十五項(xiàng)核心制度課件

十五項(xiàng)核心制度醫(yī)務(wù)科丁振2014年9月11日十五項(xiàng)核心制度核心制度醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。十五項(xiàng)核心制度目錄首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重病例搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前病例討論制度臨床危急值報(bào)告制度病歷書寫規(guī)范與病歷管理制度值班與交接班制度臨床用血管理制度查對(duì)制度死亡病例討論制度新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度患者權(quán)益保護(hù)及知情同意制度十五項(xiàng)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度一般患者來院就診，由預(yù)檢臺(tái)護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)檢后分科掛號(hào)、分科就診，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。急診病人來院就診，屬于急診科診治范圍，急診科為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師；由急診科掛號(hào)分診到其他科室就診的病人，該?？平釉\醫(yī)師為首診醫(yī)師。各科當(dāng)班醫(yī)師在接診已掛號(hào)病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)配合預(yù)檢護(hù)士的分診，不得以任何借口或方式推諉病人，作為首診醫(yī)師，負(fù)責(zé)安排病人的診療事宜，詳細(xì)詢問病情并體檢，詳細(xì)記錄病史，及時(shí)給予初步診斷，同時(shí)開具各項(xiàng)必要的檢查申請(qǐng)及初步治療藥物處方，必要時(shí)負(fù)責(zé)聯(lián)系會(huì)診。每位門急診病人均需在專用登記本中登記；對(duì)于經(jīng)首診診治后必須留院觀察的病人，該醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)接診治的醫(yī)師進(jìn)行床旁交班，并對(duì)病人家屬說明由該醫(yī)師繼續(xù)負(fù)責(zé)其診治；十五項(xiàng)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度急診科當(dāng)班醫(yī)師對(duì)診斷不清、治療困難及有特殊要求的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知本科負(fù)責(zé)咨詢的上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室的值班醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)診療；急診科當(dāng)班醫(yī)師對(duì)于可能患有涉及其他?？萍膊〉牟∪?，應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。危重病人經(jīng)急診科對(duì)癥處理，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到相關(guān)條件好的?？评^續(xù)治療；凡是患有多科疾病的病人，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所有相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診后，根據(jù)此次發(fā)作的主要疾病，確定轉(zhuǎn)由相關(guān)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)繼續(xù)診治。首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)接收診治醫(yī)師進(jìn)行床旁交班，并對(duì)病人及家屬說明由該醫(yī)師負(fù)責(zé)其診治；十五項(xiàng)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度患有多科疾病的病人診療責(zé)任的歸屬，應(yīng)由相關(guān)科室的會(huì)診醫(yī)師協(xié)調(diào)確定，無法確定者，日間由門急診科主任、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，夜間及節(jié)假日由院總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)；凡屬未設(shè)有門急診的?？撇∪?，應(yīng)由首診醫(yī)師所屬科室的當(dāng)班醫(yī)師負(fù)責(zé)觀察病人的生命體征并處理緊急情況，隨時(shí)呼叫?？漆t(yī)師繼續(xù)完成診治，同時(shí)，該?？茟?yīng)負(fù)責(zé)安排專職醫(yī)師完成對(duì)留觀病人每日兩次巡視等日常診療工作；本制度由醫(yī)務(wù)科、急診科主任、門診部主任、院總值班負(fù)責(zé)監(jiān)督、協(xié)調(diào)執(zhí)行。十五項(xiàng)核心制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)師查房是住院診療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)師通過查房，可以了解患者的病情變化，提出或改進(jìn)診療計(jì)劃；同時(shí)，查房也是一種臨床教學(xué)活動(dòng)，是培養(yǎng)醫(yī)師臨床分析思維能力的有效途徑。查房分晨間查房、午后查房、夜間查房和教學(xué)查房。實(shí)行科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房制度。查房應(yīng)注重診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、處理措施等四要素，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)用紅筆修改下級(jí)醫(yī)師書寫的查房記錄，并注明時(shí)間；實(shí)行科主任、主任醫(yī)師總查房制度；科主任、主任醫(yī)師查房每周1—2次。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長應(yīng)隨同科主任、主任醫(yī)師查房。查房要確定疑難、危重病人的診斷及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；回答下級(jí)醫(yī)師的提問；同時(shí)進(jìn)行必要的教學(xué)工作；十五項(xiàng)核心制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師每日查房一次，首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，每周查房記錄不少于二次。要求對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論；聽取下級(jí)醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定手術(shù)，出、轉(zhuǎn)院問題；住院醫(yī)師每日查房至少二次，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；提出檢查和治療意見。主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行帶教；住院總醫(yī)師查房，指導(dǎo)新入院及危重病人的診斷和處理；檢查上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑的執(zhí)行情況；檢查病歷書寫情況及帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師。十五項(xiàng)核心制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度對(duì)危重病人、大手術(shù)前后的病員及特殊檢查的病員，各級(jí)醫(yī)師都要積極主動(dòng)巡視。住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)觀察病情變化，并及時(shí)處理，遇有疑難問題及時(shí)逐級(jí)報(bào)告或邀請(qǐng)會(huì)診；查房前要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告、化驗(yàn)資料及所需用的檢查器材等。查房時(shí)住院醫(yī)師要匯報(bào)簡要病史、當(dāng)前病情，提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做出必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及院部職能部門負(fù)責(zé)人，每周三有計(jì)劃、有目的地到各科室進(jìn)行醫(yī)療行政大查房一次，檢查和了解醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量以及各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。十五項(xiàng)核心制度三、疑難病例討論制度疑難、危重病例的臨床討論是以解決臨床疑難、危重病人的診斷、治療和臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。定期病例討論由科主任或副主任主持，每周一次；臨時(shí)病例討論則根據(jù)病人情況，危重病人可隨時(shí)進(jìn)行討論；討論方式和范圍：治療組內(nèi)討論：入院三天未確診的病例要有治療組討論。由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師，多采取臨時(shí)討論的形式，由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史、診治經(jīng)過和診治方面的困難，針對(duì)匯報(bào)病史、診治經(jīng)過和診治方面的困難，針對(duì)需要解決的問題，集思廣益，解決診斷和治療中的問題；十五項(xiàng)核心制度三、疑難病例討論制度全科病例討論：入院一周未確診的病例要有全科討論。由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史，主治醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例的診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難；其他有關(guān)人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論；會(huì)議主持者，以經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為重點(diǎn)，對(duì)討論做出總結(jié)；多學(xué)科討論或邀請(qǐng)外院專家參加的病例討論會(huì)：入院二周未確診的病人要有全院討論。由經(jīng)治科室主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，由分管院長或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人主持，討論前應(yīng)做好較充分的資料準(zhǔn)備，必要時(shí)可提前將病歷摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中；各科臨床病例討論資料應(yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論記錄》本中，病程記錄僅記錄討論結(jié)論性意見，主持人需簽名。十五項(xiàng)核心制度四、會(huì)診制度會(huì)診是一種解決疑難、復(fù)雜病例問題的重要診療方式。通過會(huì)診可以更好地發(fā)揮綜合醫(yī)院多學(xué)科的整體綜合功能，集思廣益解決診療難題。凡是遇到門急診或住院的疑難復(fù)雜的病癥、懷疑病人的病情與其他科室的疾病有關(guān)或需要其它科室協(xié)助治療等均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。門診病人會(huì)診：應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制度”原則，由經(jīng)治醫(yī)師完成病史詢問、體格檢查，書寫詳細(xì)的門診病歷和初步診斷后，提出會(huì)診要求。住院病人會(huì)診：由主治醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)本科住院總以上醫(yī)師簽字后送往會(huì)診科室。搶救急會(huì)診電話通知，急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室、普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。為保證會(huì)診質(zhì)量，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為住院總以上醫(yī)師，在會(huì)診當(dāng)中遇到診療困難，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，請(qǐng)求協(xié)助會(huì)診。全院大會(huì)診：疑難病例或病情復(fù)雜涉及多個(gè)學(xué)科的病人，可申請(qǐng)相關(guān)科室人員參加，一般由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。十五項(xiàng)核心制度四、會(huì)診制度院外會(huì)診：本院難以診治的疑難病例或無相應(yīng)?？瓶尚性和鈺?huì)診。先由科主任提出并填寫院外專家會(huì)診申請(qǐng)單經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意、登記，并留復(fù)印件，必要時(shí)報(bào)分管院長批準(zhǔn)。院外會(huì)診先與外院聯(lián)系，發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)，確定會(huì)診時(shí)間，醫(yī)務(wù)科可派人到科室協(xié)助接待。外院病人需我院會(huì)診者，由申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意并登記，繳納會(huì)診費(fèi)，辦理會(huì)診的一切手續(xù)，再通知相關(guān)科室或相關(guān)醫(yī)師前往會(huì)診。。為確保會(huì)診水平，提高工作效率，申請(qǐng)科室在會(huì)診前應(yīng)將有關(guān)的臨床資料準(zhǔn)備齊全；會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室應(yīng)有醫(yī)師陪同介紹病情。會(huì)診內(nèi)容記錄于專用會(huì)診單中。申請(qǐng)科室應(yīng)將會(huì)診主要內(nèi)容記錄在病程記錄中，會(huì)診醫(yī)囑要及時(shí)執(zhí)行。十五項(xiàng)核心制度五、危重病例搶救制度醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)對(duì)急重癥病員的嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)危應(yīng)及時(shí)進(jìn)行搶救并視情況逐級(jí)報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科、分管院長，夜間報(bào)告院總值班。重大搶救工作院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時(shí)到場，并要親自參加指揮，組織搶救；各病區(qū)（包括麻醉科、手術(shù)室、急診科）需要備搶救器械和藥品，指定專人保管，固定位置，并有明顯標(biāo)記，定時(shí)檢查，及時(shí)補(bǔ)充，保證處于完好功能狀態(tài)，不允許外借；各科室需建立本科室常規(guī)搶救病種的搶救常規(guī)，包括搶救程序、技術(shù)措施、所需設(shè)備和組織安排；要及時(shí)報(bào)告病危，實(shí)行危重病例及時(shí)書面報(bào)告制度；參加搶救的人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救規(guī)范，爭分奪秒，及時(shí)組織搶救工作，根據(jù)病情變化，隨時(shí)組織討論；十五項(xiàng)核心制度五、危重病例搶救制度搶救過程中，病人的病情、搶救經(jīng)過和效果、主持搶救醫(yī)師的意見以及向病人家屬（單位負(fù)責(zé)人）所交代的情況等應(yīng)及時(shí)記錄在病歷內(nèi)，并填寫“病危（重）通知單”交病人家屬及醫(yī)務(wù)科（卡片）各一份。病人家屬不在院時(shí)先電話通知，做好家屬及單位的解釋工作；對(duì)病情突變、心跳呼吸驟停的病人，必須進(jìn)行胸外心臟按摩；必要時(shí)行氣管插管輔助呼吸等搶救?？剖倚瓒ㄆ谡匍_危重病例搶救專題討論會(huì)，總結(jié)以前搶救經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。十五項(xiàng)核心制度六、手術(shù)分級(jí)管理制度

為確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，規(guī)范手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)管理，特制定手術(shù)分級(jí)管理制度。一）手術(shù)分類

1.一級(jí)手術(shù)：簡單、易操作，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)；

2.二級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)一般，比較容易操作的手術(shù)；

3.三級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，較復(fù)雜的手術(shù)；

4.四級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)極大，新開展手術(shù)，需要多科合作同時(shí)進(jìn)行的手術(shù)。二）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)資格分級(jí)

1.甲等資質(zhì)：主任醫(yī)師或晉升副主任醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力；

2.乙等資質(zhì)：副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力；

3.丙等資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力；

4.丁等資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。十五項(xiàng)核心制度六、手術(shù)分級(jí)管理制度三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

1.甲等資質(zhì)：具有一、二、三、四級(jí)類手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)；

2.乙等資質(zhì)：具有一、二、三級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級(jí)手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)；

3.丙等資質(zhì)：具有一、二級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級(jí)手術(shù)；

4.丁等資質(zhì)：具有一級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級(jí)手術(shù)。四）手術(shù)審批手續(xù)

1.一、二級(jí)手術(shù)由住院總醫(yī)師確定參加手術(shù)的人員及分工；

2.三、四級(jí)手術(shù)由住院總醫(yī)師請(qǐng)示科主任確定參加手術(shù)的人員及分工，三級(jí)以上手術(shù)需寫大手術(shù)報(bào)告單報(bào)醫(yī)務(wù)科審批；

3.新開展或復(fù)雜重大的四級(jí)手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長，經(jīng)同意后填寫大手術(shù)報(bào)告單報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。五）各科分類手術(shù)名稱參照相關(guān)資料。十五項(xiàng)核心制度七、術(shù)前病例討論制度

一）要求：所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前小結(jié)。二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論。二級(jí)手術(shù)由治療組組織討論；三級(jí)、四級(jí)、疑難、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須組織全科討論，科主任主持，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士及相關(guān)科室人員參加討論，并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。二）討論內(nèi)容：包括術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、擬手術(shù)方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其處理方法、術(shù)后處理等。三）記錄要求：二級(jí)手術(shù)討論內(nèi)容記錄于單獨(dú)立頁的術(shù)前討論記錄單中，三級(jí)及以上手術(shù)討論內(nèi)容記錄于《術(shù)前病例討論記錄本》中。要寫明參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論內(nèi)容、記錄者和主持人簽名、術(shù)后反饋小結(jié)。十五項(xiàng)核心制度八、臨床危急值報(bào)告制度為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度?！拔＜敝怠蓖ǔＶ改撤N檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)。如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查（驗(yàn)）信息，迅速給予有效的治療或干預(yù)措施，可能挽救患者生命；否則就有可能危及患者安全或生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。各醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢查（驗(yàn)）項(xiàng)目是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”具體內(nèi)容，并在《危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。十五項(xiàng)核心制度八、臨床危急值報(bào)告制度門、急診病人檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)檢查（驗(yàn)）“危急值”情況后，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)師或各服務(wù)臺(tái)護(hù)理人員，由門、急診醫(yī)師或門診部、急診護(hù)理部門應(yīng)及時(shí)通知病人就診；若暫時(shí)無法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部辦公室、急診科值班人員報(bào)告，節(jié)假日或夜班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。檢查（驗(yàn)）科室及時(shí)發(fā)出檢查（驗(yàn)）報(bào)告。門、急診醫(yī)師在診療過程中，如疑為可能存在“危急值”時(shí)，應(yīng)盡可能地留有患方的通訊方式；在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，必要時(shí)與檢查（驗(yàn)）工作人員一起討論檢查（驗(yàn)）結(jié)果是否正常，以確定是否要重新復(fù)查。門、急診醫(yī)師在采取治療措施前，應(yīng)與護(hù)理部門一起確認(rèn)檢查項(xiàng)目、標(biāo)本采集、送檢等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)范要求，必要時(shí)應(yīng)重新采集標(biāo)本送檢確認(rèn)。十五項(xiàng)核心制度八、臨床危急值報(bào)告制度住院病人檢查（驗(yàn)）危急值報(bào)告程序：

1.臨床科室應(yīng)建立危急值報(bào)告登記本，醫(yī)技檢查人員發(fā)現(xiàn)檢查（驗(yàn)）危急值情況后，在通過復(fù)查確認(rèn)后，應(yīng)立即(5分鐘內(nèi))電話通知病區(qū)，同時(shí)及時(shí)將檢查（驗(yàn)）報(bào)告送至病區(qū)，并報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或科秘書。

2.病區(qū)接到醫(yī)技科室危急值報(bào)告電話通知后，在做好記錄的同時(shí)，及時(shí)將報(bào)告交主管或值班醫(yī)師。

3.主管醫(yī)生或值班醫(yī)生針對(duì)該結(jié)果對(duì)患者的臨床病情進(jìn)行評(píng)估，若檢查（驗(yàn)）結(jié)果與臨床癥狀相符，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)診療措施，及時(shí)在病程錄中詳細(xì)分析、記錄，并及時(shí)復(fù)查，必要時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師；若認(rèn)為該結(jié)果與患者病情不符，應(yīng)對(duì)病人作進(jìn)一步檢查，并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。

4.簡單流程：醫(yī)技科室（臨床危急值登記）→電話通知病區(qū)(同時(shí)送檢查（驗(yàn)）報(bào)告)→病區(qū)護(hù)士/醫(yī)師做好登記后→通知主管或值班醫(yī)師→醫(yī)師確認(rèn)檢查（驗(yàn)）結(jié)果并處置。

十五項(xiàng)核心制度八、臨床危急值報(bào)告制度對(duì)危急值內(nèi)容進(jìn)行不定期的維護(hù)：

1.根據(jù)各臨床、醫(yī)技科室實(shí)際診療工作，由臨床科室和醫(yī)技科室共同確定“檢查（驗(yàn)）危急值”項(xiàng)目及警戒值范圍，如發(fā)現(xiàn)所擬定的“危急值”項(xiàng)目或“危急值”范圍需要更改或增減，及時(shí)與醫(yī)務(wù)科、相應(yīng)醫(yī)技科室聯(lián)系，以便完善“危急值”報(bào)告制度。

2.臨床科室如對(duì)危急值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請(qǐng)新增危急值項(xiàng)目，請(qǐng)將要求以書面形式由科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修改。

3.各醫(yī)技科室按臨床要求進(jìn)行修改，并將申請(qǐng)保留，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

4.如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科會(huì)議討論解決。十五項(xiàng)核心制度九、病歷書寫規(guī)范與病歷管理制度一）病歷書寫規(guī)范病歷書寫是臨床醫(yī)療工作的基本技能，它既是確定疾病診斷及制定治療和預(yù)防措施的客觀依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低。因此，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真書寫病歷。要求按照衛(wèi)生部2010年3月1日施行的《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行病歷書寫。十五項(xiàng)核心制度基本要求方面：1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；

2.進(jìn)修人員、試用期醫(yī)務(wù)人員不得書寫入院錄、首次病程錄、出院記錄、病歷封面；書寫病程記錄應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科合法執(zhí)業(yè)的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，病歷所有簽名處不得漏填；

3.病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水書寫；上級(jí)醫(yī)師修改及簽名、手術(shù)后記錄等字樣使用紅墨水；門診病歷和需要復(fù)寫的資料可用藍(lán)黑圓珠筆書寫；

4.字跡工整，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，醫(yī)療術(shù)語使用規(guī)范，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改病歷時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡，應(yīng)保持原記錄清楚可辨，簽名并注明修改日期；修改和簽名一律用紅墨水筆；

5.搶救急、危、重癥患者未能及時(shí)書寫病歷者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記并附注說明；

6.特殊檢查、治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意，或由法定代理人如近親屬等簽字（需有委托書），如搶救患者無親人代理時(shí)，可由醫(yī)務(wù)科或總值班簽字；

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的大病歷不存入歸檔病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名后，與出科考評(píng)表一起交醫(yī)務(wù)科，作為實(shí)習(xí)醫(yī)師的考核內(nèi)容之一；

8.各種表格欄內(nèi)必須認(rèn)真填寫，每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)等）及頁碼；

9.凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。十五項(xiàng)核心制度門急診病歷書寫要求：首頁（封面）各項(xiàng)逐一填寫，尤其要注意藥物過敏史，不能漏填；門診病歷書寫應(yīng)有就診時(shí)間、科別，做到“六有一簽名”。急診病史就診時(shí)間寫到時(shí)分；留院觀察者應(yīng)有留觀診療記錄。十五項(xiàng)核心制度住院病歷書寫要求：病歷首頁的填寫必須重視，逢項(xiàng)必填，填寫必須完整、規(guī)范，重視科主任、質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士的簽名；患者入院后由接診醫(yī)師書寫入院錄，入院錄在24小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪?，要及時(shí)書寫首次病程錄和搶救記錄，在情況許可時(shí)，即刻完成入院錄。再入院病人可按《規(guī)范》要求書寫“再入院記錄”或重新書寫入院錄。主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房記錄，并提出深入的診治分析意見。入院記錄，再次、多次入院記錄，應(yīng)注意內(nèi)容的完整性，《規(guī)范》有具體要求，對(duì)有關(guān)情況補(bǔ)充說明如下：

1.一般情況內(nèi)容較多，不僅包括有姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況，還包括出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者；

2.入院記錄要詳細(xì)，嚴(yán)格按照《規(guī)范》執(zhí)行、上級(jí)醫(yī)師認(rèn)真修改，?？票砀袷讲∈繁仨氂腥朐轰?；

3.再次或多次住院入院錄現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次入院前有關(guān)診治經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史；

4.入院記錄、診療名稱應(yīng)按照ICD—10要求，書寫中文全名；十五項(xiàng)核心制度住院病歷書寫要求：病程錄要求及內(nèi)容：

1.急危病例搶救隨時(shí)記病程錄，重危病例每日記病程錄至少2次，一般病情3天記錄一次病程錄；

2.重要檢查及治療情況必須在病程錄中反映出來，如輸血后病人情況；

3.書寫病程錄首先要標(biāo)明日期，另起一行書寫具體內(nèi)容；

4.住院一月以上者經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫階段小結(jié)，相同時(shí)間的交接班記錄、轉(zhuǎn)入科記錄可代替階段小結(jié)；

5.搶救記錄應(yīng)寫到時(shí)分，記錄參加人員，應(yīng)注明技術(shù)職稱，重大、成批搶救應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科及分管院長，組織搶救；會(huì)診記錄：申請(qǐng)醫(yī)生應(yīng)在完成相關(guān)檢查后，提出會(huì)診目的；會(huì)診科室醫(yī)生必須是住院總及以上醫(yī)師，應(yīng)提出?？茣?huì)診意見；會(huì)診中遇有疑難問題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示本科室上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。十五項(xiàng)核心制度住院病歷書寫要求：手術(shù)病歷的書寫要求及內(nèi)容共有5項(xiàng)：

1.術(shù)前小結(jié)，按《規(guī)范》要求填寫“擬施麻醉方式”必須要明確麻醉方式，如須請(qǐng)麻醉科會(huì)診者，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在會(huì)診后完成；

2.術(shù)前討論參加者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)均應(yīng)填寫清楚；

3.手術(shù)記錄必須是手術(shù)者或第一助手填寫，助手填寫的記錄，手術(shù)者應(yīng)審閱簽名，注明記錄日期。術(shù)后首次病程錄，應(yīng)是手術(shù)者或第一助手及時(shí)完成；術(shù)后三天，經(jīng)治醫(yī)師每天記病程錄；

4.手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)包含術(shù)中護(hù)理情況，麻醉科送患者到病區(qū)，在病房術(shù)后護(hù)理單簽名；

5.手術(shù)、特殊檢查、特殊治療患者必須簽署知情同意書，如屬保護(hù)性醫(yī)療措施，患者簽署有法律效力的委托書，受委托人簽署知情同意書；十五項(xiàng)核心制度住院病歷書寫要求：病情危重的病人必須按危重病人管理規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)，在各種檢查活動(dòng)中，若發(fā)現(xiàn)病情危重病人未按照規(guī)范管理，將扣發(fā)相關(guān)責(zé)任人獎(jiǎng)金，必要時(shí)暫停處方權(quán)；若產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或事故，當(dāng)事人則承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。危重病人需要下病危或病重醫(yī)囑，進(jìn)行充分醫(yī)患溝通，并認(rèn)真填寫“醫(yī)患溝通記錄單”；書寫病危（重）通知單一式三聯(lián)（一聯(lián)交家屬，二聯(lián)貼在病例中，三聯(lián)存根），同時(shí)填寫“危重病人上報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)務(wù)科。死亡病人應(yīng)有搶救記錄和死亡病例討論記錄，記錄時(shí)不另立專頁；在記錄的時(shí)間同行后方適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”；死亡病歷首頁、死亡記錄、最后一次死亡搶救記錄須用紅墨水筆書寫，死亡患者的門診病歷應(yīng)附在住院病歷后一并存檔。死亡醫(yī)學(xué)證明要及時(shí)填寫，一聯(lián)交給家屬，一聯(lián)貼在病歷中，一聯(lián)交醫(yī)務(wù)科備案，科室留有存根，并配合相關(guān)部門完成死亡病人報(bào)告制度。醫(yī)囑必須嚴(yán)格按《規(guī)范》要求執(zhí)行，分長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名不可遺漏。輔助檢查申請(qǐng)單應(yīng)按《規(guī)范》要求填寫，凡是有缺項(xiàng)者，醫(yī)技科室可以拒收申請(qǐng)單；檢查報(bào)告單應(yīng)簽名，不能以打印名單代替簽名。報(bào)告單粘貼有序，在眉頭處標(biāo)記日期，標(biāo)本類型、檢查項(xiàng)目和結(jié)果（正常用藍(lán)黑筆，異常用紅筆標(biāo)記）。出院記錄應(yīng)在出院當(dāng)日內(nèi)完成，經(jīng)主治醫(yī)師書寫或?qū)徍灒鲈寒?dāng)日記一次病程錄。病員出院后，病歷按排列次序整理，由經(jīng)治醫(yī)師填寫病歷封面，主治醫(yī)師評(píng)審、打分，填寫病案質(zhì)量評(píng)分表，治療組主任或副主任醫(yī)師簽字后，行政科主任或授權(quán)的副主任負(fù)責(zé)審閱簽名。十五項(xiàng)核心制度二）病歷管理制度

病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險(xiǎn)理賠證據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、病歷書寫規(guī)范和安徽省衛(wèi)生廳病歷管理最新要求，對(duì)我院病歷書寫質(zhì)量、歸檔病案管理作如下規(guī)定：全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和安徽省衛(wèi)生廳制定的《病歷書寫規(guī)范（修訂版）》的要求，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書寫。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生以及輪科生可以書寫大病歷，經(jīng)帶教老師認(rèn)真修改簽字后，可一同隨病歷裝訂歸檔。實(shí)習(xí)生書寫的大病歷，帶教老師應(yīng)認(rèn)真審閱修改，但不作為歸檔病歷保存。轉(zhuǎn)科病歷由轉(zhuǎn)科科室值班護(hù)士負(fù)責(zé)送往接收科室，嚴(yán)禁將病歷交給病人或其家屬攜帶。凡辦理住院手續(xù)（住院不足24小時(shí)出院患者和入院不足24小時(shí)死亡患者）必須書寫完整24小時(shí)內(nèi)入出院記錄和24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄病歷歸檔。為確保病歷質(zhì)量及上報(bào)報(bào)表的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，必須及時(shí)將出院病歷歸檔，病案室負(fù)責(zé)督促。未按時(shí)上交者將作如下處罰：遲交病歷：罰主要責(zé)任人，床位醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師，護(hù)理組各20元；超過規(guī)定時(shí)間3天以上（不含3天），罰主要責(zé)任人50元，所罰款項(xiàng)直接從被罰者個(gè)人獎(jiǎng)金中扣除。十五項(xiàng)核心制度十、值班與交接班制度

一)臨床科室值班與交接班值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，一、二線值班者實(shí)行坐班制，值班醫(yī)師在值班時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)病區(qū)的全面醫(yī)療和事務(wù)性工作，不得擅離崗位。值班醫(yī)生應(yīng)將值班期內(nèi)的相關(guān)病人情況記錄在專用記錄本及病程錄中。值班醫(yī)師不得遲到、早退及脫崗，不允許擅自換班，接受各級(jí)醫(yī)師交班。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，了解危重、大手術(shù)、新入院病人情況，并做好床邊交接。各級(jí)醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重、大手術(shù)、新入院病人的病情和注意事項(xiàng)記入交班本中，并做好交班工作。記錄時(shí)要注明床號(hào)、姓名、診斷、病情及病情變化的時(shí)間、交班后應(yīng)注意的問題。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)當(dāng)日手術(shù)后的病員及危重病員應(yīng)作觀察和處理；對(duì)急診入院病人及時(shí)檢查、書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。同時(shí)檢查指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作。值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，遇到重大搶救及意外問題發(fā)生，要及時(shí)向醫(yī)院總值班請(qǐng)示報(bào)告；每天早晨進(jìn)行晨間交班，科室全體人員參加。由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告病員的流動(dòng)情況，危重、手術(shù)前后、特殊檢查病人的護(hù)理情況；值班醫(yī)生作危重、急診病員的病情與處理情況報(bào)告。十五項(xiàng)核心制度十、值班與交接班制度二)醫(yī)技科室值班與交接班各醫(yī)技科室均應(yīng)設(shè)有值班人員，值班人員必須在科室值班室值班，完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，并做好交接班工作。值班人員遇疑難問題及突發(fā)情況須及時(shí)向科主任報(bào)告，必要時(shí)報(bào)告總值班。超聲診斷科、心電圖室值班人員出診時(shí)須在值班室門上懸掛相關(guān)提示，注明手機(jī)聯(lián)系號(hào)碼。十五項(xiàng)核心制度十一、臨床用血管理制度第一章總則為了規(guī)范、指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合我院用血工作實(shí)際情況，特制定本制度。一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，杜絕不必要的輸血，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。二、在醫(yī)院輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療和科研。十五項(xiàng)核心制度十一、臨床用血管理制度第二章輸血申請(qǐng)三、申請(qǐng)輸血應(yīng)由主治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。四、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，需報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長同意、備案，并記入病歷。臨床用血申請(qǐng)管理制度：

1．同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

2.同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

十五項(xiàng)核心制度十一、臨床用血管理制度3.同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。第二章輸血申請(qǐng)五、親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科填寫登記表，到血站無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。六、患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，輸血科或有關(guān)科室參加制訂治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸血科和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程的監(jiān)護(hù)。十五項(xiàng)核心制度十一、臨床用血管理制度七、對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。八、新生兒溶血病如需要換血療法的，由主治醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科人員共同實(shí)施。第三章受血者血樣采集與送檢九、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。十、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。十五項(xiàng)核心制度十一、臨床用血管理制度第四章交叉配血十一、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。十二、輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外），正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。十三、凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。十四、凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。十五、兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。十五項(xiàng)核心制度十一、臨床用血管理制度第五章發(fā)血十六、配血合格后，由臨床科室到輸血科領(lǐng)取血液。十七、收血與送血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可交接。十八、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：

1.標(biāo)簽破損、漏血；

2.血袋有破損、漏血；

3.血液中有明顯凝塊；

4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6.未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

7.紅細(xì)胞層呈紫紅色；

8.過期或其他須查證的情況。十九、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱至少7天,以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。二十、原則上血液發(fā)出后不得退回。

十五項(xiàng)核心制度十一、臨床用血管理制度第六章輸血二十一、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。二十二、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。二十三、取回的血制品應(yīng)盡快輸用，不得超過4小時(shí)，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。二十四、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。二十五、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如有不適反應(yīng)立即停止輸血，如遇嚴(yán)重反應(yīng)，停止輸血并迅速采取救治措施。若發(fā)生輸血不良反應(yīng)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)報(bào)告單，及時(shí)報(bào)告輸血科和醫(yī)務(wù)科，并啟動(dòng)不良反應(yīng)調(diào)查程序。十五項(xiàng)核心制度十一、臨床用血管理制度二十六、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。必要時(shí)臨床醫(yī)師、輸血科人員和患者三方共同封存血袋，并帶回輸血科保存?zhèn)洳?。在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

-核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

-核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

-立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

-立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定：

-如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；二十七、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中；并由專人將血袋送回輸血科至少保存一天。二十八、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。醫(yī)院原有關(guān)規(guī)定中與本規(guī)定有沖突的部分按本規(guī)定執(zhí)行。十五項(xiàng)核心制度十二、查對(duì)制度

查對(duì)工作是臨床日常工作中一項(xiàng)經(jīng)常性的、重要的內(nèi)容，也是保證正確診斷和治療、避免醫(yī)療差錯(cuò)的重要手段。一）臨床科室1．做好“三查七對(duì)”

-三查：配藥時(shí)查、配藥后查；發(fā)藥、注射前和注射后查；治療操作前查、治療操作中查、治療操作后查。

-七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法。2．清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。3．給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，對(duì)毒劇藥一定要等病員服藥后方可離開。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫。給多種藥時(shí)，要注意配伍禁忌。4．每班醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班者查對(duì)，每天要查對(duì)當(dāng)天醫(yī)囑一次。長期醫(yī)囑每周總查對(duì)一次。新開、重開、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，要查對(duì)后方可執(zhí)行。5．一般情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急搶救需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，要復(fù)誦一遍，做好查對(duì)，執(zhí)行后及時(shí)補(bǔ)記錄。6．輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無誤后，方可輸入；輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。十五項(xiàng)核心制度十二、查對(duì)制度二）手術(shù)室1．接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2．手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位（包括切口標(biāo)識(shí)線）、麻醉方法及麻醉用藥。3．凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4．凡手術(shù)時(shí)醫(yī)師要取用的藥物在開啟安瓿前必須交醫(yī)師檢查核對(duì)。5．查對(duì)標(biāo)本：需留標(biāo)本時(shí)要查對(duì)科別、姓名、時(shí)間、部位、數(shù)目。三）藥房1．配藥時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥品質(zhì)量、藥物劑量、配伍禁忌。2．發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方是否相符；查對(duì)藥袋標(biāo)簽與處方是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡并說明使用法及注意事項(xiàng)。四）輸血科1．血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次ABO血型鑒定。2．發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、獻(xiàn)血員姓名、采血日期、血液質(zhì)量。3．輸血前須經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后方可輸血。十五項(xiàng)核心制度十二、查對(duì)制度五）檢驗(yàn)科1．采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?．收集標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3．檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4．檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)。六）病理科1．收集標(biāo)本及取材時(shí)，查對(duì)科別、姓名、標(biāo)本、固定方法。2．取材后清點(diǎn)裝組織的盒子數(shù)和繪圖數(shù)是否相符，并將總數(shù)寫在檢驗(yàn)單上。3．出片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。4．診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷，必要時(shí)查對(duì)以往病理診斷。5．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名。七）影像檢查科（放射科、CT室、MRI室、B超）1．檢查時(shí)，查對(duì)性別、床號(hào)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2．治療時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、診斷、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。MRI檢查時(shí)要除去病員身上的一切金屬品，體內(nèi)有起搏裝置及骨折內(nèi)固定等金屬者禁查。3．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)。十五項(xiàng)核心制度十二、查對(duì)制度八）康復(fù)醫(yī)學(xué)科1．各種治療時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2．低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3．高頻治療時(shí)，檢查體表、應(yīng)除去病員身上一切金屬品。九）供應(yīng)室1．準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2．發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3．收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十）特殊檢查科室（心電圖、腦電圖、核醫(yī)學(xué)科等）1．檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2．診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷檢查結(jié)果。3．發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、診斷名稱及檢查是否符合申請(qǐng)單要求。十五項(xiàng)核心制度十三、死亡病例討論制度凡死亡病例均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行死亡討論，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過程中存在醫(yī)療缺陷或系少見病癥者必須進(jìn)行死亡討論。一般應(yīng)在死亡后1周內(nèi)召開死亡病例討論，特殊情況下應(yīng)及時(shí)討論，手術(shù)后或尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后可結(jié)合臨床診治情況組織討論。討論由科主任或副主任主持，全科醫(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細(xì)介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過、搶救過程、初步分析死亡原因。與會(huì)者認(rèn)真分析討論，重點(diǎn)討論診療工作中存在的缺陷和應(yīng)吸收的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見，最后由主持人歸納總結(jié)。如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加討論，取得初步意見后交醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)討論決定。死亡病例記錄一律用紅墨水鋼筆，同時(shí)記錄于病程錄中和《死亡病例討論記錄本》上。病程錄中記錄結(jié)論性內(nèi)容，內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。詳細(xì)分析內(nèi)容記錄在《死亡病例討論記錄本》中，包括吸取的教訓(xùn)。十五項(xiàng)核心制度十四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度一）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。二）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級(jí)

對(duì)開展的新項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)。1．國家級(jí)具有國際先進(jìn)水平，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療新業(yè)務(wù)。2．省級(jí)具有國內(nèi)先進(jìn)水平，在省內(nèi)尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療新業(yè)務(wù)。3．市級(jí)具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療新業(yè)務(wù)。三）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

1．?dāng)M開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。2．?dāng)M開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3．?dāng)M開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療設(shè)備須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)稅務(wù)登記證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療設(shè)備開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。十五項(xiàng)核心制度十四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度4．?dāng)M開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《藥品生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》、GMP證書、《藥品經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營企業(yè)經(jīng)營許可證》和GSP證書，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》、《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。四）申請(qǐng)程序各臨床科室開展本院、本科室原未開展的項(xiàng)目，無論國內(nèi)外其他單位是否已實(shí)施，均按新技術(shù)新業(yè)務(wù)項(xiàng)目管理。每項(xiàng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展前，均需由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人提交申請(qǐng)書，經(jīng)科室核心組論證、同意，由科室主任簽署意見后報(bào)科教科匯總；醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部承擔(dān)準(zhǔn)入的初審工作。上報(bào)申請(qǐng)時(shí)需同時(shí)提交項(xiàng)目報(bào)告，內(nèi)容包括：1．開展情況，應(yīng)用現(xiàn)狀；2．適應(yīng)證及禁忌證；3．具體工作安排及操作步驟；4．安全性，可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理對(duì)策；5．可行性，科室是否具有開展此項(xiàng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的條件，目前對(duì)于此項(xiàng)業(yè)務(wù)掌握的程度；6．人力資源情況（是否學(xué)習(xí)過或觀摩、交流、外出學(xué)習(xí)等），首先開展新業(yè)務(wù)的人員、負(fù)責(zé)人等；7．社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。十五項(xiàng)核心制度十四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度五）審批程序新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目必須經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審批后方可執(zhí)行。創(chuàng)新及新發(fā)明項(xiàng)目若需經(jīng)費(fèi)支持的經(jīng)院長辦公會(huì)審核，并由醫(yī)院撥給相應(yīng)的科研經(jīng)費(fèi)。對(duì)已成熟的技術(shù)項(xiàng)目在醫(yī)院首次應(yīng)用，由在外學(xué)習(xí)后引進(jìn)或在外院專家指導(dǎo)下開展的項(xiàng)目，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部審核后報(bào)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審批后執(zhí)行，必要時(shí)需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。六）實(shí)施管理與風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案1．各科室開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)選派業(yè)務(wù)能力好，責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施此工作，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，待條件成熟后逐步推廣?？浦魅螢殚_展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的監(jiān)管負(fù)責(zé)人，應(yīng)隨時(shí)了解開展情況，解決出現(xiàn)的問題，定期向醫(yī)務(wù)科等部門報(bào)告，保證項(xiàng)目順利實(shí)施。2．實(shí)施中如發(fā)生并發(fā)癥及其它問題時(shí)，除積極予以處理外，應(yīng)立即報(bào)告科主任及醫(yī)務(wù)科等有關(guān)部門。3．科室需對(duì)項(xiàng)目的進(jìn)展情況做好記錄工作。4．醫(yī)務(wù)科定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況，會(huì)同相關(guān)部門對(duì)療效、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)估，向分管院長匯報(bào)，對(duì)療效、社會(huì)效益和（或）經(jīng)濟(jì)效益不好，或發(fā)生重要并發(fā)癥，或醫(yī)療事故的項(xiàng)目責(zé)令整改，直至終止。5．開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的時(shí)限為1-2年，具體由審批部門確定，時(shí)限期滿后自然轉(zhuǎn)成常規(guī)業(yè)務(wù)。十五項(xiàng)核心制度十四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度七）經(jīng)費(fèi)的使用1．經(jīng)費(fèi)必須?？顚Ｓ?，任何部門和個(gè)人不得以任何理由挪作他用，不得突破經(jīng)核定的經(jīng)費(fèi)總額。2．經(jīng)費(fèi)的開支范圍，主要包括業(yè)務(wù)費(fèi)、實(shí)驗(yàn)材料費(fèi)、儀器設(shè)備等。八）獎(jiǎng)勵(lì)與處罰1．醫(yī)院鼓勵(lì)各科室大力開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)項(xiàng)目，尤其是能帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展、提升學(xué)科學(xué)術(shù)水平的重大項(xiàng)目。每兩年組織相關(guān)部門對(duì)所完成的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)審和獎(jiǎng)勵(lì)。2．評(píng)審由醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)組織，屆時(shí)，申報(bào)科室必須簡要介紹新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的有關(guān)情況并接受專家咨詢，經(jīng)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論并提出意見報(bào)院長辦公會(huì)議審批。3．評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)新技術(shù)。新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的先進(jìn)性、臨床意義、技術(shù)難度、執(zhí)行情況等分為三個(gè)等級(jí)。4．根據(jù)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)評(píng)審結(jié)論，院長辦公會(huì)議給予審批，確定獎(jiǎng)項(xiàng)名額與名次，在同等條件下，獲得市廳級(jí)以上立項(xiàng)的科研項(xiàng)目優(yōu)先。醫(yī)院對(duì)一、二、三等獎(jiǎng)分別給與獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)按照院科教[2012]55號(hào)文件執(zhí)行。十五項(xiàng)核心制度十五、患者權(quán)益保護(hù)及知情同意制度

為切實(shí)履行告知義務(wù)，保障患者知情同意的合法權(quán)利，增加醫(yī)患溝通，減少不必要的認(rèn)識(shí)差異，爭取取得患者對(duì)診療過程的理解與支持，現(xiàn)制定本制度。一）患者的權(quán)利根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，來本院就診的患