腦環(huán)形強化影像

關(guān)于腦環(huán)形強化影像腦環(huán)形強化顱內(nèi)很多疾病都有環(huán)狀強化的影像表現(xiàn)，但是仔細觀察，每一種疾病由于病理基礎(chǔ)，生長方式，血液供應(yīng)的不同，但就環(huán)狀強化來說也很有特點。為了便于診斷和鑒別，有必要對環(huán)狀強化來作一個總結(jié)，進一步提高大家對環(huán)狀強化的認識。第2頁,共38頁，星期六，2024年，5月

一惡性膠質(zhì)瘤

二轉(zhuǎn)移瘤

三其他腫瘤中心壞死囊變

四腦膿腫

五腦結(jié)核

六腦真菌感染

七腦肺吸蟲病

八腦囊蟲病

九腦出血吸收期

十慢性擴展性腦內(nèi)血腫

十一其他：脫髓鞘疾病、HIV

腦環(huán)形強化第3頁,共38頁，星期六，2024年，5月腦部環(huán)形強化的病變不少見，需要鑒別診斷，在這之中，環(huán)形強化病變的位置及其本身強化的形態(tài)還是有分別的：一，部位：

1，位于皮髓質(zhì)交界片的環(huán)形強化病灶常見的有：腦膿腫，轉(zhuǎn)移瘤，星形細胞瘤

2，位于皮質(zhì)片環(huán)形強化病灶的常見的有：結(jié)核，神經(jīng)梅毒樹膠腫，淋巴瘤，腦囊蟲

3，位于腦深部中線附近的常見的有：淋巴瘤

4，腦外的：腦膜瘤：有腦外的征象，如腦膜尾征，灰質(zhì)擠壓征等。二，形態(tài)

1，腦膿腫：腦膿腫環(huán)形壁的內(nèi)外側(cè)通常（即使是多個環(huán)的時候）都是非常光滑的，壁的厚度也較均勻，有壁結(jié)節(jié)時診斷腦膿腫就要小心了。

2，轉(zhuǎn)移瘤環(huán)形強化形態(tài)多為類圓形，環(huán)壁通常完整，壁的厚薄不均勻。

3，星形細胞瘤強化的壁通常有不連處，形態(tài)不規(guī)則，有侵襲性表現(xiàn)。

4，腦囊蟲，強化的環(huán)通常較小，可見頭節(jié)。

5，淋巴瘤，實性的全瘤強化的多見，環(huán)形強化時形態(tài)也較規(guī)則。

在分析環(huán)形強化的病灶時，綜合多方面分析，會得出比較準確的診斷。

腦環(huán)形強化第4頁,共38頁，星期六，2024年，5月淋巴瘤免疫功能損害情況下，由于病變中心壞死，增強表現(xiàn)為環(huán)狀強化，為厚環(huán)且存在結(jié)節(jié)。

淋巴瘤不發(fā)生鈣化，除非病人曾經(jīng)進行放療。極少發(fā)生瘤內(nèi)出血。有時候可以看見明顯強化，增厚的室管膜。但是其它免疫損害性疾病，例如弓形體病，隱球菌病,轉(zhuǎn)移，膿腫也可以出現(xiàn)與淋巴瘤相類似的環(huán)狀強化。第5頁,共38頁，星期六，2024年，5月HIV淋巴瘤第6頁,共38頁，星期六，2024年，5月多發(fā)性硬化第7頁,共38頁，星期六，2024年，5月同心圓硬化T1WI示雙側(cè)側(cè)腦室旁多個類圓形病灶,其中一病灶呈典型的等、低相間同心圓樣改變(箭),另一病灶不典型病灶呈煎蛋樣改變,中心可見半環(huán)樣結(jié)構(gòu)(長箭),本例同時伴有右額葉斑片狀病灶;T2WI和Flair像顯示左側(cè)額葉兩個相連病灶,呈稍高、高信號交替環(huán),周緣可見“暈環(huán)”征象,其直徑比T1WI信號灶略大,同心圓樣結(jié)構(gòu)更明顯;第8頁,共38頁，星期六，2024年，5月腦膿腫

第9頁,共38頁，星期六，2024年，5月腦膿腫腦膿腫壁的MRI信號表現(xiàn)：在T1W和T2W的圖像上與腦組織基本等信號。

在T1W影像上為高信號的腦膿腫壁，強化后膿腫壁厚度明顯高于強化前的膿腫壁（圖1)，而T1W上為等信號的腦膿腫在強化前后膿腫壁厚度基本相同。在MR的T1W和T2W上所顯示的膿腫壁不完全等同于CT及MR的強化影像，它不完全代表腦膿腫壁的肉芽組織，而是表示了炎性反應(yīng)的影像學。而在腫瘤中囊性瘤壁的厚度在強化前后無明顯差異。

第10頁,共38頁，星期六，2024年，5月腦膿腫根據(jù)病理學特征腦膿腫可分為4期：即早期腦炎期(1~3d)、晚期腦炎期(4~9d)、包膜形成早期(10~13d)和包膜形成晚期(14d)。病理過程與診斷具有相關(guān)性，不同病理生理改變在CT或MR上表現(xiàn)有所差異，診斷準確率最低的是在腦炎期，也就是影像學分型的1期。由于沒有典型的包膜形成，在影像學上表現(xiàn)也呈多樣性，與其他疾病的征象存在著交叉。膠質(zhì)瘤同樣可表現(xiàn)為病灶邊界不清，腫瘤實質(zhì)不均勻強化，環(huán)形強化不明顯，占位效應(yīng)和水腫則相對比較明顯。同樣腦梗死在CT上表現(xiàn)為稍低密度改變；MRIT2WI稍高，T1WI略低于信號改變，可呈不規(guī)則形不均強化，當其病灶范圍與腦動脈血供區(qū)域相符，容易被診斷為腦梗死。

第11頁,共38頁，星期六，2024年，5月腦膿腫DWI顯示彌散受限.

手術(shù)穿刺抽出共25ML膿液第12頁,共38頁，星期六，2024年，5月53歲男性，摩托車肇事腦外傷后兩周，發(fā)熱，最高38.3攝氏度，左側(cè)肢體無力一周入院入院。查體：神清語明，答話準確，右眼部皮下淤斑，左側(cè)肢體肌力III級。

腦膿腫?第13頁,共38頁，星期六，2024年，5月腦膿腫?病理結(jié)果:膠質(zhì)瘤

第14頁,共38頁，星期六，2024年，5月

目前CT和MRI檢查,根據(jù)病理的特點,相應(yīng)地將腦膿腫分為3期:

1期(膿腫腦炎期)：CT平掃為境界不清，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻的低密度區(qū)，增強后顯示斑點狀或腦回狀強化，MRIT1WI上表現(xiàn)為邊界不清的低信號區(qū)，T2WI上為片狀高信號區(qū)與周圍水腫區(qū)融為一體,強化不規(guī)則;

2期(膿腫化膿期)：CT平掃表現(xiàn)為不規(guī)則低密度區(qū),密度不均勻，不見環(huán)狀影，此期水腫最為明顯，可引起中線移位。MRI在T1WI上為低信號，T2WI為高信號，增強后CT/MRI皆出現(xiàn)不規(guī)則環(huán)狀強化;

3期(包膜形成期)：平掃可見環(huán)狀高密度影，其中心為均勻低密度影，MRI包膜期膿腫液在T1WI上為低信號，T2WI為高信號，膿腫包膜在T1WI上為等或略高信號，T2WI上高信號壞死灶周圍有一低信號暗帶，壁薄、光滑，增強后表現(xiàn)為完整、薄壁、厚度均一的環(huán)狀強化。腦膿腫第15頁,共38頁，星期六，2024年，5月惡性膠質(zhì)瘤第16頁,共38頁，星期六，2024年，5月

惡性間變性星形細胞瘤和膠質(zhì)母細胞瘤是最常見的腦內(nèi)原發(fā)腫瘤，腫瘤內(nèi)常見壞死囊變，CT和MRI增強時表現(xiàn)為環(huán)形強化或類環(huán)形強化，典型者環(huán)形強化的環(huán)壁常不規(guī)則或不完整，壁厚薄不均，無張力，環(huán)內(nèi)或環(huán)周常同時有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則強化存在。出現(xiàn)上述典型環(huán)狀強化時，一般容易診斷。少數(shù)惡性星形細胞瘤也可出現(xiàn)環(huán)壁較規(guī)則的環(huán)形強化，另外，大腦半球較良性的星形的星形細胞瘤偶可完全囊變，囊變也可呈環(huán)形強化，這兩種情況均需要與腦膿腫河囊性轉(zhuǎn)移瘤鑒別。

DWI對膠質(zhì)瘤環(huán)形強化和腦膿腫環(huán)形強化的鑒別很有價值。膠質(zhì)瘤中心壞死去水分子彌散通常不受限，在DWI呈低信號，ADC值高于腦實質(zhì)，在ADC圖上呈高信號，而腦膿腫內(nèi)主要含有大量黏液，其內(nèi)含有細菌、炎性細胞、黏蛋白、細胞碎屑等，較高的黏度和炎性細胞限制了水分子的擴散，因此，在DWI上呈高信號，其ADC值低于腦實質(zhì)，環(huán)壁較規(guī)則的膠質(zhì)瘤與環(huán)形強化的轉(zhuǎn)移瘤鑒別比較困難，鑒別診斷應(yīng)考慮一下兩方面，轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫常較膠質(zhì)瘤顯著；MR氫質(zhì)子波譜缺乏NAA波和Cr提示為轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤周圍區(qū)域Cho波增高提示膠質(zhì)瘤。

惡性膠質(zhì)瘤第17頁,共38頁，星期六，2024年，5月膠質(zhì)母細胞瘤第18頁,共38頁，星期六，2024年，5月膠質(zhì)母細胞瘤中華醫(yī)學影像學對其的描述“膠質(zhì)母細胞瘤可原發(fā)或者繼發(fā)于間變性星形細胞瘤，CT平掃程混雜密度。由于腫瘤程浸潤性生長，故邊緣模糊，95％中間壞死，鈣化罕見，常有出血。增強后腫瘤程環(huán)形強化，其內(nèi)可見強化的壁結(jié)節(jié)，強化的厚壁代表血管增生，中心為凝固性壞死形成的透亮區(qū)。MRI的T1＆T2象均可見信號不均勻，外形不規(guī)則腫塊。增強后可出現(xiàn)不規(guī)則的厚壁環(huán)狀強化或者團塊狀強化。”

第19頁,共38頁，星期六，2024年，5月腦膜瘤

影像特點：環(huán)狀強化，壁厚薄不均，壞死區(qū)密度仍較高，占位周圍無明顯水腫帶。第20頁,共38頁，星期六，2024年，5月轉(zhuǎn)移瘤第21頁,共38頁，星期六，2024年，5月轉(zhuǎn)移瘤

病例特點：

1男，55歲，有大量吸煙喝酒的習慣。

2發(fā)作性口角歪斜，言語不清3天。

3查體：咽反射減弱，伸舌居中，右側(cè)輕度中樞性面癱。

第22頁,共38頁，星期六，2024年，5月

轉(zhuǎn)移瘤灶中心常發(fā)生壞死囊變，CT和MRI增強掃描時稱環(huán)形強化。因壞死程度不同，環(huán)形強化的表現(xiàn)也不一樣。中心壞死較少時，環(huán)形強化的壁較厚，且厚薄不均勻。病灶為多發(fā)時，轉(zhuǎn)移瘤診斷容易確定，若單發(fā)時，需要與原發(fā)惡性膠質(zhì)瘤區(qū)別。兩者比較，轉(zhuǎn)移瘤增強的環(huán)較圓而規(guī)則，尤其是環(huán)壁的外緣相對比較光滑，周圍水腫也常較顯著，結(jié)合臨床病史多數(shù)能夠正確診斷。鑒別困難時可行MR氫質(zhì)子波譜檢查，缺乏NAA和Cr為轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤周圍區(qū)域Cho波增高提示為膠質(zhì)瘤。轉(zhuǎn)移瘤病灶內(nèi)壞死明顯者，增強掃描時可呈薄壁樣樣環(huán)形強化，可有張力，呈很圓滑的環(huán)形強化，無論是單發(fā)或多發(fā)，都需要與腦膿腫區(qū)別。此種環(huán)形強化的轉(zhuǎn)移瘤，其一側(cè)壁或部分壁常較厚，若增厚的環(huán)壁位頂壁或底壁時，需要在冠狀位或矢狀位增強掃描才能顯示MR增強掃描優(yōu)于CT增強掃描。

DWI對轉(zhuǎn)移瘤壞死和腦膿腫的鑒別和有用處：膿腫在DWI上呈高信號，ADC圖上呈低信號，轉(zhuǎn)移瘤在DWI呈低信號，在ADC圖上呈高信號。另外結(jié)合臨床有無感染癥狀或癌病史，尤其是有無肺癌和乳腺癌存在，常有助于診斷的確定。

轉(zhuǎn)移瘤第23頁,共38頁，星期六，2024年，5月腦結(jié)核

腦內(nèi)結(jié)核瘤中心出現(xiàn)干酪性壞死時，CT和MRI增強掃描亦表現(xiàn)為環(huán)形強化。與腦膿腫一樣，環(huán)壁通常厚薄均勻，邊緣光滑，兩者有時難以區(qū)別。但結(jié)核瘤的環(huán)狀強化，其中心密度常較腦膿腫高，呈腦組織密度，環(huán)內(nèi)容物有時出現(xiàn)點狀鈣化或強化，即靶樣征，使結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)。第24頁,共38頁，星期六，2024年，5月

CT表現(xiàn)為：均勻或不均勻的低密度病灶，其間有高密度鈣化灶，增強后其包膜呈環(huán)狀密度增高。鄰近腦組織可有低密度水腫區(qū)，小結(jié)核瘤（直徑小于1cm）可表現(xiàn)等或高密度病灶。MRI可見成熟結(jié)核瘤實性中心T1WI為稍低或等信號，T2WI呈低或低、等混雜信號。液性中心的成熟結(jié)核瘤T1WI顯示病灶中心低信號、外圍等信號；T2WI為中心高信號，外圍低信號環(huán)。增強掃描病灶呈環(huán)形強化，有時可見多個環(huán)形強化病灶聚集。腦結(jié)核瘤第25頁,共38頁，星期六，2024年，5月播散性腦結(jié)核瘤第26頁,共38頁，星期六，2024年，5月腦結(jié)核瘤女，56歲，頭痛、頭暈伴低熱6個月?？拱A治療1年后的腦MRI增強復(fù)查，顯示病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。

第27頁,共38頁，星期六，2024年，5月男.18歲.

04年12月17日38C.按感冒治療1周.

05年1月17日,"感冒頭痛"半月,癲癇發(fā)作入院.T37.6C.

3.31CSF:G-抗酸染色-墨汁染色-

6.1腸梗阻入院.

6.13診為肺結(jié)核,抗癆治療1個月,不除外膿腫,頭孢三代用3周.

ESR34mm/h

6.28CSF:CL114mmol/lPRO111GLU正常

CSF-TB-DOT--

CSF一般培養(yǎng)無菌發(fā)育

腦結(jié)核瘤第28頁,共38頁，星期六，2024年，5月腦結(jié)核瘤第29頁,共38頁，星期六，2024年，5月第30頁,共38頁，星期六，2024年，5月腦結(jié)核瘤男，19歲左上肢發(fā)作性麻木4個月，左側(cè)肢體抽搐，伴無力1個月。4個月前無明顯原因覺得左上肢麻木，未在意。3個月前由于發(fā)熱，在當?shù)卦\為肺結(jié)核抗癆治療，肺部體征消失后出院。1個月前左側(cè)肢體陣發(fā)性不自主抽動，伴左側(cè)肢體無力。到當?shù)匾患裔t(yī)院做頭顱CT如下，自訴腰穿3次正常，無化驗單診為腦梗死治療后效果不佳來診。查體，體溫正常，消瘦，心肺腹無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體左上肢不自主抽動，左側(cè)中樞性面舌肢體癱上肢下肢肌力4級肌張力正常，下肢病理征陽性。第31頁,共38頁，星期六，2024年，5月腦結(jié)核瘤第32頁,共38頁，星期六，2024年，5月腦真菌感染

腦內(nèi)隱球菌感染、念珠菌感染，煙曲霉菌感染、放線菌感染均可在腦內(nèi)形成膿腫，CT和MR增強掃描時呈環(huán)形強化，此種環(huán)形強化與腦膿