血流動力學監(jiān)測課件

血流動力學監(jiān)測

1血流動力學監(jiān)測-1血流動力學監(jiān)測（hemodynamicmonitoring）反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標。

無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測（noninvasive~）應用對機體沒有機械損害的方法獲取各種心血管功能的參數安全方便心血管功能正常一般中小手術2血流動力學監(jiān)測-1血流動力學監(jiān)測（hemodynamicmonitoring）創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測（invasive~）經體表插入各種導管或探頭到心腔或血管腔內，直接測定心血管功能參數的監(jiān)測方法血流動力學參數全面，適用于危重患者的診治其缺點為對機體有一定的傷害性，操作不當會引起并發(fā)癥。適用于預計有大出血的手術患者、血管功能異常的患者的麻醉中。3血流動力學監(jiān)測-1

動脈壓監(jiān)測動脈壓（arterialbloodpressure，BP）最基本、衡量循環(huán)功能重要指標反映心排出量和外周血管總阻力

與血管容量、血管壁彈性、血液粘滯度等想因素有關。它與組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等關系密切。正常人的血壓與性別、年齡、體位、運動和精神狀態(tài)等因素有關。4血流動力學監(jiān)測-1

動脈壓監(jiān)測一、無創(chuàng)傷性測量法手動測壓法：1搏動顯示法、2聽診法、3觸診法自動測壓法：2自動間斷測壓法、3自動連續(xù)測壓法二、有創(chuàng)傷性測量法經動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。1水銀或彈簧血壓計直接測壓（MAP）2壓力換能器測壓（SBP、DBP、MAP）。

第一節(jié)

動脈壓監(jiān)測一、無創(chuàng)傷性測量法

（一）

手動測壓法3

觸診法袖套放氣至動脈搏動消失，再緩慢放氣，當搏動再次出現(xiàn)時的壓力值為收縮壓，繼續(xù)放氣出現(xiàn)水沖樣搏動，后突然轉為正常，此轉折點約為舒張壓。不常用，但可彌補聽診法之不足，所測血壓值比聽診法低，且對舒張壓的判斷常有困難。手動測壓法誤差因素：

（1）袖套：最常見原因。寬度應為上臂周徑的1/2，成人的袖套一般為12-14cm，小兒應覆蓋上臂長度2/3，嬰兒只宜用2.5cm的。太窄太松偏高，太寬偏低。

（2）

聽診間歇：指柯氏音首次出現(xiàn)到再次出現(xiàn)之間的無音階段。聽診間歇的壓力范圍在10-40mmHg，幫常誤以聽診間歇以下的柯氏音為血壓的讀數。致讀數偏低。

（3）

肥胖：常致讀數偏高

校對：血壓表誤差不可超過±3mmHg。

5血流動力學監(jiān)測-1

動脈壓監(jiān)測無創(chuàng)傷性測量法自動測壓法：臨床麻醉和ICU中使用最廣

1自動間斷測壓法：也叫自動無創(chuàng)傷性測壓法（automatednoninvasivebloodpressure，ANIBP或NIBP），即充氣泵可定時地使用袖套自動充氣和放氣。自動定時顯示SP、DP、MAP和P。并有報警裝置。

NIBP的優(yōu)點：（1）無創(chuàng)傷性重復性好；（2）操作簡單，易掌握；（3）適用范圍廣；（4）自動化測壓省時省力；（5）自動檢測袖套大小、確定充氣量；（6）自動報警2、自動連續(xù)測壓法：優(yōu)點：瞬時反映血壓變化。與直接測壓比，操作簡便無創(chuàng)。注意點：合理正確使用。避免肢體活動和壓迫袖套、測壓過頻、測壓時間太久和間隔時間太短造成肢體缺血、肢麻等并發(fā)癥。6血流動力學監(jiān)測-1

動脈壓監(jiān)測二、有創(chuàng)傷性測量法經動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。水銀或彈簧血壓計直接測壓（mAp）、壓力換能器測壓（SBP、DBP、mAp）。優(yōu)點：對血管痙攣、休克、CBP的病人測壓結果更可靠。缺點：血腫、血栓等（一）

適應癥：1、各類危重病人和復雜的大手術及有大出血的手術2、CBP心內手術3、低溫和控制性降壓的手術4、嚴重低血壓、休克等需反復測量血壓的手術5、需反復采動脈血樣的病人6、需用血管擴張藥或收縮藥治療的病人7、呼吸心跳停止后復蘇的病人7血流動力學監(jiān)測-1

動脈壓監(jiān)測二、有創(chuàng)傷性測量法（二）

測壓途徑1

橈動脈——為首選。Allen試驗：<5-7s(平均增長速度s)正常。8-15s可疑，>15s供血不足，>7s為陽性不宜選橈動脈穿刺。2肱動脈——外側肱二頭肌，內側正中神經，與遠端尺、橈動脈間有側枝循環(huán)，其阻塞可影響前臂和手部的血供。3

尺動脈4

足背動脈5

股動脈（三）

測壓方法1

器材與儀器：套管針、測壓裝置（測壓管道系統(tǒng)、肝素液、測壓儀、感應裝置和顯示器）2

動脈穿刺插管術3

注意事項：（1）直、間接測之間有差異，前者比后者高5-20mmHg。（2）不同部位有動脈壓差，仰臥位時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，舒張壓漸降低（3）肝素液沖洗防凝血（4）校對零點（5）定期校驗測壓儀8血流動力學監(jiān)測-1

動脈壓監(jiān)測二、有創(chuàng)傷性測量法

（四）

并發(fā)癥的防治主要：血栓或栓塞引起血管阻塞，甚至肢體缺血、壞死。

其次：出血、動脈瘤、感染和動靜脈瘺等。防動脈栓塞措施：

（1）無菌操作

（2）減少動脈損傷

（3）連續(xù)或經常肝素沖洗

（4）套管針適宜

（5）注意末梢循環(huán)，導管留置時間不宜>4d。

9血流動力學監(jiān)測-1

中心靜脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）指腔靜脈與右房交界處的壓力。反映右心前負荷的指標。

CVP與血容量、靜脈張力和右心功能有關。

了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭

CVP正常值：5-12cmH2O。

<2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。

>15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷。指導液體治療常用而簡便的方法10血流動力學監(jiān)測-1中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義

中心靜脈壓

降低升高

血壓降低升高

意義有效循環(huán)血量不足外周阻力增大或循環(huán)負荷過重

進行性升高

降低

心包填塞或嚴重心功能不全

升高

正常

容量負荷過重或右心衰

正常

降低心功能不全或有效循環(huán)血量不足，可予補液實驗11血流動力學監(jiān)測-1補液試驗中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于補液沖擊試驗，在于持續(xù)的測量對照12血流動力學監(jiān)測-1

中心靜脈壓監(jiān)測（一）

適應癥1嚴重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人2各類大、中手術，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術3需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人4需接受大量、快速輸血補液的病人（二）

測壓途徑1右頸內V2鎖骨下V3頸外V4

股V13血流動力學監(jiān)測-1

中心靜脈壓監(jiān)測

（三）

測壓方法1器材與裝置：套管針、穿刺針、導引鋼絲、深靜脈套管、測壓裝置（多功能生理監(jiān)測儀、簡易測量裝置）2穿刺插管方法（1）

頸內V：前、中、后、上、中、下法（2）

鎖骨下V：鎖骨上、鎖骨下法（3）

頸外V插入導絲進入鎖骨下V法3、

注意事項：（1）

正確判斷導管位置（2）

調節(jié)零點：第4肋腋中線水平（3）

確保測壓管道系統(tǒng)無凝血、空氣（4）

嚴格無菌操作（5）

注意病人體位與穿刺局解間的關系

14血流動力學監(jiān)測-1藥物應用的注意事項：

不宜在測壓沖洗系統(tǒng)內加入血管活性藥物及其他急救藥物或鉀溶液，防止測壓時中斷上述藥物的輸入或測壓后藥物隨溶液快速輸入體內而引起血壓或心律的變化，甚至危及生命15血流動力學監(jiān)測-1

中心靜脈壓監(jiān)測

（四）并發(fā)癥與防治：1感染：感染率2-10%2出血和血腫3其它：氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包壓塞和神經損傷16血流動力學監(jiān)測-1影響中心靜脈壓的因素一病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內高壓等能使中心靜脈壓偏高低血容量、脫水、周圍血管張力下降等使中心靜脈壓偏低二神經體液因素交感神經興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高17血流動力學監(jiān)測-1影響中心靜脈壓的因素三藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。四其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O。18血流動力學監(jiān)測-1顱內壓監(jiān)測定義顱內壓（ICP）：是指顱內容物對顱腔所產生的壓力，通常用腦脊液的壓力來代表。正常值：成人70-200mmH20（5-15mmHg）兒童50-100mmH20（4-7.5mmHg顱內壓（intracranialpressure,ICP)監(jiān)測：是將傳感器放在腦室、腦組織或硬膜下持續(xù)監(jiān)測，采用傳感器和監(jiān)護儀動態(tài)測定顱壓的一種方法，此方法簡便、測壓準確，是監(jiān)護ICP最準確方法。19血流動力學監(jiān)測-1多種放置部位—壓力應變片探頭腦組織內，顱骨螺栓固定腦室內，經腦室導管硬腦膜下腦組織內，經頭皮穿刺20血流動力學監(jiān)測-1顱內壓監(jiān)護的應用指征顱腦損傷⑴GCS3-8分伴CT異常(血腫、腦挫裂傷、腦腫脹、基底、池受壓和腦疝)的病人⑵GCS3-8分，CT無異常，但同時伴有以下三項中的兩項者：a.年齡>40歲；b.單側或雙側運動異常；c.收縮壓<90mmHg⑶GCS8－13分雙額腦挫裂傷,尤其是低血壓、≥40歲、躁動需要鎮(zhèn)靜者、顱內多發(fā)血腫21血流動力學監(jiān)測-1顱內壓監(jiān)護的應用指征其他可能發(fā)生顱內高壓的情況：如腦卒中、腦積水、顱內各種大手術后等。多發(fā)傷腦出血動脈瘤破裂：腦室出血外引流腦瘤術后重癥監(jiān)測（腦室腫瘤、后顱窩腫瘤、巨大腦膜瘤）腦積水22血流動力學監(jiān)測-1ICP監(jiān)測的臨床意義

腦室外引流、合理脫水起到良好的顱內壓控制！

顱內壓監(jiān)測是判斷患者腦損傷嚴重程度及預后的重要依據；幫助計算和維持顱腦灌注壓！實時動態(tài)了解顱內壓變化，

利于病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)顱內壓增高及早處理。23血流動力學監(jiān)測-1ICP評定標準

正常：5-15mmHg；輕度升高：15-20mmHg；中度升高：20-40mmHg；重度升高：>40mmHg。24血流動力學監(jiān)測-1顱內壓監(jiān)護治療的探討ICP＜20mmHg:觀察，暫時不需要降顱壓處理。ICP在20～40mmHg：采用一般措施降低顱內壓，如抬高床頭，鎮(zhèn)靜，放出腦脊液，臨時應用甘露等脫水藥物，仍無效者采取急診手術減壓。ICP＞40mmHg：急診復查頭部CT排除顱內繼發(fā)出血可能并做好急診手術準備。25血流動力學監(jiān)測-1顱內壓和腦灌注壓的相關性腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓(MBP)－顱內壓（ICP）成人CPP：60mmHg(50-70)

mmHg小兒CPP：10-15mmHgCPP<50mmHg腦灌注減少，導致腦缺血CPP>70mmHg過度灌注，破壞血腦屏障，加重腦水腫，ICP進一步升高；ARDS增加風險。26血流動力學監(jiān)測-1持續(xù)ICP監(jiān)測的護理確保ICP監(jiān)測的準確性：確定“0”參考值排出外界干擾因素（躁動、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）ICP值變化觀察ICP＞20mmHg時報告醫(yī)生（排除外界干擾因素）；ICP突然增加超過10mmHg

（排除外界干因擾素）,應報告醫(yī)生。ICP＜5mmHg時，注意觀察是否引流過度，可在醫(yī)生允許下抬高引流管的高度，防止腦疝發(fā)生。在觀察ICP變化的同時要注意觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，ICP增高早期常缺乏相應臨床表現(xiàn)，癥狀和體征滯后。27血流動力學監(jiān)測-1持續(xù)ICP監(jiān)測的護理ICP傳感器的護理：要妥善固定在頭部，不能打折，否則ICP測量不準確；妥善固定連接處，防止因重力過度牽拉而意外脫出，避免晃動患者頭部，防止光纖探頭移位，避免損傷硬膜或致硬腦膜血腫的發(fā)生；保持清潔干燥，不能浸濕，否則ICP測量不準確。引流管的護理：保持引流管道通暢，防止引流管堵塞、扭曲、脫出；遵醫(yī)囑固定引流管的高度；準確記錄引流量及性質；嚴格無菌操作，防止顱內感染。28血流動力學監(jiān)測-1持續(xù)ICP監(jiān)測的護理體位的護理：術后應去枕平臥，如無特殊禁忌待生命體征相對穩(wěn)定后，床頭抬高30度，利于腦部靜脈回流，減少腦組織耗氧量，從而減輕腦水腫，降低顱內壓。29血流動力學監(jiān)測-1強生顱內壓監(jiān)護儀的操作使用纜線探頭主機30血流動力學監(jiān)測-1強生顱內壓監(jiān)護儀的操作使用1.接上電源線接口31血流動力學監(jiān)測-1強生顱內壓監(jiān)護儀的操作使用2.開機：打開主機上的On/Off鍵，并等待屏幕出現(xiàn)提示消息將纜線的白色中間線與主機上的標記對齊“NOTRANS