中醫(yī)類別全科專業(yè)基層培養(yǎng)基地申報表

中醫(yī)類別全科專業(yè)基層培養(yǎng)基地申報表醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)療機構(gòu)地址機構(gòu)等級床位總數(shù)法人代表聯(lián)系電話行政隸屬關(guān)系全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心是否2023年診療量門診人次服務人群數(shù)人力資源狀況衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)：醫(yī)師總數(shù)：中醫(yī)師總數(shù)：高級職稱醫(yī)師數(shù)：中醫(yī)高級職稱醫(yī)師數(shù)：副高職稱醫(yī)師數(shù)：中醫(yī)副高職稱醫(yī)師數(shù)：中級職稱醫(yī)師數(shù)：中醫(yī)中級職稱醫(yī)師數(shù)：全科醫(yī)學教學師資情況：中醫(yī)全科醫(yī)學教學師資情況：本單位基地分管領(lǐng)導姓名性別出生年月學歷/學位職務職稱聯(lián)系電話E-mail基地負責人姓名性別出生年月學歷/學位職務職稱聯(lián)系電話E-mail一、申報單位基本情況本單位能夠開展的工作急診服務和危重癥的院外急救轄區(qū)內(nèi)傳染病防治和計劃免疫健康教育和計劃生育咨詢、宣傳服務等慢性病的篩查和規(guī)范管理社區(qū)診斷及近、遠期社區(qū)干預計劃社區(qū)常見病證的中醫(yī)診斷及處理社區(qū)健康促進網(wǎng)絡婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等重點人群保健轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務信息資料的收集、統(tǒng)計、分析與上報社區(qū)服務中心與上級醫(yī)院建立健全定點協(xié)作關(guān)系或雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系社區(qū)中醫(yī)“治未病”預防保健服務社區(qū)中醫(yī)康復服務社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)應用中醫(yī)全科醫(yī)療中醫(yī)健康管理其他：二、主要師資情況姓名性別年齡專業(yè)學歷/學位職稱電話日門診量三、教學設(shè)施及相關(guān)培訓情況教學面積（含教室、示教室、教學診室等）平方米圖書種類（種）藏書數(shù)量（冊）黑板、投影儀、計算機等教學設(shè)備醫(yī)療設(shè)備近三年培養(yǎng)中醫(yī)全科規(guī)培醫(yī)師數(shù)量四、組織管理組織管理機構(gòu)的成員及職責姓名性別年齡專業(yè)學歷/學位職務專職/兼職聯(lián)系電話相關(guān)規(guī)章、制度、培訓實施計劃、考試考核要求等（列出具體名稱）五、申報理由及基地特色申報單位意見我單位自愿申報為中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓基地***（主基地名稱）的中醫(yī)全科專業(yè)基層培養(yǎng)基地。積極改善教學及生活條件，努力提升培訓質(zhì)量，圓滿完成中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)任務。法人代表（簽字）單位蓋章年月日主基地推薦意見同意推薦，我基地將堅決貫徹落實國家規(guī)培制度，保障中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓對象待遇，努力提升培訓質(zhì)量，制定協(xié)同單位管理制度，加強對基層實踐基地統(tǒng)一管理，實行統(tǒng)一招生注冊、統(tǒng)一培訓計劃、統(tǒng)一教學管理、統(tǒng)一考試考核。法人代表（簽字）