2017年3-月護理查房

1/12017年3-月護理查房2017年3月份胃腸外科護理查房時間：

2017年3月31日地點：

胃腸外科辦公室主持人：

何世銀主查人：

金芳主講題目：

一例胃癌合并輸尿管癌患者的圍手術期護理整理記錄人：

蔣文艷參加人員：

內容：

何世銀(主管護師)：

各位同事大家下午好！歡迎大家能利用休息時間來參加我們這次護理查房。

本次的教學查房是據(jù)標準化病人模式來進行，金芳護士擔任護理評估者A，匯報病史，孫亞勤護士擔任護理計劃制定者B，張傳利護士擔任操作者C，以共同參與的方式完成此次護理查房。

主查內容為一例胃癌合并輸尿管癌患者的圍手術期護理。

通過今天的查房希望大家認真聽講，可以有所收獲，學以致用，為我們的病人提供更規(guī)范、?？菩宰o理。

同時積極發(fā)言，多提寶貴意見。

下面進行我們今天護理查房的內容。

金芳（護師）：

大家下午好！我今天護理查房的主題是一例胃癌合并輸尿管癌患者的圍手術期護理。

首先非常感謝護士長能給我這次鍛煉的機會，同時也非常感謝各位同事利用休息時間來參加這次護理查房，希望今天的查房能給大家以后的工作帶來幫助。

首先看一下查房目標：

1、掌握胃癌術后護理常規(guī)。

2,、掌握輸尿管癌概念3、了解輸尿管癌的治療方法4、掌握輸尿管癌的術前、術后護理。

下面由我來擔任標準化病人模式里的A來進行這次病例的病史匯報和現(xiàn)場評估。

患者17床，王運忠，男，61歲，住院號：

201709587，已婚，高中，過敏史:無。

既往史:敗血癥（具體不詳）。

患者系上腹部飽脹不適1月余，小便帶血20余天，門診擬胃惡性腫瘤、輸尿管占位于2017年3月19日16:24收住。

護理體檢:生命體征:T36.4℃P96次/分R18次/分Bp125/68mmHg，體重：

68kg。

日常生活功能評估：

100分。

皮膚完整性評估:23分。

Morse跌倒/墜床危險因子評估:0分。

管道評分：

0分。

疼痛評分：

0分。

營養(yǎng)評分：

1分。

深靜脈血栓評分：

11分。

者入我科后遵醫(yī)囑予以抑酸、止血、營養(yǎng)、補液治療。

3月25日：

在局麻下行右頸內深靜脈穿刺置管術，深15cm,導管予以妥善固定，保持通暢。

頭孢西丁鈉1g/支皮試（-）。

術前遵醫(yī)囑予口服恒康正清，解出清水樣便。

3月27日（術晨）：

測T:36.0℃，P:77次/分，R:18次/分，BP:158/92mmhg。

于08:00接往手術室，在全麻下行根治性遠端胃大部切除+殘胃空腸Roux-en-Y吻合術+右半尿路切除術，（病灶位于胃底大彎側，直徑約2cm,未侵及漿膜）。

術畢18：

30返回病房，術后診斷：

胃癌、輸尿管癌。

Bp:111/74mmHg，P:84次/分，R：

18次/分，SPO2:98%。

遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護、吸氧，切口予腹帶包扎，予抗感染、抑酸、營養(yǎng)補液對癥治療導管：

胃管、營養(yǎng)管、腹腔引流管、右肝下引流管，盆底負壓引流球各一根，各導管均予妥善固定，保持通暢。

治療泵：

鎮(zhèn)痛泵1個。

3月27日-術后當日予護理評估如下:日常生活功能評估：

10分。

皮膚完整性評估:18分。

Morse跌倒/墜床危險因子評估:30分。

管道評分：

16分；疼痛評分：

4分。

營養(yǎng)評分：

2分。

深靜脈血栓評分：

14分。

3月28日：

遵醫(yī)囑霧化、化痰藥物應用預防肺部感染。

3月283月30日遵醫(yī)囑予以輸注AB型RHD（+）血漿200ml，因患者術中創(chuàng)面較大，預防性輸血，輸血無不良反應3月29日：

醫(yī)囑停心電監(jiān)護、吸氧。

3月30日：

醫(yī)囑予0.9%GNS250ml自營養(yǎng)管慢滴。

3月30日-日：

醫(yī)囑予腸內外營養(yǎng)繼續(xù)支持治療。

金芳（護師）：

現(xiàn)匯報病史結束，我們來到病人床邊，進行床邊病史采集。

（查看床尾）叔叔您好，我是你的責任護士金芳，現(xiàn)在我想問您一些問題，幫助我們護理治療，（核對腕帶），請問您叫什么名字？患者：

金護士你好，我是17床王運忠。

金芳（護師）：

好的，叔叔，現(xiàn)在您術后已經有一段時間了，現(xiàn)在您的生活可以自理了嗎？患者：

早就可以了，我現(xiàn)在洗臉刷牙、散步都可以了（查看口腔情況）。

金芳（護師）：

恩好的，那我們現(xiàn)在來看看您脖子上的針好吧！穿刺處無異常、貼膜無卷邊、破損，在有效期內。

深度15cm，外露5cm.患者：

這個針我很注意的，平時不能碰水，活動的時候也比較注意的。

金芳（護師）：

好的叔叔，那我現(xiàn)在來聽聽您的肺部呼吸音。

（聽診6個部位）金芳（護師）：

6個肺部聽診音為清音，沒有痰鳴音。

那我現(xiàn)在來看看您的切口的狀況。

聽診腸鳴音為4次/分。

患者下肢無腫脹。

肌力正常，活動自如。

金芳（護師）：

恩，好的，現(xiàn)在一般的情況我們已經了解了，病史采集和床邊查體結束（其他方面的查體略），謝謝您的配合！好好休息吧！現(xiàn)在請胡清清護士根據(jù)患者病情制定相應的護理計劃！孫亞勤（護士）：

現(xiàn)在這位患者的病情已經處于恢復期，恢復的還是比較好的。

我根據(jù)患者現(xiàn)階段的病情特制定了以下的護理計劃及相對應的護理措施。

術前護理問題：

(3月19日)1P1知識缺乏：

缺乏術前護理相關知識I:1、向患者介紹術前準備的意義及配合方法；2、向患者介紹手術的簡單過程；3、告知患者術前禁食、禁水及用藥準備；（3月22日）O1：

患者掌握手術前的相關知識，并積極配合治療。

(3月25日)P2深靜脈置管的護理I:1、做好導管的標識；2、每天輸液前后做好管道的正壓沖管、封管；3、班班交接，查看深度、穿刺點有無紅腫，貼膜有無卷邊等；4、每周嚴格在無菌原則下?lián)Q藥；5、做好患者宣教，勿牽拉、打折。

（3月27日）O2：

患者深靜脈管道妥善固定，保持通暢。

術后護理問題：

(3月27日)P1有生命體征改變的危險I：

1、術后予心電監(jiān)護，吸氧，嚴密監(jiān)測生命體征變化；2、觀察切口滲血、滲液情況；3、觀察引流液的顏色、性質和量并記錄；4、觀察患者尿量、顏色并記錄；5、遵醫(yī)囑予抑酸、補液、抗感染對癥治療。

(3月30日)O1：

患者生命體征平穩(wěn)，醫(yī)囑停心電監(jiān)護。

(3月27日)P2切口疼痛（評分4分）I：

1、向病人及家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時間；2、指導病人采用減輕疼痛的方法，如何保護傷口進行有效咳嗽；3、患者家屬及醫(yī)護人員給予關心和支持，用心傾聽患者心聲；4、使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時給予藥物止痛。

（3月31日）O2：

患者疼痛較前緩解，能配合床上活動。

(3月27日)P3自理能力缺陷（ADL10分）I：

1、按時巡視病房，滿足患者所需，四送到床頭；2、為患者做好晨晚間生活護理，保持身心舒暢；3、將生活物品和床頭鈴放在病人隨手可及處；4、鼓勵患者早期下床活動，洗漱，護士從旁協(xié)助逐步恢復自理能力。

（3月31日）O3：

患者生活已基本自理，ADL70分。

(3月27日)P4知識缺乏：

缺乏術后護理的相關知識I：

1、向患者及家屬講解疾病的相關知識、術后注意事項；2、做好健康宣教，如飲食、藥物指導引流管護理注意事項，體位以及活動。

（3月31日）O4：

患者及家屬對疾病有一定的了解，積極配合治療。

(3月27日)P5有導管滑脫的危險(評分16分)I:1、懸掛防脫管標識；2、班班交接各管道情況；3、妥善固定各引流管，低于切口位置，防止逆行感染；4、觀察并記錄引流液的顏色、性質和量，并及時給予傾倒；5、每天嚴格在無菌操作下做好各引流管的護理；6、做好患者及家屬的宣教，避免患者自行拔管。

(3月31日)O5：

各引流管妥善固定，未發(fā)生脫管。

(3月27日)6P6有深靜脈血栓形成的危險(評分14分)I：

1、鼓勵督促病人進行踝關節(jié)的背伸，屈曲運動，足踝關節(jié)的環(huán)轉運動2、督促病人深呼吸，增加膈肌運動，促進血液回流3、遵醫(yī)囑預防性使用抗凝藥物4、切觀察病人下肢溫度及腫脹情況，按時復查凝血情況5、班班做好交接班（3月31日）O6：

患者未形成深靜脈血栓。

(3月27日)P7清理呼吸道低效I：

1、遵醫(yī)囑霧化治療，進行拍背，促進痰液排出；2、遵醫(yī)囑靜脈輸入化痰藥物；3、指導患者有效咳嗽、深呼吸，如何保護切口進行咳嗽；4、禁止在病房內吸煙，維持適宜的病房環(huán)境。

（3月31日）O7：

患者痰液能有效咳出，保持呼吸道通暢。

(3月27日)P8PC:出血、感染、吻合口瘺I：

1、密切觀察患者生命體征改變；2、觀察患者腹部切口情況有無滲血、滲液；3、觀察患者體溫及腹部體征，傾聽患者主訴；4、保持各引流管引流通暢，觀察引流液的量、顏色、性狀，并做好記錄；5、遵醫(yī)囑予輸液，維持水電解質酸堿平衡；6、給予腸內營養(yǎng)支持。

(3月27日)O8：

患者未發(fā)生出血、感染、吻合口瘺。

金芳（護師）：

感謝孫亞勤根據(jù)患者目前的狀況而制定的護理計劃，下面請護士C護士張傳利來給大家進行操作示范CVC換藥（略）。

金芳（護師）：

現(xiàn)在哪位老師來說一下，胃癌的病因是什么？蔣文艷（護師）：

目前所知主要可能存在與下列因素關聯(lián)的可能性：

①幽門螺桿菌感染②亞硝基化合物③高鹽硝酸鹽的攝入④二羰基化合物⑤真菌⑥遺傳性金芳（護師）：

回答得很全面。

那我們繼續(xù)看看胃癌的高危因素有哪些？請哪位同事回答一下？余慶慶（護師）：

1、年齡：

胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高2、飲食：

加鹽腌制蔬菜或煙熏肉和魚3、吸煙：

吸煙的男性死于胃癌的人數(shù)是不吸煙男性的2倍4、接受過胃部手術5、癌前疾?。?/p>

慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉6、家族腫瘤疾?。?/p>

包括遺傳性非息肉性腸癌，家族性腺瘤性息肉等7、肥胖：

超過正常體重20～25公斤的男性的胃癌風險更高.8、經濟狀況：

在經濟較差的地區(qū)，胃癌的發(fā)病率較高金芳（護師）：

回答的很好。

下面請哪位說一下胃癌的臨床表現(xiàn)有哪些？胡清清（護士）：

這個問題我來回答，胃癌的臨床表現(xiàn)有噯氣、反酸、食欲減退。

金芳（護師）：

回答的基本完整，不同部位的胃癌有特殊表現(xiàn)：

賁門胃底可有胸骨后疼痛和進行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)；腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便。

金芳（護師）：

那么我們怎么樣確診得了胃癌呢？曾金玲（護士）：

胃鏡檢查是診斷早期胃癌的有效方法。

其次還有實驗室檢查、影像室檢查。

金芳（護師）：

大家可有人知道胃癌的治療方法有哪些？胡清清（護士）：

這個我有知道，它主要有手術治療，放射治療，化學治療及其相關治療。

金芳（護師）：

是的，因為大家對胃癌的了解比較全面，下面我重點說一下輸尿管癌相關知識，因為我們科室輸尿管癌比較少見一、輸尿管癌的概念輸尿管癌來源于輸尿管的尿路上皮，與腎盂癌合稱上尿路尿路上皮癌(uppertracturothelialcarcinoma，UTUC)，臨床上不常見。

西方國家UTUC的估計年新發(fā)病率僅為1-2例/100000人。

但其發(fā)病率在過去20年中有所上升。

在中國，腎盂腫瘤較輸尿管多見(約2-4倍)，大多數(shù)輸尿管癌發(fā)生在遠端輸尿管。

二、輸尿管癌的癥狀輸尿管癌最常見的癥狀為血尿，可能為肉眼或鏡下血尿，發(fā)生率為70%-95%。

腰痛并不常見，發(fā)生率為8-40%，可能由于腫瘤自身或血塊阻塞的結果。

其它的少見癥狀包括膀胱刺激、腫瘤本身癥狀或腫瘤相關綜合癥。

還有一部分患者(約10%)在診斷時可能無癥狀，為體格檢查時經超聲發(fā)現(xiàn)腎積水而就診。

二、輸尿管癌治療方法(1)局限性輸尿管癌的治療方法:根治性腎輸尿管全長切除術加膀胱袖狀切除:是針對所有位置輸尿管癌治療的金標準。

手術過程必須嚴格遵守無瘤原則，術中不可切破尿路以防止腫瘤種植。

切除遠端輸尿管的技術有數(shù)種，其中幾項簡化切除遠端輸尿管的技術包括剝脫術、經尿道壁段輸尿管切除以及脫套法等。

目前的研究結果認為除輸尿管剝脫術外，其他幾項技術的效果與膀胱袖狀切除術相當。

對于高分期的輸尿管癌，行淋巴結清掃具有治療意義，并有助于準確的分期。

根治性腎輸尿管全長切除術加膀胱袖狀切除可以通過腹腔鏡進行，目前的研究結果證實腫瘤控制效果與開放手術相同。

同時具有創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)點。

但因為氣腹條件下腫瘤溢出風險增加，所以腹腔鏡手術中必須注意:避免進入尿路;避免器械直接接觸腫瘤;必須在一個封閉的系統(tǒng)中開展手術，避免切割腫瘤，取出標本時使用標本袋;腎、輸尿管、膀胱袖切標本必須完整移除;浸潤性、大體積(T3/T4和/或N+/M+)或多灶性腫瘤一般為腹腔鏡的相對禁忌證。

保守治療:對于低危輸尿管癌患者采用保守治療可以保留腎功能并避免開放根治性手術帶來的并發(fā)癥。

適用于腎功能不全和孤立腎患者以及一些低分期、低分級的患者，手術方式選擇根據(jù)技術條件、腫瘤位置和手術醫(yī)師經驗綜合決定。

包括輸尿管鏡消融腫瘤，輸尿管部分切除術和經皮穿刺手術。

(2)進展期輸尿管癌的治療方法:化療:此以鉑類為基礎的化療方案有可能使患者獲益。

放療:輔助放療可以改善疾病的局部控制。

當與以鉑類為基礎的化療一起開展時，可以延長無病生存期及總生存期。

三、輸尿管癌的預后輸尿管癌手術切除后的5年總生存率約為40%。

腫瘤分期和分級為影響手術切除后疾病復發(fā)的重要預測因素。

如果腫瘤表淺并局限于腎盂或輸尿管，超過90%病人可能治愈。