心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)課件

第六章心電圖檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)：1.說(shuō)出心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的連接方法2.記住心電圖的測(cè)量方法和正常參考值3.了解常見(jiàn)異常心電圖特征表現(xiàn)8/23/20241心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)

第1節(jié)心電圖基礎(chǔ)

8/23/20242心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)一、心電產(chǎn)生原理心肌細(xì)胞的生物電變化是由細(xì)胞膜對(duì)其兩側(cè)的帶電離子的選擇性通透及各種離子的定向流動(dòng)引起的，表現(xiàn)為細(xì)胞膜內(nèi)外的電位變化。8/23/20243心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)二、除極波與復(fù)極波的形成１．除極波：心肌細(xì)胞某處受刺激后，已除極部位膜外帶負(fù)電荷，鄰近未除極部位的細(xì)胞膜外仍帶正電荷，兩者形成一對(duì)電偶。正電荷（電源）在前，負(fù)電荷（電穴）在后，隨著除極向前推進(jìn)，電流從未除極部位流向已除極部位，直至整個(gè)心肌細(xì)胞除極完畢。8/23/20244心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)２．復(fù)極波：復(fù)極開(kāi)始后，其過(guò)程與除極過(guò)程方向一致，但此時(shí)是負(fù)電荷（電穴）在前，正電荷（電源）在后，故復(fù)極波方向與除極波相反。心室除極由心內(nèi)膜面開(kāi)始向心外膜面進(jìn)行，而復(fù)極由心外膜面向心內(nèi)膜面進(jìn)行，故除極波主波方向與復(fù)極波方向相同.8/23/20245心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)三、心電向量概念心肌細(xì)胞在除極或復(fù)極過(guò)程所產(chǎn)生的電位幅度既有大小又有方向，稱(chēng)為心電向量。每個(gè)心肌細(xì)胞激動(dòng)時(shí)都產(chǎn)生一個(gè)小的心電向量，全部心肌細(xì)胞心電向量可綜合為一個(gè)大的心電向量，稱(chēng)綜合心電向量。8/23/20246心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)第2節(jié)心電圖導(dǎo)聯(lián)8/23/20247心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)一、常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)目前臨床上普遍使用的是國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱(chēng)為常規(guī)12個(gè)導(dǎo)聯(lián)體系。包含:3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián);3個(gè)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián);6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)。

8/23/20248心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)（一）肢體導(dǎo)聯(lián)

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF8/23/20249心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連接方式8/23/202410心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式8/23/202411心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)V1：胸骨右緣第4肋間V2：胸骨左緣第4肋間V3：V2與V4連線的中點(diǎn)V4：左鎖骨中線與第5肋間相交處V5：左腋前線V4水平處V6：左腋中線V4水平處（二）胸導(dǎo)聯(lián)8/23/202412心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)二、其它心電圖導(dǎo)聯(lián)

1．附加導(dǎo)聯(lián)在診斷后壁心肌梗死、小兒心電圖和疑有右心病變時(shí)，根據(jù)需要，可選用附加導(dǎo)聯(lián)。2．心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)有兩類(lèi)。8/23/202413心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)導(dǎo)聯(lián)名稱(chēng) 正極（探查電極）V7 左腋后線V4水平處

V8 左肩胛線V4水平處V9 左脊旁線V4水平處V3R V1與V4R連線的中點(diǎn)V4R 右鎖骨中線與第5肋間相交處V5R 右腋前線V4水平處（二）心前區(qū)其他導(dǎo)聯(lián)8/23/202414心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)第3節(jié)正常心電圖8/23/202415心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)一、典型心電圖

典型心電圖包括以下波、段與間期。如圖：8/23/202416心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)1.P波：為心房除極波，代表心房除極的電位和時(shí)間。2.P－R間期：從P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)間的水平距離，代表心房除極開(kāi)始至心室除極開(kāi)始所需時(shí)間。3.QRS波群：為心室除極波，代表心室除極的電位和時(shí)間4.S－T段：從QRS波群止點(diǎn)至T波起點(diǎn)的線段，代表心室除極結(jié)束后緩慢復(fù)極的一段時(shí)間。8/23/202417心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)5.T波：為心室復(fù)極波，代表心室肌快速?gòu)?fù)極的電位變化。6.Q－T間期：從QRS波群起點(diǎn)至T波止點(diǎn)，代表心室除極開(kāi)始至復(fù)極結(jié)束所需總時(shí)間。7.U波：產(chǎn)生機(jī)制尚不清，可能為心室激動(dòng)的“后繼電位”。8/23/202418心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)二、心電圖的測(cè)量1．心電圖記錄紙縱向距離：代表電壓若1mV定準(zhǔn)電壓＝1cm，則每小格=0.1mV橫向距離：代表時(shí)間若走紙速度=25mm/s，則每小格=0.04s，每大格=0.2s8/23/202419心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)二、心電圖的測(cè)量2．心電圖各波、段及時(shí)間的測(cè)量原則（1）各波振幅的測(cè)量正向波：從水平線的上緣垂直地測(cè)量到該波的頂點(diǎn)負(fù)向波：從水平線的下緣垂直地測(cè)量到波的底端測(cè)量P波振幅：P波起始前的水平線

測(cè)量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：QRS起始部的水平8/23/202420心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)二、心電圖的測(cè)量（2）各波段時(shí)距的測(cè)量

◆從該波段起始部的內(nèi)緣測(cè)量至該波段終末部的內(nèi)緣◆測(cè)量P波和QRS波時(shí)，選擇波幅最寬的導(dǎo)聯(lián)◆測(cè)量PR間期時(shí)，選擇P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián)◆

測(cè)量QT間期時(shí)，選擇QT間期最長(zhǎng)的導(dǎo)聯(lián)8/23/202421心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)二、心電圖的測(cè)量3．心率的計(jì)算（1）心律齊時(shí)的心率測(cè)量測(cè)一個(gè)RR間距的秒數(shù)，然后被60除，可求得心室率（2）心律不齊時(shí)的心率測(cè)量測(cè)量5個(gè)以上連續(xù)的RR間距，然后用60除以其平均值，求得每分鐘心室率數(shù)30大格（共6s）內(nèi)的QRS波群或P波的個(gè)數(shù)，乘以10，即為每分鐘心室率或心房率8/23/202422心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)二、心電圖的測(cè)量4．平均心電軸的測(cè)量（1）測(cè)量方法：①目測(cè)法：是根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向來(lái)判斷心電軸有無(wú)偏移的方法。I導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向上，心電軸不偏。I導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向下，心電軸左偏。I導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向上，心電軸右偏。

8/23/202423心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)①目測(cè)法：正常心電軸心電軸右偏心電軸左偏Ⅰ導(dǎo)聯(lián)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)8/23/202424心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)②查表法三、正常心電圖的波形特點(diǎn)和正常范圍1.P波：2.P－R間期：正常成人為0.12~0.20s3.QRS波群：（1）波形命名（2）時(shí)間（3）電壓及形態(tài)（4）Q波時(shí)限＜0.04s，振幅＜同導(dǎo)聯(lián)R波的1/48/23/202425心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)4.ST段：ST段多位于基線（一般將T－P段作為基線）上，可有輕微偏移。5.T波：T波升肢緩而降肢陡；方向與同導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向一致；振幅應(yīng)不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。6.U波：U波在胸導(dǎo)聯(lián)較明顯，方向與T波一致，不高于同導(dǎo)聯(lián)T波。7.Q－T間期：Q-T間期的長(zhǎng)短與心率有關(guān)，心率越快，Q－T間期越短，反之則延長(zhǎng)，一般為0.32~0.44s，因Q－T間期受心率影響較大，故常用校正的Q－T間期（Q－Tc=Q－T/√R-R？）。8/23/202426心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)四、心電圖的分析步驟

1.先將心電圖瀏覽一遍，檢查有無(wú)偽差（如交流電干擾、肌顫等），定準(zhǔn)電壓是否準(zhǔn)確等。2.確定主導(dǎo)心律，如果有竇性P波（PⅡ直立、PaVR倒置），P-R間期＞0.12s基本可確定為竇性心律，檢查有無(wú)異位節(jié)律。3.計(jì)算心率。4.分析P波的時(shí)間、電壓、方向、形態(tài)等。5.測(cè)P－R間期，一般測(cè)Ⅱ?qū)?lián)。8/23/202427心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)6.測(cè)QRS波群的時(shí)間、電壓，觀察有無(wú)病理性Q波。7.檢查ST段有無(wú)偏移。8.觀察T波的方向及電壓，檢查U波。9.測(cè)心電軸、Q-T間期。10.作出心電圖診斷。8/23/202428心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)第4節(jié)異常心電圖8/23/202429心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)一、房室肥大

1.心房肥大以P波的形態(tài)、時(shí)間、電壓的改變?yōu)橹?。?）左房肥大：P波時(shí)間≥0.12s，呈雙峰波，峰距≥0.04s

V1導(dǎo)聯(lián)的P波多呈雙向。二尖瓣型P波8/23/202430心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)一、房室肥大

1.心房肥大以P波的形態(tài)、時(shí)間、電壓的改變?yōu)橹?。?）右房肥大：肢導(dǎo)聯(lián)P波呈高尖狀，電壓≥0.25mVV1、V2導(dǎo)聯(lián)P波多直立，電壓≥0.15mVP波時(shí)間多正常肺型P波8/23/202431心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)一、房室肥大

2．心室肥大（1）左室肥大（1）胸導(dǎo)聯(lián)RV5或RV6＞2.5mVRV5＋SV1＞4.0mV（男性）RV5＋SV1＞3.5mV（女性）（2）肢體導(dǎo)聯(lián)RaVL＞1.2mVRaVF＞2.0mVRI＞1.5mVV1V2V3V4V5V68/23/202432心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)一、房室肥大

2．心室肥大（2）右室肥大RV1＞1.0mV或RV1/SV1＞1RV1＋SV5＞1.2mVRaVR＞0.5mV或RaVR/SaVR＞1VATV1＞0.03s8/23/202433心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)二、心肌缺血

心肌缺血時(shí)引起心肌能量代謝障礙，而心室復(fù)極是需要消耗能量的，因而代表心室復(fù)極的ST-T會(huì)發(fā)生改變。ST段下移ST段下移8/23/202434心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)三、心肌梗死

1．心肌梗死的基本圖形（1）缺血型改變：早期T波高聳，很快轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向、倒置，形成“冠狀T波”。（2）損傷型改變：損傷區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并與T波融合為弓背向上的單向曲線。（3）壞死型改變：梗死區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。8/23/202435心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)三、心肌梗死

1．心肌梗死的基本圖形急性前壁心肌梗死8/23/202436心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)2．心肌梗死的分期與心電圖的演變（1）超急性期：發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)T波高聳和ST段斜型抬高，但無(wú)病理性Q波。（2）急性期：發(fā)病數(shù)小時(shí)至數(shù)天，出現(xiàn)病理性Q波，ST段弓背向上抬高，可呈單向曲線。（3）亞急性期：發(fā)病數(shù)周至數(shù)月，抬高的ST段逐漸回復(fù)至基線，倒置的T波逐漸變淺或直立，少數(shù)人不能恢復(fù)，病理性Q波仍然存在。（4）陳舊期：發(fā)病數(shù)月至數(shù)年，倒置的T波已恢復(fù)正?；蜷L(zhǎng)期存在，多遺留有病理性Q波。8/23/202437心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)3．心肌梗死的定位心肌梗死后，梗死區(qū)的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型心電圖改變，因此可根據(jù)典型圖形（異常Q波或QS波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行定位診斷。前間隔V1V2V3前壁V3V4V5前側(cè)壁IIIV4V5V6高側(cè)壁IaVL

廣泛前壁V1V2V3V4V5

下壁IIIIIaVF正后壁V7V8V98/23/202438心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)四、常見(jiàn)心律失常

心律失常（cardiacarrhythmias）是指心臟激動(dòng)的起源或（和）傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，一般分為激動(dòng)起源異常和傳導(dǎo)異常。1．竇性心律失常正常竇性心律必須滿足以下條件：①有竇性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立、aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；②P-R間期0.12～0.20s；③成人心率每分鐘60～100次；④節(jié)律較規(guī)則，P-P間距相差<0.12s8/23/202439心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)四、常見(jiàn)心律失常

1．竇性心律失常Ⅱ?qū)?lián)8/23/202440心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)竇性心動(dòng)過(guò)速

竇性心動(dòng)過(guò)緩

竇性心律頻率＞100次/min（成年人）竇性心律頻率＜60次/min8/23/202441心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)2．期前收縮（過(guò)早搏動(dòng)）竇房結(jié)以外的異位起博點(diǎn)自律性增高，提前發(fā)出激動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)稱(chēng)期前收縮（prematurebeat）。是臨床最常見(jiàn)的心律失常。根據(jù)異位起博點(diǎn)的部位可分為房性、交界區(qū)性和室性期前收縮，其中最常見(jiàn)的是室性心律失常。8/23/202442心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)房性期前收縮室性期前收縮提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時(shí)間>0.12sQRS波群前無(wú)P波T波方向與QRS主波方向相反代償間歇完全提前出現(xiàn)變異的P’波P’-R間期＞0.12s提早出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)正常代償間歇多不完全8/23/202443心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)3．陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上期前收縮稱(chēng)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。其特點(diǎn)是突然發(fā)作，突然停止，發(fā)作時(shí)心率一般在160～220次/分，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，少數(shù)可持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月。與期前收縮一樣分為房性、交界性和室性三種，因房性和交界性有時(shí)在心電圖上難以分辨，統(tǒng)稱(chēng)為室上性心動(dòng)過(guò)速。8/23/202444心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)頻率:160～250次/min，律齊QRS波群形態(tài)基本正常發(fā)作時(shí)，可伴有繼發(fā)性ST-T改變室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心室率為140～220次/min，律可稍不齊QRS波群寬大畸形，時(shí)間>0.12s多無(wú)P波可伴有繼發(fā)性ST-T改變8/23/202445心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)4．撲動(dòng)與顫動(dòng)撲動(dòng)與顫動(dòng)是頻率比陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速更快的異位節(jié)律。心房撲動(dòng)P波消失，代之以波幅一致、間距勻齊的F波：250～350次/min心室律：規(guī)則或不規(guī)則，QRS波群：正常心房顫動(dòng)P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距均不等f(wàn)波：350～600次/min心室律：絕對(duì)不齊、QRS波群：基本正常8/23/202446心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)心室撲動(dòng)P、QRS與T波消失，代之以連續(xù)、快速、較勻齊的大振幅波頻率：200～250次/min心室顫動(dòng)P、QRS與T波消失，代之以形態(tài)、節(jié)律極不規(guī)則的連續(xù)的小振幅波。頻率:250～500次/min8/23/202447心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)5．房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯是指激動(dòng)由心房傳導(dǎo)到心室的過(guò)程中出現(xiàn)了阻礙，造成傳導(dǎo)延緩或中斷。是最常見(jiàn)的一種傳導(dǎo)阻滯，根據(jù)阻滯程度分為三度。

一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期延長(zhǎng)，PR間期＞0.20s無(wú)QRS波群脫落8/23/202448心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)二度I型房室傳導(dǎo)阻滯PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至發(fā)生QRS脫漏QRS波群正常二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯PR間期固定不變（可正常亦可延長(zhǎng)）部分P波后無(wú)QRS波群QRS波群正常8/23/202449心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)三度房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波群無(wú)關(guān)，PP間距與RR間距保持恒定心房率＞心室率8/23/202450心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)五、電解質(zhì)紊亂、藥物對(duì)心電圖的影響

1．高血鉀高血鉀的心電圖特點(diǎn)為T(mén)波高尖、基底部變窄、雙肢對(duì)稱(chēng)，稱(chēng)“帳蓬T”。隨著血鉀進(jìn)一步增高，還可出現(xiàn)P波降低甚至消失；QRS波群增寬；心律失常，如心室撲動(dòng)、顫動(dòng)等；心室停搏。2．低血鉀低血鉀的心電圖特點(diǎn)為U波增高，甚至與T波融合在一起，稱(chēng)“T－U融合”；Q-T間期延長(zhǎng)（有時(shí)為Q－U間期）；ST段下移；T波低平或倒置；各種心律失常。8/23/202451心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)高血鉀8/23/202452心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)低血鉀8/23/202453心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)3．洋地黃對(duì)心電圖的影響洋地黃作用：是服用洋地黃后的心電圖改變，并不意味有洋地黃中毒。心電圖改變?yōu)橐訰波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波低平、雙向或倒置，ST段呈斜型下移，ST－T融合呈“魚(yú)鉤樣改變”；Q－T間期縮短。8/23/202454心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)洋地黃效應(yīng)8/23/202455心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)小結(jié)心電圖是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，重在實(shí)踐。初學(xué)者首先要掌握心電圖的導(dǎo)聯(lián)連接方式，各波段、間期的正常值和所代表的意義，才能識(shí)別正常心電圖。竇性心律失常，期前收縮，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心房、心室的撲動(dòng)與顫動(dòng)，心肌缺血，心肌梗死和房室肥大是常見(jiàn)異常心電圖，應(yīng)作重點(diǎn)學(xué)習(xí)。盡管心電圖在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但對(duì)于診斷心臟疾病也不是萬(wàn)能的，如對(duì)心臟病不能作出病因和功能診斷，因此應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析。8/23/202456心電圖檢查專(zhuān)業(yè)知識(shí)目標(biāo)檢測(cè)

一、填空題

1.心房除極產(chǎn)生

波，心室除極產(chǎn)生

波，心室復(fù)極產(chǎn)生

波。

2.P－R間期代表激動(dòng)從

傳導(dǎo)至

所需的時(shí)間。

3.竇性心律時(shí)Ⅱ?qū)?lián)P波方向?yàn)?/p>

，aVR導(dǎo)聯(lián)P波方向?yàn)?/p>

。

4.寫(xiě)出下列導(dǎo)聯(lián)R波最高值，aVR

,aVL

,aVF

,V1

,V5

。

5.一度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征為

。

二、單項(xiàng)選擇題

1.當(dāng)走紙速度為25mm/s時(shí)，每小格代表（）

A.0.01sB.0.02sC.0.03sD.0.04sE.0.05s

2.正極置于左