多關(guān)節(jié)型JIA在使用非甾體類藥物及改善病情藥物后如炎癥仍活動(dòng)，可短期小劑量應(yīng)用：潑尼松0.5-1mg/kg.d，癥狀緩解后盡快減停。34幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/20245.鈣劑治療早期適量補(bǔ)充鈣劑可能改善JIA預(yù)后。35幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/20246.生物制劑生物制劑成為治療RA的新里程碑，在緩解炎癥與阻止骨侵蝕方面均有突出作用。1.）依那西普：國外已批準(zhǔn)其用于2歲以上JIA患兒。為重組人可溶性TNF受體融合蛋白，能可逆的與TNF-α結(jié)合，競爭抑制TNF-α作用。推薦劑量：0.4mg/kg，每周2次皮下注射，非全身型JIA好于全身型JIA。36幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024生物制劑2）英夫利西單抗：人鼠嵌合的TNF-α單克隆抗體，可結(jié)合可溶性及膜型TNF-α。對(duì)常規(guī)藥物效差、持續(xù)1年以上的活動(dòng)性多關(guān)節(jié)炎JIA患者效果好。常用劑量：3-6mg/kg.次，最大10mg/kg.次，分別于0、2、6周，以后間隔8周使用，總療程6-12月。37幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024生物制劑3)阿達(dá)木單抗：為全人源化的TNF-α單克隆抗體。FDA批準(zhǔn)4歲以上兒童應(yīng)用。劑量：每次24mg/m2隔周1次，皮下注射4）阿巴昔普：CTL-4與人IgFc段的融合蛋白，抑制T淋巴細(xì)胞異?；罨?。對(duì)使用DMARDs及TNF無效或不耐受的JIA患者有療效。劑量：10mg/kg.月靜脈注射。38幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/2024應(yīng)用生物制劑的分組治療原則關(guān)節(jié)受累≤4個(gè)有明顯的關(guān)節(jié)炎，對(duì)MTX耐藥，建議TNF拮抗劑；關(guān)節(jié)受累≥5個(gè)使用MTX3個(gè)月或6個(gè)月仍低度以上活動(dòng)，加TNF拮抗劑，仍效果不佳建議用阿巴昔普；活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎建議更早應(yīng)用TNF拮抗劑；全身型JIA伴活動(dòng)性全身癥狀，皮質(zhì)激素?zé)o效后，建議選用阿納白滯素；全身型JIA伴活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎使用MTX3個(gè)月無效后，建議用TNF拮抗劑或阿納白滯素?！?9幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎8/23/