2015年事故案例分析

事故案例匯編賽爾能源公司二〇一六年二月十八日序言為認真貫徹落實徐礦司黨辦〔2016〕3號關(guān)于開展事故反思大討論活動的通知要求，深刻吸取事故教訓，消除事故隱患，促進安全生產(chǎn)，從現(xiàn)在起至3月底深入開展事故反思大討論活動，現(xiàn)將集團公司2016年1月-2日重傷、死亡事故進行整理匯編，警示職工關(guān)愛生命、遵章作業(yè)，堅決剎住事故車。以便基層各單位進行事故案例教育，供廣大職工學習。案例1：關(guān)于百貫溝公司“1·11”鋼絲繩傷人事故案例2：三河尖礦“1·19”車輛傷人事故案例3：張雙樓煤礦“1·21”運輸事故案例4：關(guān)于新安煤業(yè)“1·28”移變歪倒傷人事故案例5：關(guān)于郭家河煤業(yè)1306面掉水事故調(diào)查及處理的決定案例6：關(guān)于百貫溝公司“1·14”全礦停電事故處理的決定案例一：百貫溝公司“1·11”鋼絲繩傷人事故2016年1月一、事故經(jīng)過2016年1月11日夜班，綜采工區(qū)在1503工作面回撤支架，1時17分左右拉44二、原因分析1.傷者蔡某在鋼絲繩牽引受力時進入繩道，定向滑輪劈開，鋼絲繩彈出傷人，是造成事故的直接原因。2．班長唐某在拉架時未嚴格落實措施中“嚴禁人員進入繩道內(nèi)”之規(guī)定，違章安排蔡某進入繩道拿側(cè)護板銷子，是造成事故的主要原因。3．現(xiàn)場安全管理不到位，領(lǐng)導干部把關(guān)不嚴，職工互監(jiān)互保、安全聯(lián)?，F(xiàn)場未得到落實，是造成事故的重要原因。4．集團公司文件貫徹落實不到位，機電運輸專項整治活動開展不細、不實，是造成事故又一個原因。三、處理決定該起事故發(fā)生在集團公司年度工作會議剛剛召開不久、機運專項整治活動期間，充分暴露了該公司對集團公司會議精神貫徹不力，工作落實不到位，現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，職工違章指揮、違章作業(yè)等問題。根據(jù)《集團公司安全生產(chǎn)責任追究辦法》（徐礦司〔2015〕11號）第六條之規(guī)定，對相關(guān)人員處理如下：1．百貫溝煤業(yè)副總經(jīng)理杜昌要，分管礦井機電運輸管理工作，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，給予通報批評，并罰款5000元。2．駐百貫溝煤業(yè)安全監(jiān)察副處長趙建華，分管礦井安全監(jiān)察工作，對事故的發(fā)生負有監(jiān)察不到位責任，給予通報批評，并罰款5000元。3．百貫溝煤業(yè)總經(jīng)理朱玲方，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，給予通報批評，并罰款3000元。4．百貫溝煤業(yè)董事長、黨委書記賈敬新，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，給予通報批評，并罰款3000元。對該起事故負有責任的其他人員，由百貫溝公司根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理，處理結(jié)果報集團公司備案。案例二：關(guān)于三河尖礦“1·19”2016年一、自然情況西一軌道下山斜巷長350m，巷道傾角24°，使用JY-5型絞車運輸，繩徑Φ24.5mm，上滑板變坡點至7128軌道巷甩道160m，規(guī)定每勾掛3車，特種車輛每鉤1車，由準備二區(qū)負責管理使用。二、事故經(jīng)過1月18日礦生產(chǎn)會安排，19日早班由負責該斜巷管理的準備二區(qū)為采煤一區(qū)松料。19日早班班前會，采煤一區(qū)區(qū)長王某安排4名職工將-835車場的材料車松至7128軌道巷。約12時30分，采煤一區(qū)掛鉤工蘇某將上車場分別裝有35塊金屬網(wǎng)、35棵2.8m單體、35棵3.15m單體的3三、事故原因1．傷者董某未在信號硐室內(nèi)，快速下行的車輛掉道側(cè)翻將董某擠傷，是造成事故的直接原因。2．上車場掛鉤工蘇某，違反該斜巷運輸特種車輛只允許掛1車的規(guī)定超掛車，是造成事故的主要原因。3．礦領(lǐng)導對安排的工作落實不到位，明確該軌道斜巷及絞車由準備二區(qū)管理、使用，但采煤一區(qū)現(xiàn)場人員擅自違章作業(yè)，是造成事故的重要原因。四、處理決定2015年8月20日1．三河尖礦副礦長許正強，負責礦井安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，給予通報批評，并罰款5000元。2．三河尖礦副礦長潘立敏，負責礦井機電運輸管理工作，對事故的發(fā)生負有管理不到位責任，給予通報批評，并罰款5000元。3．駐三河尖礦礦安監(jiān)副處長王剛，負責礦井安全監(jiān)察工作，對事故的發(fā)生負有監(jiān)察不到位責任，給予通報批評，并罰款5000元。4．三河尖礦副礦長（主持工作）孟建兵，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，給予通報批評，并罰款3000元。5．三河尖礦黨委副書記（主持工作）胡杰，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，給予通報批評，并罰款3000元。對該起事故負有責任的其他人員，由三河尖礦根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理，處理結(jié)果報集團公司備案案例三：張雙樓煤礦“1·21”運輸事故2016年1月21日夜班，張雙樓煤礦-1000m水平西三采區(qū)軌道上山發(fā)生一起運輸事故，造成一名職工頭部和胸部嚴重受傷，經(jīng)搶救無效死亡。一、事故概況-1000m水平西三采區(qū)軌道上山設(shè)計長度342米，傾角21.5°，采用錨噴支護，巷道凈寬4.2米、凈高3.6米。軌道上口安裝一臺JYB-60/1.25(90KW)電絞，每鉤掛車數(shù)量為3輛。斜巷上段安裝一套簡易架空行人裝置，長度150米。事故發(fā)生地點位于軌道上口向下257米，耙裝機后第二道安全門處。軌道下口信號位于耙裝機后躲避硐室處，距離第一道安全門9米。2016年1月21日夜班，區(qū)長孫某主持召開班前會，安排-1000m水平西三采區(qū)軌道上山噴漿、出矸、錨噴支護。到達施工地點后，副班長韋某帶領(lǐng)張某、辛某在上部車場準備噴漿料6車。05:00左右，韋某、辛某一同到耙裝機后方噴漿機處，韋某安排辛某把勾，韋某到迎頭噴漿。第一次3車噴漿料噴完后，由杜某開耙裝機裝矸，車輛到達上部車場后，運輸?shù)诙^噴漿料，噴完漿后繼續(xù)裝完3車矸石，此時已快到下班時間，現(xiàn)場只有4人，班長韋某與耙裝機司機等3人至迎頭收拾整理噴漿管路，辛某發(fā)送信號運輸最后1鉤矸石，發(fā)送完信號后，違章站在從上向下第2輛與第3輛礦車之間，隨同礦車一同向上運行。7:35左右，當?shù)?輛礦車運行至耙裝機后第二道安全門處，辛某被安全門與礦車擠壓，并摔倒在第二道安全門向下1.5米左右，靠近巷道右?guī)偷牡装迳希斐深^部、胸部嚴重受傷，經(jīng)全力搶救無效，于10:50死亡。二、事故原因及性質(zhì)經(jīng)初步分析，事故原因及性質(zhì)如下：（一）事故原因直接原因：辛某違章攀爬運行的車輛，被安全門與礦車擠壓，造成頭部和胸部嚴重受傷是事故的直接原因。間接原因：1.班前隱患排查不仔細。第二道安全門由于長期運行，摩擦產(chǎn)生裂紋，安全門上升過程中卡住鋼絲繩，造成安全門一端距軌面1.1米，加之發(fā)送信號前，未按規(guī)定確認安全門是否全部升起，導致礦車運行過程中辛某被安全門卡住。2.崗組聯(lián)?；ケ２坏轿弧０已b機司機與信號工互保不力，耙裝結(jié)束后未監(jiān)護車輛運行。3.現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，交接班時段安全管控薄弱?，F(xiàn)場安全員（瓦安員）提前1個小時離開崗位，未執(zhí)行現(xiàn)場交接班制度。4、區(qū)隊安全管理不力，安全教育不到位。職工安全意識不強，現(xiàn)場違章作業(yè)行為未得到有效制止和杜絕。（二）事故性質(zhì)這是一起現(xiàn)場安全管理不到位、職工嚴重違章造成的責任事故。三、有關(guān)要求（一）各煤礦企業(yè)要立即開展事故警示教育，將這起事故的經(jīng)過、原因、教訓傳達到所屬各礦井，貫徹到每個職工，舉一反三吸取事故教訓，對照查找自身問題，強化安全管理，杜絕違章蠻干，防止同類事故再次發(fā)生。（二）要立即組織開展一次運輸系統(tǒng)大檢查，對運輸系統(tǒng)不健全、設(shè)備不完好、安全設(shè)施不可靠的一律停止作業(yè)，制定整改措施，落實整改責任，并嚴格追究有關(guān)部門或個人的相關(guān)責任。（三）要認真貫徹落實各崗位、各工種崗位責任制和操作規(guī)程，嚴格規(guī)程措施的現(xiàn)場兌現(xiàn)，嚴厲打擊“三違”行為，加強勞動紀律管理，嚴格交接班制度，確保正規(guī)上崗，規(guī)范作業(yè)。（四）春節(jié)將至，各煤礦企業(yè)要高度重視冬季的安全生產(chǎn)工作，加強現(xiàn)場管理，落實防寒防凍措施及年終檢修措施，強化領(lǐng)導帶班值班和關(guān)鍵崗位的值班值守，確保節(jié)日期間礦區(qū)的安全平穩(wěn)。案例四：關(guān)于新安煤業(yè)“1·28”移變歪倒傷人事故2016年1月一、事故概況1204綜采工作面走向長度1070m，面長180m，2015年11月份開始回采，已推進200m。巷道設(shè)計寬4.5m、高3m（當前由于巷道受壓變形寬3m、高1.8m）。移變開關(guān)列車位于材料道540m處。由于受巷道底鼓變形影響，礦計劃于元月311月25日早班，礦生產(chǎn)副總主持召開了移變開關(guān)列車臥底、材料道局部不夠高地段臥底整道現(xiàn)場會，安排由掘進二區(qū)負責，對移變開關(guān)列車段臥底（便于移變開關(guān)列車起吊復軌），材料道開關(guān)列車向外局部不夠高地段進行臥底、整理軌道、做挪移泵站前準備工作。于當日16時下發(fā)了會議紀要。1二、事故經(jīng)過1月28日早班，掘進二區(qū)副區(qū)長（主持工作）歐陽某在現(xiàn)場安排副班長王某和胡某、賈某、孟某4人負責移變處臥底。孟某臥4#組合開關(guān)下長度約1.5米，王某臥5#移變下長度約5米，胡某臥6#移變下長度約5米，賈某臥7#移變下長度約5米，合計約16.5米，臥深0.6米。13三、事故原因（一）直接原因吊掛移變的鋼絲繩頭固定卡子脫落，移變歪倒，擠壓到在一側(cè)臥底的王某，是造成這起事故的直接原因。（二）間接原因1．規(guī)程措施現(xiàn)場不落實。施工措施中要求每臺移變使用兩對雙繩頭固定，繩頭使用不少于2道卡子固定，現(xiàn)場使用兩對單繩頭固定，繩頭僅用單道卡子固定，且移變臥底懸空后沒有按照措施規(guī)定及時墊實道板，是造成事故的主要原因。2．現(xiàn)場安全管理不到位，起重吊拉等危險系數(shù)較高的工程無跟班干部現(xiàn)場把關(guān)，是造成事故的重要原因。3．安全管理人員對現(xiàn)場措施落實情況檢查不仔細、不認真，沒有及時發(fā)現(xiàn)和整改移變穩(wěn)固不符合措施要求、未按措施規(guī)定及時墊實道板等問題，也是造成事故的重要原因之一。四、相關(guān)要求這是一起典型的、低級的集體違章事故，同類型事故重復發(fā)生，暴露了部分單位對集團公司最近一系列安全要求貫徹落實不到位，沒有真正把別人的事故當作自己的事故來吸取教訓，現(xiàn)場安全管理不認真，嚴重違章、集體違章行為屢禁不止等問題。為迅速扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面，剎住事故車，特提出如下要求：1．深刻吸取事故教訓。各單位要認真?zhèn)鬟_近期事故通報，組織開展事故大討論活動，分析事故發(fā)生的原因及防范措施，層層簽訂安全保證書，真正做到一礦出事故、全局受教育。主要領(lǐng)導要專門召開專題會議，認真研究確?！耙还?jié)兩會”期間安全生產(chǎn)的保障措施，剎住事故車。2．由單位主要領(lǐng)導牽頭，立即組織全面安全大檢查，檢查重點向人的方面傾斜，突出各級管理干部和安全員履職、紅線、黃線、“三違”指標完成情況及完成質(zhì)量檢查、不安全人員和不放心崗位排查。各類檢查方式由靜態(tài)向動態(tài)轉(zhuǎn)變，加強作業(yè)過程中的行為管控，嚴查管理人員不履職和“三違”行為。3．進一步強化起吊裝卸重物作業(yè)施工。施工前制定好施工措施，對起吊生根點、起吊方式、作業(yè)人員位置、起吊裝卸注意事項等必須明確規(guī)定，同時應(yīng)采取有效措施，避免或減少重物起吊作業(yè)，消除現(xiàn)場安全管理風險。4．加強節(jié)日期間安全管理。春節(jié)將至，職工思想活躍，各單位強化干部職工思想穩(wěn)定工作，嚴格節(jié)日期間干部跟帶班作業(yè)制度和請銷假制度，確保安全生產(chǎn)。加強單項工程零活工程管理，嚴格執(zhí)行單項工程“四不干”制度，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要施工項目要看緊盯牢，對于個別安全關(guān)鍵地點要進行具體分析，采取針對性措施。案例五：關(guān)于郭家河煤業(yè)1306面掉水事故調(diào)查及處理的決定2016年1月12日一、事故概況1306工作面位于Ι盤區(qū)西翼，回采侏羅系3煤層。走向長1905m，面長235m，平均煤厚13.5m，傾角0~16度。該區(qū)域地質(zhì)水文條件較復雜，運輸順槽受向、背斜構(gòu)造影響，呈波狀起伏，在向、背斜軸部構(gòu)造應(yīng)力集中區(qū)，工作面頂板壓力顯現(xiàn)明顯，并受到頂板離層水威脅。至元月12日止，工作面已推進1010m。按照工作面防治水設(shè)計方案，在X2向斜最低點處建有排水基地，水倉規(guī)格12×2.5×2m，總排水量500m3/h，安裝BQS100-100/75N排沙泵6臺(5開1備)，兩趟DN219管路至Ⅰ盤區(qū)西翼采區(qū)泵房，1趟DN108壓風管路作為備用管路。工作面推過該排水基地水倉后，將在工作面向外第2個低洼處建立新的排水基地，并在轉(zhuǎn)載機尾處設(shè)立臨時排水點，排水能力不小于500m3/h，臨時排水點隨工作面回采逐步回撤。二、事故經(jīng)過1月8日早班，1306工作面推進至運輸順槽排水基地水倉里口，綜采工區(qū)跟班區(qū)長顧某在現(xiàn)場向生產(chǎn)指揮中心生產(chǎn)副部長王某請示，要求拆除水倉中的水泵，王某隨即同意。1月8、9、10日三天，綜采工區(qū)拆除水倉中的6臺水泵及2趟DN219排水管，將水泵及部分管路外移至距工作面約150m的高崗處，轉(zhuǎn)載機尾只留1臺22kW水泵。1月12日早班7:40左右，面上90-100#支架處出現(xiàn)底鼓，底鼓量0.6~0.9m，經(jīng)臥底處理，工作面繼續(xù)生產(chǎn)。14:35，工作面125-126#架后尾梁出現(xiàn)淋水。至15:50，淋水面積向上擴大到128#支架，涌水量為7--8m3/h，綜采工區(qū)啟動轉(zhuǎn)載機尾22kW水泵進行排水，同時開始恢復DN219排水管及75kW水泵。17:00，1趟DN219管路、2臺75kw水泵開始排水。21:10，工作面頂板壓力異常增大，78~123#支架前立柱安全閥全部打開，底板出現(xiàn)底鼓，最大底鼓量1.2m，老塘內(nèi)瓦斯涌出明顯增大，上隅角瓦斯抽放管內(nèi)濃度從2.5%增大到12.5%，118#架至溜尾均有淋水，并從老塘內(nèi)向外涌水，估算最大涌水量達400-450m3/h。22:30，運輸順槽內(nèi)水泵及排水管路逐步恢復，但水位仍不斷上漲。至1月13日夜班1:00，運輸順槽增加到5臺水泵（4臺75kW、1臺三、事故原因1．從工作面掉水前發(fā)生的大面積礦壓顯現(xiàn)現(xiàn)象（底鼓、頂板壓力異常、老塘瓦斯涌出量增大等）分析，初步判斷本次涌水為頂板離層水。之前在1306面采取了電法勘探、可疑頂板砂巖富水異常區(qū)施工探放水鉆孔、加快工作面推進速度等一系列措施，仍未有效防范事故的發(fā)生，是本次事故的客觀原因。2．工作面順槽經(jīng)打鉆探測且推至最洼點沒有出現(xiàn)任何突水征兆，管理人員思想麻痹松懈，對頂板離層水防治工作重視不夠，相關(guān)技術(shù)人員雖在生產(chǎn)協(xié)調(diào)會、地測防治水專業(yè)例會上提出1306工作面推過老排水基地前必須完善新排水系統(tǒng)的意見，但沒有引起各級管理人員的重視，水倉拆除恰逢工作面突水之前，導致排水工作延誤，是導致本次水災(zāi)事故擴大、搶險時機延誤的重要原因。3．水倉拆除工作安排隨意，措施落實不到位。措施規(guī)定：必須在新排水基地形成，且在轉(zhuǎn)載機尾保留500m3/h臨時排水點后方可拆除老水倉水泵?，F(xiàn)場水泵及管路已拆移距原水倉150m以外，轉(zhuǎn)載機尾僅保留有一臺22kW四、處理決定經(jīng)調(diào)查分析，認定這是一起因礦壓顯現(xiàn)、頂板離層水的危害性認識不足，防范措施未落實到位造成的責任事故。依據(jù)集團公司非傷亡事故定性標準，構(gòu)成礦井水文地質(zhì)專業(yè)重大事故。結(jié)合陜能化公司處理意見，依據(jù)《徐礦集團礦處級管理人員“安全黃線”管理辦法》（徐礦司〔2015〕3號）和《徐州礦務(wù)集團公司安全生產(chǎn)責任追究辦法》（徐礦司〔2015〕11號）第11條之規(guī)定，對相關(guān)責任人處理建議如下：1．郭家河煤業(yè)總工程師林來彬，分管礦壓、頂板離層水防治工作，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，觸及“安全黃線”第8條，給予“黃牌”警告。2．郭家河煤業(yè)副總經(jīng)理徐基文，代理礦井安全生產(chǎn)管理工作，對事故的發(fā)生負有管理不到位責任，給予通報批評，并罰款3000元。3．郭家河煤業(yè)總經(jīng)理周平，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，給予通報批評，并罰款3000元。4．郭家河煤業(yè)董事長兼黨委書記董正坤，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，給予通報批評，并罰款3000元。5．陜西能化公司總經(jīng)理兼總工程師楊茂田，對事故的發(fā)生負有監(jiān)督管理不到位責任，給予罰款1000元。對本次事故負有責任的科、區(qū)級管理人員由郭家河煤業(yè)公司按相關(guān)規(guī)定進行追查處理，處理結(jié)果報集團公司備案。徐礦集團辦公室2016案例六：關(guān)于百貫溝公司“1·14”全礦停電事故處理的決定2016年1月14日一、事故經(jīng)過元月14