醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)課件

呼吸系統(tǒng)總論東方醫(yī)院呼吸科梁永杰2010年7月31日醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)呼吸系統(tǒng)解剖與生理醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)上呼吸道結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)Obstructivesleepapnea，Centralsleepapnea上呼吸道結(jié)構(gòu)與疾病醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)下呼吸道解剖結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)支氣管樹醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)下呼吸道解剖結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)支氣管粘膜醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)粘液毯

運(yùn)輸粘液毯的細(xì)胞吸附塵埃

粘液纖毛清除系統(tǒng)-氣道防御醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)粘液纖毛清除系統(tǒng)的運(yùn)動醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)肺葉與肺段右肺分三葉，左肺分兩葉；每一肺葉又分成若干肺段。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)胸膜分為壁層胸膜和臟層胸膜；由胸膜圍成的間隙稱胸膜腔。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)肺功能測定

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)通氣功能測定用力肺活量（FVC）-吸足氣后用最大力量呼出的最大氣量；第一秒用力呼氣量（FEV1）

。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)流速-容量環(huán)連續(xù)記錄用力吸氣和呼氣過程中的流速；反映整個呼吸周期容量與氣道阻力的關(guān)系和狀態(tài)；最大呼氣流量（PEF）-常用通氣功能指標(biāo)。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)彌散功能彌散：氣體經(jīng)肺泡-毛細(xì)血管膜從高分壓向低分壓運(yùn)動；影響彌散量的因素:△彌散面積、距離-肺氣腫、肺纖維化及肺水腫；△肺血流量和血紅蛋白濃度：貧血－彌散量↓；△通氣/血流比例失調(diào)-彌散量↓PiO2150mmHgPAO2100PACO240外呼吸.肺通氣肺換氣PvO240mmHgPvCO246mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHg醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)呼吸系統(tǒng)疾病總論醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性肺病、哮喘、肺癌、肺結(jié)核發(fā)病率增加；肺血栓栓塞癥、肺纖維化、免疫低下宿主肺部感染、艾滋病構(gòu)成重要醫(yī)療問題；1917年世界范圍流行性感冒，2002年底SARS，近年禽流感、2009年甲型H1N1流感。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能24小時靜息狀態(tài)肺通氣量10,000升，肺呼吸面積100m2；外界有機(jī)或無機(jī)粉塵（微生物、蛋白變應(yīng)原、化學(xué)氣體）可進(jìn)入呼吸道和肺部。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能與疾病防御功能下降：誤吸；咳嗽反射消失；粘液纖毛系統(tǒng)破壞；微生物感染；吸入變應(yīng)原、粉塵；化學(xué)氣體；肺循環(huán)壓為1/10體循環(huán)：二尖瓣狹窄、左心衰-肺水腫；低蛋白血癥-胸膜腔液體漏出或肺間質(zhì)水腫。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能與疾病肺臟兩組血管供應(yīng)-肺循環(huán)、體循環(huán)；菌栓、血栓、癌栓引起肺膿腫、肺栓塞、轉(zhuǎn)移性肺癌；肺部病變（肺癌、肺結(jié)核）可播散骨、腦、肝等。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血液檢查：感染時中性粒細(xì)胞增加;嗜酸性粒細(xì)胞增加提示過敏性因素、曲霉或寄生蟲感染；血清學(xué)抗體試驗(yàn)：對病毒和細(xì)菌感染診斷有價值；NeutrophilsBasophilEosinophilsFluorescentantibody;Convectionimmunoelectrophoresis醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室檢查（2）抗原皮膚試驗(yàn)；（3）痰液檢查：定量培養(yǎng)菌量107cfu/ml可判定致病菌；Rusty-redsputum(left)comparedwithfreshhemoptysisintwosputumsamples.Therusty-redsputumcomesfromapatientwithpneumococcalpneumonia,whereasthehemoptysisoccurredinapatientwithsmall-celllungcancer.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室檢查（4）胸腔積液檢查和胸膜活檢：明確滲出性或是漏出性；腺苷脫氨酶、癌胚抗原分析，脫落細(xì)胞和胸膜病理活檢；醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室檢查（5）纖維支氣管鏡和胸腔鏡窺視粘膜水腫、充血、肉芽腫、新生物、異物；刷檢或活檢；支氣管肺泡灌液檢查；纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室檢查（6）影象學(xué)檢查：CT明確病變部位、性質(zhì)；MRI診斷縱隔疾?。环窝茉煊坝糜诜窝ㄋㄈY。支氣管動脈造影和栓塞術(shù)對咯血有診治價值。Virtualbronchoscopy:normalcarina

(rigidbronchoscopyforcomparison)

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室檢查（7）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（PET）：18F二脫氧葡萄糖對<1cm肺部陰影及肺癌縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室檢查（8）肺活體組織檢查：胸透或CT引導(dǎo)下定位作經(jīng)胸穿刺肺活檢；開胸肺活檢。

A12y-ogirlhadidiopathicthrombocytopenicpurpura(ITP),commonvariableimmunedeficiency(CVID),andautoimmunehemolyticanemia(AIHA).LymphocyticInterstitialPneumonia.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)呼吸疾病防治展望-肺功能和影象學(xué)定期肺通氣功能檢查診斷早期慢性阻塞性肺疾??；CT肺動脈造影成為肺血栓栓塞一線診斷方法；PET提供肺部小病灶和縱隔淋巴結(jié)精確定性；體積描記儀能更全面發(fā)現(xiàn)肺功能的變化。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)支氣管哮喘醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)哮喘定義由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）參與的氣道慢性炎癥。慢性炎癥引起可逆性氣流受限，反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急和咳嗽；可自行或治療緩解。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)哮喘發(fā)生機(jī)制氣道慢性炎癥，釋放多種炎癥介質(zhì)(白三烯、前列腺素等)引起。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)流行病學(xué)全球患者1.6億；發(fā)達(dá)國家及城市多見；我國兒童患病率3%-5%；男女相等；40%患者有家屬史。Red>10.1%Orange7.6–10.0%Yellow5.1–7.5%Green2.5–5.0%Blue0–2.5%WhiteNostandardizeddataavailable哮喘臨床患病率醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)病因

遺傳：氣道反應(yīng)、IgE調(diào)節(jié)相關(guān)基因起重要作用；環(huán)境激發(fā)因素：1、吸入物（塵螨、花粉、真菌、動物皮屑）；2、感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲等）；3、食物（魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等）；4、藥物（阿斯匹林等）；5、氣候變化、運(yùn)動和妊娠等。Propranolol醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)臨床表現(xiàn)

1、癥狀接觸過敏原、感染、藥物、煙霧及運(yùn)動后出現(xiàn)哮鳴音、咳嗽（咳嗽變異性哮喘）。2、體征發(fā)作時胸廓過度充氣，呼氣期廣泛哮鳴音。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)診斷變應(yīng)原、理化刺激、上呼吸道感染后喘息或咳嗽反復(fù)發(fā)作；雙肺彌漫以呼氣相為主哮鳴音；發(fā)作時FEV1,FEV1/FVC,PEFR,RV/TLC

；PEF晝夜變異率：（PEF高值-PEF低值）/（PEF高值+PEF低值)/2×100%；≥20%為陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：吸入

2激動劑15分鐘，F(xiàn)EV1

≥12％，且絕對值增加≥200ml為陽性。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)肺功能檢查發(fā)作時FEV1,FEV1/FVC,PEFR,RV/TLC

；PEF晝夜變異率≥20%為陽性。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)并發(fā)癥氣胸、縱隔氣胸；

肺不張；慢性支氣管炎；肺氣腫；慢性肺原性心臟病。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)治療脫離變應(yīng)原；消除病因；避免變應(yīng)原和非特異性刺激。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)藥物治療1、支氣管舒張藥β2受體激動劑吸入?？鼓憠A藥：阻斷迷走神經(jīng)，舒張支氣管，減少痰液分泌。茶堿：抑制磷酸二酯酶，增強(qiáng)呼吸肌收縮。2、氣道炎癥控制劑糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥。白三烯受體拮抗劑口服；組胺H1受體拮抗劑-氯雷他定、酮替酚等。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)哮喘最新分級治療醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)哮喘控制等級臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（或≤2次/周）每周>2次出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制的表現(xiàn)活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要急救治療/緩解藥物治療無（或≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）***

正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<80%正常預(yù)計(jì)值或個人最佳值（若已知）哮喘發(fā)作無每年≥1次*任何1周有1次***患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，都必須對維持治療方案進(jìn)行分析回顧，以確保治療方案的合理性。**依照定義，任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制。***肺功能結(jié)果對5歲及以下的兒童的并不可靠。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)哮喘緩解用藥（急救藥）

短效吸入β2激動劑（SABA-沙丁胺醇，喘康速等）；吸入性抗膽堿能藥（愛喘樂）；黃嘌呤類藥（氨茶堿、緩釋茶堿等）；短效口服β2-激動劑（博利康尼等）；全身用激素。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)哮喘穩(wěn)定期用藥

吸入性糖皮質(zhì)激素ICS（布地奈德等）；長效吸入β2-激動劑LABA（福莫特羅，沙美特羅）；白三烯受體拮抗劑；緩釋茶堿；色甘酸鈉；抗IgE抗體。根據(jù)具體情況可考慮：小劑量ICS；口服緩釋茶堿；口服小劑量糖皮質(zhì)激素。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)哮喘藥物治療按需使用短效2-激動劑控制劑選擇選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或更多低劑量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)低劑量ICS加長效

2-激動劑中或大劑量ICS加長效

2-激動劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯受體拮抗劑中或大劑量ICS白三烯受體拮抗劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿哮喘教育環(huán)境控制第一步第二步第三步第四步第五步遞增遞減*短效

2激動劑+吸入糖皮質(zhì)激素+長效

2激動劑+白三烯受體拮抗劑+茶堿

口服糖皮質(zhì)激素*其他：組胺H1受體拮抗劑、吸入性抗膽堿能藥、色甘酸鈉、抗IgE抗體。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)呼吸系統(tǒng)藥理醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)慢性阻塞性肺病醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)慢性阻塞性肺病COPDCOPDisapreventableandtreatablediseasewithsomesignificantextrapulmonaryeffectsthatmaycontributetotheseverityinindividualpatients.Itspulmonarycomponentischaracterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallyprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungtonoxiousparticlesorgases---GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)-WHO/NHLBIInitiative2006

氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不可逆，進(jìn)行性發(fā)展；與肺對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)；40歲以上人口患病率8.2%。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)COPD病因和發(fā)病機(jī)制吸煙：焦油、尼古丁損傷上皮細(xì)胞；職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、過敏原、工業(yè)廢氣、空氣污染；感染：病毒、細(xì)菌感染；蛋白酶-抗蛋白酶失衡：組織結(jié)構(gòu)破壞；其他：自主神經(jīng)功能失調(diào)、氣溫突變等。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)COPD病理生理氣道狹窄，F(xiàn)EV1/FVC<70%；肺氣腫階段：RV及RV/TLC％增加；肺通氣功能障礙：高碳酸血癥；肺彌散功能障礙：通氣/血流比例失調(diào)，肺泡和毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，缺氧。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)COPD實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能：FEV1/FVC<70%；RV/TLC>40％；呼氣流速-容量曲線75%和50%肺容量時流量降低。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)COPD實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查：兩肺紋理紊亂。胸廓擴(kuò)張、膈低平、肺透亮度增加。心臟垂直狹長；血?dú)猓旱脱跹Y、高碳酸血癥；EKG：低電壓；痰培養(yǎng)檢出病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、