2015年創(chuàng)新基金項目書

-PAGE1-同意公開申報書中“概述”信息（用于路演和推介）：□是□否如立項，同意繼續(xù)參加當(dāng)年度創(chuàng)業(yè)大賽決賽：□是□否項目申報號：______________上海市科技型中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新資金項目申報書項目類型：____________________________技術(shù)領(lǐng)域：____________________________項目名稱：_____________________________________企業(yè)名稱：_____________________________________項目負(fù)責(zé)人:手機：項目聯(lián)系人:手機：所屬區(qū)縣：上海市科學(xué)技術(shù)委員會制二O一五年

上海市科技型中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新資金項目承擔(dān)單位申請承諾書本單位已了解科技型中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新資金的相關(guān)政策、規(guī)定及項目申報的相關(guān)要求，現(xiàn)申報本年度創(chuàng)新資金項目。我們已如實填寫項目申報有關(guān)材料，并對本次申報鄭重承諾如下：所提交的項目申報材料確認(rèn)為本單位組織編寫，無委托其他機構(gòu)代編寫行為。其紙質(zhì)版材料和網(wǎng)絡(luò)工作系統(tǒng)提交的電子版材料一致。所提交的項目申報材料所填寫內(nèi)容、財務(wù)數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確，無欺瞞和作假行為，申報材料中相關(guān)附件真實、有效。對本項目的相關(guān)技術(shù)系合法使用，有關(guān)知識產(chǎn)權(quán)權(quán)屬清晰，無知識產(chǎn)權(quán)糾紛，無侵占他人技術(shù)成果等不端行為。4、本項目如獲立項，本單位保證項目按合同要求執(zhí)行，不挪用財政撥款，做到?？顚Ｓ茫?yán)格按照創(chuàng)新資金管理要求，及時、準(zhǔn)確、真實地提供項目監(jiān)理、驗收有關(guān)材料。5、在項目申報或?qū)嵤┻^程中，本單位保證接受有關(guān)部門的監(jiān)督并積極配合相關(guān)調(diào)查。本單位若違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此帶來的一切后果及相關(guān)法律責(zé)任。法定代表人簽字：企業(yè)蓋章：日期：

概述企業(yè)概述（企業(yè)基本概況、知識產(chǎn)權(quán)擁有情況、獲獎情況、主要產(chǎn)品等，限300字）項目概述（核心技術(shù)或產(chǎn)品的優(yōu)勢和亮點、技術(shù)水平、應(yīng)用領(lǐng)域及市場等，限300字）

一、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱組織機構(gòu)代碼成立時間注冊地址注冊資本_______萬元實收資本_______萬元開戶名開戶銀行信用等級銀行帳號工商注冊類型年末從業(yè)人員合計大專以上人數(shù)其中：從事科技活動人員數(shù)項目主要人員信息姓名證件號碼固定電話手機號碼電子郵件其中：法定代表人項目負(fù)責(zé)人項目聯(lián)系人企業(yè)通信地址郵政編碼企業(yè)傳真電話主要股東及股權(quán)比例（前五名）股東名稱股權(quán)比例出資形式（貨幣/實物/工業(yè)產(chǎn)權(quán)(含專利權(quán)、注冊商標(biāo)專用權(quán)等)/非專利技術(shù)/土地使用權(quán)）是否留學(xué)歸國人員是否入選千人計劃是否上市公司是否境外公司□是□否□是□否□是□否□是□否是否是高新技術(shù)企業(yè)□是□否證書編號是否入駐張江高新區(qū)□是□否所屬分園區(qū)名稱是否入駐孵化器□是□否孵化器名稱是否入駐國家大學(xué)科技園□是□否國家大學(xué)科技園名稱是否有投資機構(gòu)投資□是□否投資機構(gòu)名稱是否大學(xué)生創(chuàng)業(yè)□是□否是否委托中介機構(gòu)撰寫本申請書□是□否企業(yè)獲得獎項、科技計劃的情況(少于200字，沒有請?zhí)顚憽盁o”)企業(yè)主要經(jīng)營者從事企業(yè)經(jīng)營的簡歷企業(yè)歷史沿革、主營業(yè)務(wù)及主導(dǎo)產(chǎn)品情況企業(yè)現(xiàn)有主要生產(chǎn)裝備及研發(fā)設(shè)備企業(yè)財務(wù)基本數(shù)據(jù)（請依據(jù)企業(yè)財務(wù)報表填寫，單位：萬元）前年去年最近一個月總收入主營業(yè)務(wù)收入主營業(yè)務(wù)成本主營業(yè)務(wù)稅金主營業(yè)務(wù)利潤營業(yè)費用管理費用財務(wù)費用營業(yè)利潤營業(yè)外收入營業(yè)外支出稅前利潤凈利潤稅金總額出口創(chuàng)匯總額（萬美元）貨幣資金應(yīng)收賬款存貨固定資產(chǎn)凈值無形資產(chǎn)資產(chǎn)總計應(yīng)付賬款短期借款長期借款負(fù)債總計凈資產(chǎn)資產(chǎn)負(fù)債率%%%科技活動經(jīng)費科技活動經(jīng)費占總收入比例（不填，自動生成）%%%

二、企業(yè)核心科技創(chuàng)新項目情況項目名稱項目類型□技術(shù)創(chuàng)新項目□投資前保障項目□投資后保障項目所屬領(lǐng)域項目執(zhí)行期開始時間~結(jié)束時間項目技術(shù)是否來源于相關(guān)計劃(可多選項)□國家自然科學(xué)基金計劃編號:□“973”計劃計劃編號:□“863”計劃計劃編號:□支撐計劃計劃編號:□重大科技專項計劃編號:□部門或地方科技計劃計劃編號:項目技術(shù)獲獎情況項目采用技術(shù)開發(fā)形式開發(fā)形式單選項：□自主研究開發(fā)□合作開發(fā)□通過外部技術(shù)轉(zhuǎn)讓獲得（□1.大學(xué)院所.□2.國外引進□3.其它）提示：1）非自主研究開發(fā)，須附技術(shù)合作協(xié)議、技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同等。2）項目產(chǎn)學(xué)研合作單位名稱：項目核心技術(shù)的知識產(chǎn)權(quán)名稱類型登記號狀態(tài)說明（受理、實審、授權(quán)）項目所處階段□小試/樣品/樣機□中試/批量生產(chǎn)項目產(chǎn)品目前銷售情況□未銷售□試銷售□批量銷售采用標(biāo)準(zhǔn)情況□國際標(biāo)準(zhǔn)□國家標(biāo)準(zhǔn)□行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)□企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)□尚未采用特殊行業(yè)或領(lǐng)域許可證獲得情況（少于100字，沒有請?zhí)顚憽盁o”）項目研究的總體目標(biāo)和創(chuàng)新點，主要內(nèi)容及所需要解決的技術(shù)關(guān)鍵（如果有融合新技術(shù)、新模式和新業(yè)態(tài)發(fā)展的關(guān)鍵技術(shù)創(chuàng)新和商業(yè)模式創(chuàng)新，請重點描述）項目負(fù)責(zé)人及主要技術(shù)骨干人員的教育專業(yè)背景、從事技術(shù)開發(fā)工作的主要經(jīng)歷、已獲得的重要成果等姓名證件類別證件號碼性別出生日期現(xiàn)工作單位現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職務(wù)本項目中的責(zé)任分工項目負(fù)責(zé)人項目高級研究人員項目參與人員主要人員的個人簡歷和獲得成果：項目產(chǎn)品市場分析，并明確說明本項目產(chǎn)品市場定位和商業(yè)模式項目產(chǎn)品與主要競爭企業(yè)同類產(chǎn)品的比較競爭優(yōu)勢企業(yè)管理模式、經(jīng)營風(fēng)險與對策三、企業(yè)科技創(chuàng)新活動投入與支出情況科技創(chuàng)新活動投入：________萬元（自動生成）其中：已完成投入________萬元（2014-01-01至申報之日）新增投入_________萬元投資前保障項目填寫2015-01-01至2015-12-31投資后保障項目填寫2015-01-01至2016-12-31科技創(chuàng)新活動投入來源（技術(shù)創(chuàng)新項目填寫已完成投入，創(chuàng)投聯(lián)動填寫新增投入）申請市級創(chuàng)新資金萬元企業(yè)自有貨幣資金來源說明申請區(qū)級創(chuàng)新資金萬元企業(yè)自有貨幣資金萬元銀行貸款萬元科技創(chuàng)新活動投入主要用途（請以√進行選項，選擇對應(yīng)復(fù)選框后方可填寫金額，技術(shù)創(chuàng)新項目填寫已完成投入，創(chuàng)投聯(lián)動填寫新增投入）用途金額用途金額□人工費□儀器設(shè)備購置和安裝費□商業(yè)軟件購置費□租賃費□試制費□材料費□燃料及動力費□測試化驗與加工費□培訓(xùn)費□其他費用四、企業(yè)核心科技創(chuàng)新項目未來發(fā)展目標(biāo)第一年的階段目標(biāo)（限200字）：第二年的階段目標(biāo)（限200字）：兩年內(nèi)項目經(jīng)濟效益預(yù)測銷售收入凈利潤繳稅創(chuàng)匯第一年（2015年）萬元萬元萬元萬美元第二年（2016年）萬元萬元萬元萬美元合計萬元萬元萬元萬美元五、企業(yè)未來發(fā)展目標(biāo)企業(yè)發(fā)展預(yù)測資產(chǎn)總額總收入科技創(chuàng)新投入預(yù)計企業(yè)人員總數(shù)（2015年）萬元萬元萬元人（2016年）萬元萬元萬元人企業(yè)新獲得的相關(guān)證書情況質(zhì)量認(rèn)證體系證書國家相關(guān)行業(yè)許可證知識產(chǎn)權(quán)授權(quán)數(shù)量專利項，其中發(fā)明專利項；軟件著作權(quán)項；集成電路布圖項。六、創(chuàng)投聯(lián)動項目□投資前保障項目擬獲投資情況創(chuàng)業(yè)投資機構(gòu)名稱輔導(dǎo)期限自年月至年月擬投資額萬元擬投資時間年月□投資后保障項目已獲投資情況創(chuàng)業(yè)投資機構(gòu)名稱獲得投資時間（以工商變更登記為準(zhǔn)）合同約定投資額萬元目前實際已到位投資額萬元七、科技創(chuàng)新服務(wù)需求融資需求風(fēng)險投資□是□否融資金額：萬元融資階段：□未融資□A輪

□B輪銀行貸款□是□否融資金額：萬元其他融資需求：上市計劃□是□否目前所處階段：上市意向：□主板□中小板□創(chuàng)業(yè)板□新三板□海外上市創(chuàng)新需求□解決技術(shù)難題需求□產(chǎn)學(xué)研合作需求□技術(shù)轉(zhuǎn)移需求□企業(yè)并購需求□人才培訓(xùn)□其他□無其中：技術(shù)轉(zhuǎn)移需求：（如勾選技術(shù)轉(zhuǎn)移，需補充以下信息：）愿意以何種形式進行轉(zhuǎn)移：□技術(shù)成果許可□技術(shù)并購□股權(quán)投資□信息與能力的轉(zhuǎn)讓、交流5.□設(shè)備與軟件的交易、租賃附件材料目錄一、必須提供附件：1、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。2、組織機構(gòu)代碼。3、企業(yè)上年度財務(wù)報表和最近一個月的財務(wù)報表,須包括資產(chǎn)負(fù)債表、利潤表、現(xiàn)金流量表。4、企業(yè)自籌資金投入與支出的證明：創(chuàng)投聯(lián)動項目企業(yè)自籌資金應(yīng)不低于新增科技創(chuàng)新投入的50%，須提供由銀行開具的對賬單或存款證明或資金資信證明等；技術(shù)創(chuàng)新項目應(yīng)提供已完成科技創(chuàng)新投入100%的記賬憑證清單（明細(xì)賬）。5、國家專賣、專控及特殊行業(yè)的產(chǎn)品，須附相關(guān)主管機構(gòu)出具的批準(zhǔn)證明；新藥研發(fā)項目需獲得臨床批件，或申請臨床批件所需的相關(guān)實驗報告。6、申報投資前保障項目須提供雙方簽訂的《投資意向書》和《輔導(dǎo)承諾書》，《投資意向書》應(yīng)明確以下事項：企業(yè)基本情況、擬投資時間（原則上1年以內(nèi)）和條件、擬投資金額和所占股權(quán)比例、雙方違約責(zé)任追究等；《輔導(dǎo)承諾書》應(yīng)明確以下事項：輔導(dǎo)起止時間、提供無償創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)的內(nèi)容、輔導(dǎo)目的及應(yīng)達到的投資條件、雙方違約責(zé)任追究等。7、申報投資后保障項目須提供創(chuàng)業(yè)投資機構(gòu)投資到位證明文件：投資人協(xié)議、公司章程修正案、工商變更登記核準(zhǔn)通知書，驗資報告、銀行進賬單等復(fù)印件。二、可選提供附件：以下材料請根據(jù)申報通知要求提供：8、能說明項目知識產(chǎn)權(quán)歸屬及授權(quán)使用的具