醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告四篇

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日婦產(chǎn)科產(chǎn)褥期感染病例分析專題報告病例簡介患者，女，26歲，已婚，2-0-0-2，因“產(chǎn)后14天，下腹痛6天，發(fā)熱2天”入院。現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，周期26—28天，經(jīng)期5天，量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2020-04-06，量與性狀同前?；颊?4天前于外院足月順產(chǎn)一男嬰，出生體重3140g，產(chǎn)程順利，產(chǎn)后恢復(fù)可，產(chǎn)后4天予出院。自訴6天前勞累后出現(xiàn)下腹痛，較劇，伴腰部酸脹感，惡露暗紅色，量少于既往月經(jīng)量，伴輕度異味，當(dāng)時未予重視，未予就診。3天前因“持續(xù)下腹痛”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“產(chǎn)褥期感染”，予住院抗感染治療（具體藥物不詳）。自訴治療期間下腹痛較前無明顯好轉(zhuǎn)，2天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.4℃，伴胃部疼痛，1天前出現(xiàn)腹瀉，呈水樣，約10次左右，惡露較前減少，粉紅色為主，無明顯異味，考慮治療效果欠佳，建議上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。遂至我院急診，婦科檢查提示宮頸舉痛及子宮壓痛明顯，超聲提示“產(chǎn)后子宮，子宮前方（13.5cm*10.0cm*7.0cm）及后方（14.5cm*7.4cm*3.4cm）囊性塊”。急診擬“產(chǎn)褥期感染”收住入院。既往史：既往體健，無手術(shù)外傷史及其他特殊病史。月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)則，量中等，無痛經(jīng)，白帶無殊。初潮年齡15歲，周期26—28天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)：2020-04-06。一般查體：神志清，查體合作，痛苦面容。體溫：38.5℃，脈搏：125次/分，呼吸：18次/分，血壓：101/62mmHg，心肺聽診無殊，腹部叩診呈鼓音，有壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。婦科檢查：雙合診，外陰：已婚已產(chǎn)式，陰道：通暢，無異常分泌物，宮頸：尚光滑，表面未見明顯贅生物，無接觸性出血，有后穹窿觸痛，有宮頸舉痛，子宮：前位，如孕5月余大，質(zhì)硬，壓痛明顯，活動度尚可，附件：觸診不滿意。輔助檢查：入院后查尿、糞常規(guī)、血型、肝炎系列、乙肝三系、血腫瘤標(biāo)志物、生殖激素全套，甲狀腺功能全套、血培養(yǎng)、白帶常規(guī)、心電圖、胸部CT等未見明顯異常。(2021-01-25）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.2*109/L，血紅蛋白99g/L，血小板計數(shù)347*109/L，中性粒細(xì)胞分類69.6%，中性粒細(xì)胞絕對值5.7*109/L，淋巴細(xì)胞分類14.7%，淋巴細(xì)胞絕對值1.2*109/L。血降鈣素原（PCT)0.42ng/mL。血生化：總蛋白49.3g/L，白蛋白25.4g/L，總鈣2.00mmol/L，超敏C-反應(yīng)蛋白172.2mg/L。凝血功能：凝血酶原時間14.9秒，活化部分凝血活酶時間45.7秒，凝血酶時間14.9秒，纖維蛋白原6.82g/L；血漿D－二聚體8.60mg/L。（2021-1-27）宮頸分泌物病原學(xué)檢查：沙眼衣原體DNA(CTDNA)+1300000拷貝，解脲支原體DNA(UUDNA)+1000拷貝，淋球菌陰性。宮頸分泌物培養(yǎng)未見明顯異常。(2021-01-25）婦科超聲：子宮前位，大小11.1*8.6*5.1cm，內(nèi)膜厚0.31cm。雙附件區(qū)均可見囊性塊，左側(cè)大小約9.8*5.2*5.4cm，右側(cè)大小約8.8*4.8*6.6cm，多房分隔，液稠，壁上血流信號較豐富，左側(cè)RI：0.71，右側(cè)RI：0.61。右附件囊性塊上方見大小約3.9*3.3*1.8cm暗區(qū)，可見邊界，壁毛糙，內(nèi)液欠清。子宮前方、上方及雙側(cè)見范圍約13.4*17.2*5.2cm，可見分界，多房分隔，內(nèi)液欠清。緊貼左附件囊性塊左上方及子宮前方囊性塊左下側(cè)見范圍約10.3*8.1*4.8cm囊性塊，壁厚毛糙，內(nèi)見多房分隔，壁上可見血流信號，RI：0.60。肝腎隱窩見寬約0.3cm游離液性暗區(qū)。診斷結(jié)果：產(chǎn)后子宮；子宮周圍囊性塊（炎癥包裹性積液首先考慮）；雙附件區(qū)囊性塊（卵巢囊性塊伴感染首先考慮）；腹腔少量積液。全腹CT平掃+增強(qiáng)：子宮前傾較大，輪廓部分欠清，宮腔顯示稍擴(kuò)張內(nèi)見絮狀影。子宮前方、子宮后方及子宮兩側(cè)見管狀囊性腫塊，范圍約10.2*16.9*16.6cm，部分融合，包繞子宮，囊液CT值約9-17HU，囊壁稍厚，增強(qiáng)掃描囊壁分隔強(qiáng)化，左側(cè)卵巢部分似包裹其中。右側(cè)卵巢顯示不清。盆腔淋巴結(jié)未見腫大。中上腹示：肝下緣周圍及兩側(cè)結(jié)腸溝旁見少量游離腹水，肝、脾、腎、胰等實質(zhì)臟器未見明顯占位灶，膽囊無殊，大網(wǎng)膜污濁樣增厚，腸系膜、壁腹膜未見明顯結(jié)節(jié)灶，闌尾可見未見明顯異常。腹主動脈旁淋巴結(jié)未見腫大。診斷結(jié)果：產(chǎn)后子宮，子宮周圍管狀囊性腫塊伴大網(wǎng)膜增厚，考慮炎性病變伴包裹性積液、輸卵管積液可能，少量腹水。初步診斷：產(chǎn)褥期感染，女性盆腔炎性疾病，盆腔腫塊，衣原體感染，支原體感染，輕度貧血。診療計劃：1、監(jiān)測患者生命體征，計24小時出入量，予以補(bǔ)液對癥治療，物理降溫，必要時藥物降溫；2、入院查血象及CRP升高，外院抗感染治療后效果欠佳，予亞胺培南0.5g靜滴每6小時+奧硝唑0.5g靜滴每12小時+多西環(huán)素100mg口服每12小時抗感染治療；3、患者產(chǎn)褥期，血液高凝狀態(tài)，入院查凝血功能改變，予以低分子肝素鈣4100u每日1次皮下注射預(yù)防血栓形成；4、密切監(jiān)測血常規(guī)、血生化、CRP、凝血功能等指標(biāo)；5、完善支原體、衣原體、淋球菌及一般細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，關(guān)注患者一般情況，必要時急診手術(shù)可能；6、患者產(chǎn)褥期，停止哺乳，關(guān)注雙乳排空情況。診療經(jīng)過入院后積極予以抗感染治療，患者下腹痛稍緩解，腹脹較前加重，復(fù)查血象及CRP較前稍下降。但患者狀態(tài)欠佳，監(jiān)測患者體溫波動于37.3-38.8℃，心率波動于93—122次/分，呼吸波動于20—26次/分。體溫高，伴有凝血功能改變，血白蛋白下降明顯，感染中毒癥狀嚴(yán)重，影像學(xué)檢查提示盆腔腫物持續(xù)存在，且進(jìn)行性增大，入院前外院行抗生素治療2天，現(xiàn)已抗感染治療超過72小時，考慮抗感染治療效果欠佳，繼續(xù)保守治療，存在病情進(jìn)展快，感染中毒癥狀進(jìn)一步加重，膿腫破裂，感染進(jìn)展、擴(kuò)散，彌散性腹膜炎，膿毒血癥，敗血癥，DIC，感染性休克等可能，嚴(yán)重時危及生命可能，積極進(jìn)行我院多學(xué)科MDT討論，關(guān)于下一步處理：1.行B超引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)+抗生素感染治療，但存在穿刺引流不暢，穿刺效果欠佳，膿腫破裂，感染進(jìn)展、擴(kuò)散，彌散性腹膜炎，膿毒血癥，敗血癥，DIC，感染性休克等可能，必要時仍需手術(shù)治療；2.急診手術(shù)治療：術(shù)中全面探查盆腔，清除膿腫，但仍存在膿腫破裂，感染進(jìn)展，甚至膿毒血癥，敗血癥，DIC，感染性休克等可能，術(shù)后住院時間長，術(shù)后調(diào)整抗生素為亞胺培南0.5g靜滴每6小時+萬古霉素0.5g靜滴每6小時+多西環(huán)素100mg每12小時口服聯(lián)合抗感染治療。與患者及家屬充分告知溝通后行急診手術(shù)治療。手術(shù)經(jīng)過患者在全麻下行“腹腔鏡下盆腔包裹性積液清除術(shù)+腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)”。腹腔鏡下見：大網(wǎng)膜、腸管與前壁腹膜及左右側(cè)壁腹膜膜狀及束狀粘連，將盆腔與腹腔分隔。鈍性分離腹膜與大網(wǎng)膜間粘連，見子宮前方囊性包塊，大小約17*15*5cm，囊壁厚薄不均，呈膿苔樣，內(nèi)液膿性，呈黃綠色，呈多房分隔狀。抽吸囊內(nèi)液體，予送膿液培養(yǎng)。子宮增大如孕5月大，產(chǎn)后子宮，宮底及后壁與大網(wǎng)膜及腸管膜狀+致密粘連，子宮直腸陷凹完全封閉。逐步分離子宮后壁粘連，見子宮直腸陷凹內(nèi)囊性包塊，大小10*8*5cm，內(nèi)液膿性，呈黃綠色，呈多房分隔狀。右側(cè)部分腸管與大網(wǎng)膜、右側(cè)卵巢及輸卵管粘連包裹呈團(tuán)，其內(nèi)可見一大小約8.0*5.0*5.0cm囊性塊，囊壁尚薄，呈多房分隔樣，內(nèi)液膿性，呈黃綠色，鈍性分離右附件區(qū)粘連，見右側(cè)輸卵管水腫，管徑增粗，走形扭曲，質(zhì)地僵硬，傘端粘膜可見，右側(cè)卵巢大小4.0*2.0*2.0cm，表面見多量膿苔樣改變；左側(cè)卵巢與左輸卵管、乙狀結(jié)腸、左側(cè)盆壁腹膜致密粘連，包裹成團(tuán)，內(nèi)見多個囊性包塊，直徑2.0—5.0cm不等，囊壁尚薄，內(nèi)液膿性，呈黃綠色，鈍性分離左附件區(qū)粘連，見左側(cè)輸卵管水腫，走形扭曲，質(zhì)地僵硬，傘端粘膜可見，左側(cè)卵巢大小5.0*3.0*2.0cm，表面未見明顯贅生物；盆腔未見明顯藍(lán)紫色結(jié)節(jié)。術(shù)中探查闌尾，稍有水腫，與周圍組織無粘連，未見破口。手術(shù)經(jīng)過順利，盆腔內(nèi)放置引流管一根引流。圖片術(shù)后診斷：產(chǎn)褥期感染，盆腔包裹性積液，女性盆腔炎性疾病，衣原體感染，支原體感染，輕度貧血。術(shù)后情況：1.輔助檢查：（2021-01-26）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.4*109/L，血紅蛋白96g/L，血小板計數(shù)406*109/L，中性粒細(xì)胞分類79.0%，中性粒細(xì)胞絕對值8.2*109/L。血生化：總蛋白44.4g/L，白蛋白24.3g/L，鉀3.15mmol/L，總鈣1.92mmol/L，超敏C-反應(yīng)蛋白176.4mg/L。凝學(xué)功能：凝血酶原時間15.7秒，活化部分凝血活酶時間45.7秒，凝血酶時間14.7秒，纖維蛋白原5.59g/L，血漿D－二聚體9.55mg/L。（2021-01-27）血小板計數(shù)422*109/L；纖維蛋白原5.53g/L，血漿D－二聚體16.83mg/L。（2021-01-29）血小板計數(shù)519*109/L；纖維蛋白原5.02g/L，血漿D－二聚體11.13mg/L。（2021-01-31）血小板計數(shù)560*109/L；纖維蛋白原4.69g/L，血漿D－二聚體10.33mg/L。（2021-02-02）血小板計數(shù)613*109/L；血漿D－二聚體10.88mg/L。（2021-01-29）術(shù)后腹腔膿液病原學(xué)檢查及培養(yǎng)未見明顯異常。（2021-1-29）雙下肢超聲提示：雙下肢深靜脈血流通暢。2.術(shù)后病理：（盆腔包塊）考慮間皮包涵囊腫伴大量中性粒細(xì)胞浸潤。3.患者狀態(tài)：術(shù)后恢復(fù)良好，腹痛腹脹逐漸緩解，生命體征恢復(fù)正常，術(shù)后第5天出院。病例分析知識點(diǎn)1：一、產(chǎn)褥感染定義及發(fā)病因素：產(chǎn)褥感染（puerperalinfection）：指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染，其發(fā)病率約6%。產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、孕期貧血、孕期衛(wèi)生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產(chǎn)科手術(shù)、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后產(chǎn)前出血過多、多次宮頸檢查等，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因。常見病原體種類：（1）需氧菌：如鏈球菌（以β-溶血性鏈球菌致病性最強(qiáng)）、桿菌（以大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬多見）、葡萄球菌（主要是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）；（2）厭氧菌：如革蘭陽性球菌（消化鏈球菌及消化球菌較為常見）、桿菌屬（常見的為脆弱類桿菌）、芽胞梭菌（主要是產(chǎn)氣莢膜梭菌，產(chǎn)生外毒素）；（3）支原體、衣原體、淋病奈瑟菌等。感染途徑：①外源性感染：指外界病原體進(jìn)入產(chǎn)道所致的感染，可通過醫(yī)務(wù)人員消毒不嚴(yán)或被污染衣物、用具、各種手術(shù)器械及產(chǎn)婦臨產(chǎn)前性生活等途徑進(jìn)入機(jī)體。②內(nèi)源性感染：寄生于正常產(chǎn)婦生殖道的微生物，多數(shù)并不致病，當(dāng)?shù)挚沽档秃停ɑ颍┎≡w數(shù)量、毒力增加等感染誘因出現(xiàn)時，由非致病微生物轉(zhuǎn)化為致病微生物而引起感染。二、產(chǎn)褥感染的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、疼痛、異常惡露為產(chǎn)褥感染的三大主要癥狀。由于感染部位、程度、擴(kuò)散范圍不同，其臨床表現(xiàn)也不同。（1）急性外陰、陰道、宮頸炎：分娩時會因部損傷導(dǎo)致感染，表現(xiàn)為會陰部疼痛、坐立困難、可有低熱，局部傷口紅腫、發(fā)硬、壓痛明顯，膿性分泌物流出等。（2）子宮感染：包括急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎。子宮內(nèi)膜炎時子宮內(nèi)膜充血、壞死、陰道內(nèi)有大量膿性分泌物；子宮肌炎時腹痛，惡露增加呈膿性，子宮壓痛明顯，子宮復(fù)舊不良，伴高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增高等全身感染癥狀。（3）急性盆腔結(jié)締組織炎和急性輸卵管炎：表現(xiàn)為下腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張；嚴(yán)重者形成“冰凍骨盆”。（4）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎：炎癥進(jìn)一步發(fā)展，全身中毒癥狀明顯，高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查時下腹壓痛明顯，有反跳痛，腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引起腸粘連等。（5）血栓性靜脈炎：盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈等。（6）膿毒血癥：感染血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)引起菌血癥，繼續(xù)發(fā)展可并發(fā)膿毒血癥、感染性休克及多器官功能衰竭，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、全身明顯重度癥狀、多器官受損，甚至危及生命。三、產(chǎn)褥感染的診斷：（1）詳細(xì)詢問病史及分娩全過程，對于產(chǎn)后發(fā)熱者，首先考慮產(chǎn)褥感染，再排除引起產(chǎn)褥病率的其他疾?。唬?）全身及局部檢查：仔細(xì)檢查腹部、盆腔及會陰傷口，確定感染部位及嚴(yán)重程度，盆腔檢查：陰道內(nèi)可有膿性分泌物。子宮頸充血、水腫，將子宮頸表面的分泌物拭凈，若見膿性分泌物從子宮頸口流出，說明子宮頸管黏膜或?qū)m腔有急性炎癥。穹隆觸痛明顯，須注意是否飽滿。子宮頸舉痛。宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯，若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，壓痛明顯；若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯，不活動；宮旁結(jié)締組織炎時，可捫及宮旁一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶增粗，壓痛明顯。若有盆腔膿腫形成且位置較低時，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有包塊且有波動感，三合診常能協(xié)助進(jìn)一步了解盆腔情況；（3）輔助檢查：超聲檢查、CT、磁共振等檢測手段能夠?qū)Ω腥拘纬傻难仔园鼔K、膿腫，做出定位及定性診斷。檢測血清C-反應(yīng)蛋白升高，有助于早期診斷感染；（4）確定病原體：通過宮腔分泌物、膿腔穿刺物、后穹窿穿刺物左細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，必要時做血培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)。病原體抗原和特異抗體檢測可作為快速確定病原體的方法。分析1：患者育齡期女性，產(chǎn)后14天內(nèi)出現(xiàn)下腹痛、腹脹伴發(fā)熱，體溫較高未見明顯下降，腹脹，腹部壓痛明顯，有反跳痛及肌緊張。詳細(xì)詢問病史，曾有一次順娩史，過程順利，無其他疾病史，孕期檢查無殊，孕期及產(chǎn)程順利，孕期及產(chǎn)后無性生活史，查體陰道及宮頸未見明顯分泌物，入院后積極完善檢查，血象、CRP等增加、凝血功能改變、血清蛋白、血紅蛋白降低，B超示產(chǎn)后子宮，質(zhì)地均勻，內(nèi)膜薄，盆腔包塊短時間內(nèi)進(jìn)行性增大，首先考慮盆腔炎性疾病可能，全腹CT示：子宮周圍包裹性積液，炎性疾病首先考慮。完善血培養(yǎng)、微生物等病原學(xué)檢查提示支原體及衣原體陽性。故該患者入院診斷考慮產(chǎn)褥感染、盆腔炎性疾病、盆腔包塊、支原體感染、衣原體感染。知識點(diǎn)2：產(chǎn)褥感染的處理：一旦診斷產(chǎn)褥感染，原則上應(yīng)給予廣譜、足量、有效抗生素，并根據(jù)感染的病原體調(diào)整抗生素治療方案。對膿腫形成或?qū)m內(nèi)殘留感染組織者，應(yīng)積極進(jìn)行感染灶的處理。（1）支持治療：加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠維生素，增強(qiáng)抵抗力，糾正水、電解質(zhì)失衡。取半臥位，利于惡露引流或使炎癥局限于盆腔。（2）胎盤、胎膜殘留處理：有效抗感染同時，清除宮腔內(nèi)殘留物。急性感染伴高熱，應(yīng)有效控制感染，同時行宮內(nèi)感染組織的鉗夾術(shù)，在感染徹底控制、體溫正常后，徹底清宮。（3）應(yīng)用抗生素：未確定病原體時，根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗，選用廣譜高效抗生素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整抗生素的種類和劑量。（4）抗凝治療：監(jiān)測凝血功能，全身中毒癥狀嚴(yán)重者，凝血功能異常者，警惕DIC，積極抗凝對癥治療。（5）手術(shù)治療：會陰傷口或腹部切口感染，應(yīng)及時切開引流；盆腔膿腫可經(jīng)腹或后穹窿穿刺或切開引流；對于藥物治療48—72h，體溫持續(xù)不降、感染中毒癥狀未改善或包塊增大者，應(yīng)及時手術(shù)；膿腫破裂：腹痛突然加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有感染中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂。若膿腫破裂未及時診治，死亡率高。因此，一旦懷疑膿腫破裂，需立即在抗菌藥物治療的同時行手術(shù)探查。分析2：該患者入院后予以積極抗感染治療，超過72小時，復(fù)查血象雖較前下降，但患者一般狀況較差，產(chǎn)后較弱，生命體征不平穩(wěn)，凝血功能發(fā)生改變，感染中毒癥狀加重，盆腔包塊短時間內(nèi)迅速增大，考慮抗感染治療效果欠佳，繼續(xù)保守治療，存在病情進(jìn)展快，感染中毒癥狀嚴(yán)重，存在膿腫破裂，感染進(jìn)展、擴(kuò)散，彌散性腹膜炎，膿毒血癥，敗血癥，DIC，感染性休克等可能，嚴(yán)重時危及生命可能，且藥物治療后續(xù)手術(shù)幾率仍大，且時間越長，抗生素耐藥性可能性越大，盆腹腔內(nèi)粘連可能性越大，手術(shù)風(fēng)險更高，故積極采取手術(shù)治療。術(shù)后患者經(jīng)足療程抗感染，補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、抗凝等對癥治療后，恢復(fù)佳。知識點(diǎn)3：產(chǎn)褥感染的預(yù)防：加強(qiáng)妊娠期衛(wèi)生宣傳，臨產(chǎn)前2個月避免性生活及盆浴，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。保持外陰清潔。及時治療外陰陰道炎及宮頸炎癥。避免胎膜早破、滯產(chǎn)、產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血。接產(chǎn)嚴(yán)格無菌操作，正確掌握手術(shù)指征。消毒產(chǎn)婦用物。必要時給予廣譜抗生素預(yù)防感染。小結(jié)妊娠期或哺乳期盆腔炎性疾病可能增加孕產(chǎn)婦死亡及早產(chǎn)等的風(fēng)險。產(chǎn)褥期盆腔感染有多種臨床表現(xiàn)，多為子宮內(nèi)膜炎，常表現(xiàn)為高熱、腹痛及異常惡露，易診斷。如發(fā)熱超過5天，需行盆腔增強(qiáng)CT或MRI檢查以除外血栓性靜脈炎及深部膿腫。未確定病原體時，根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗，選用廣譜高效抗生素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整抗生素的種類和劑量。經(jīng)抗生素積極治療48—72小時未見明顯改善，高熱體溫持續(xù)不降、感染中毒癥狀未改善或包塊增大者，應(yīng)及時手術(shù)。

參考文獻(xiàn)略。婦產(chǎn)科稽留流產(chǎn)診治病例分析專題報告【一般資料】女，25歲，職員【主訴】停經(jīng)11+4天，下腹部痛1天，**大量流血3小時【現(xiàn)病史】已婚青年育齡女性，孕1產(chǎn)0?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，124-5/28—30天，經(jīng)量中等，偶有血塊，無痛經(jīng)，LMP:2017-12—15.1天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，陣發(fā)性悶痛，可忍受，今日外院B超提示稽留流產(chǎn)，3小時前無明顯誘因出現(xiàn)**流血，鮮紅色，量中，后出血量增多，伴頭暈，遂急診就診，急診擬“稽留流產(chǎn)并出血”收住院。入院時患者無畏寒，無惡心嘔吐，無頭痛，無發(fā)熱、胸悶心悸，無組織物排出。精神食欲睡眠可，二便正常。近期體重未見明顯改變?！炯韧贰糠裾J(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史。否認(rèn)家族性遺傳病史?！静轶w】T：37.0℃，P：90次/分，R：22次/分，Bp：112/69mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。頭顱五官無畸形，皮膚無黃染。頸軟，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音，心律85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，無明顯壓痛，無反跳痛。未觸及包塊，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射存在，巴氏征未引出。?？茩z查：外院發(fā)育正常，**暢，見大量鮮紅色血液，宮頸常大，光滑，宮頸口閉，未見組織嵌頓，子宮增大，如孕2+月，活動可，無壓痛，雙附件未見明顯異常。【輔助檢查】2018-03-06外院B超示：宮內(nèi)見一孕囊，大小約44*25mm，未見心管搏動，囊內(nèi)見一胚芽，胚芽長約17mm；超聲所見結(jié)合臨床考慮稽留流產(chǎn)。【初步診斷】稽留流產(chǎn)并出血【鑒別診斷】1.早期妊娠2.異位妊娠3.功能失調(diào)性子宮出血4.先兆流產(chǎn)【診療經(jīng)過】入院后完善相關(guān)檢查，考慮稽留流產(chǎn)并大出血，遂予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、急診B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)等搶救治療，術(shù)后予抗感染、促宮縮等對癥支持治療，2018-03-08復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)可見一個不均質(zhì)回聲光團(tuán)，大小約37×9×18mm，邊緣模糊，與后壁肌層分界欠清，見樹枝狀血流信號與后壁肌層相交通，2018-03-12再次復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)可見一個不均質(zhì)回聲光團(tuán)，大小約26×11×21mm，邊緣模糊，與后壁肌層分界欠清。CDFI：見樹枝狀血流信號與后壁肌層相交通，遂于2018-03-13行清宮術(shù)，術(shù)后予以抗感染等對癥支持治療?！九R床診斷】1.稽留流產(chǎn)【病例分析/討論】1.生命體征平穩(wěn)，?？茩z查，發(fā)育正常，**暢，見大量鮮紅色血液，宮頸常大，光滑，宮頸口閉，未見組織嵌頓，子宮增大，如孕2+月，活動可，無壓痛，雙附件未見明顯異常。剖宮產(chǎn)術(shù)中伴脾破裂病例分析專題報告患者，女，28歲，因“停經(jīng)37+6周，見紅伴下腹痛1d”以“足月待產(chǎn)”收住入院。既往體健。查體：T36.5℃，HR60次/分，RR20次/分，BP130/78mmHg，可捫及規(guī)律宮縮每4～5分鐘一次，每次約15s。初步診斷：孕3產(chǎn)0孕37+6周待產(chǎn)LOA。入院約5h后，患者宮口開75px，且規(guī)律宮縮時，行無痛分娩術(shù)，取L2~3間隙，行硬膜外穿刺，置管成功后，給予試驗量2%利多卡因2ml+芬太尼1ml+生理鹽水2ml，觀察無異常反應(yīng)后硬膜外持續(xù)泵入0.75%羅哌卡因10ml+芬太尼1.5ml+生理鹽水64.5ml，設(shè)置首次量10ml，背景量2ml/h，5min后測麻醉平面至T11。其后產(chǎn)程持續(xù)近2h無進(jìn)展，予以小劑量縮宮素經(jīng)人工破膜后無效，考慮因活躍期停滯，于急診腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。入室后常規(guī)開放外周靜脈通道，吸氧，BP112/62mmHg，HR87次/分，SpO2100%，RR14次/分。囑患者右側(cè)臥位取L3~4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：0.75%丁哌卡因2.0ml與10%葡萄糖注射液1ml混合液2.5ml，平臥位后測平面T7，予以稍取頭低左傾位調(diào)整平面至T6，5min后平面穩(wěn)定，恢復(fù)平臥位并繼續(xù)保持床“左傾”。期間患者BP102~112/50~62mmHg，HR87~98次/分，SpO2100%，RR18~16次/分。15min后手術(shù)開始。術(shù)中見子宮表面與大網(wǎng)膜及腸系膜廣泛粘連，行子宮與大網(wǎng)膜及腸系膜粘連分離，助手多次按壓宮的幫助娩出一活男嬰，子宮收縮乏力，出血約1000ml，給予按摩子宮，縮宮素20U宮體注射，20U加入LR500ml中靜滴，安列克勤克1支、卡前列素氨丁三醇1支宮壁注射，縫扎雙側(cè)子宮血管，子宮收縮好轉(zhuǎn)后縫合子宮切口，準(zhǔn)備關(guān)腹，患者BP80/50mmHg，HR87~98次/分，SpO2100%，RR18~16次/分。血?dú)夥治觯簆H7.37、PO263mmHg、PCO233mmHg、Hb9.4g/L、BE-5.7mmol/L。予去氧腎上腺素1.0μg靜推。術(shù)中見少量鮮血自上腹部流下，探查子宮切口及子宮創(chuàng)面、雙側(cè)輸卵管及卵巢無活動性出血。遂請普外科會診，自剖宮產(chǎn)切口用腹腔鏡探查，子宮底與結(jié)腸脾曲粘連，脾臟周圍有大量血凝塊，遂于插管全身麻醉下行左上腹剖腹探查術(shù)。靜注咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚80mg、羅庫溴銨50mg行麻醉誘導(dǎo)。期間BP80~110/30~50mmHg，HR87~120次/分，SpO2100%，RR18~16次/分，PETCO235mmHg。持續(xù)監(jiān)測ABP和CVP，維持患者SBP80~85mmHg、MAP50~60mmHg時適當(dāng)減慢輸液速度。約1h后再測pH7.28、PO2540mmHg、PCO244mmHg、Hb7.0g/L、BE-5.6mmol/L。術(shù)中見脾臟、脾結(jié)腸韌帶、子宮底等粘連，脾臟背面近脾破裂處見37.5px的脾包膜撕裂，有活動性出血，行脾修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)畢患者清醒，恢復(fù)自主呼吸，血?dú)夥治鰺o明顯異常予以拔除氣管導(dǎo)管。手術(shù)歷時約5.5h，術(shù)中出血2600ml，尿量1300ml，紅細(xì)胞1200ml，血漿390ml，冷沉淀10U，晶體2500ml，膠體1000ml。拔管后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。術(shù)后第8天康復(fù)出院。討論剖宮產(chǎn)術(shù)中外傷性脾破裂是剖宮產(chǎn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，較為罕見。本病例脾破裂原因不排除孕婦自身生理變化特點(diǎn)，腹腔內(nèi)臟器廣泛粘連，尤其宮底與脾包膜處部分粘連，加上術(shù)中助手多次按壓宮底，很可能造成外傷。此患者術(shù)中失血量多，排除宮縮乏力，普外科積極探查原因，成功止血，是糾正失血性休克的關(guān)鍵。體會如下：1.麻醉方式的選擇：失血性休克出血原因不明時，采取插管全身麻醉，并及時開放有創(chuàng)血壓監(jiān)測及深靜脈置管，動態(tài)觀測CVP，做好搶救凝血功能異常和大出血的準(zhǔn)備。2.糾正休克時應(yīng)用限制性補(bǔ)液原則，聯(lián)合使用晶體液和膠體液，SBP達(dá)80~85mmHg、MAP達(dá)50~60mmHg時減慢輸液速度，限制液體入量，嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治鲋?，及時糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂，待出血控制后予以大量液體復(fù)蘇，維持重要器官灌注。術(shù)畢予以呋塞米利尿，保護(hù)腎功能。相對傳統(tǒng)液體復(fù)蘇原則是盡早快輸注大量液體，以增加有效循環(huán)血量，保證重要器官的血液供應(yīng)。3.做好搶救DIC準(zhǔn)備。術(shù)中大出血一方面可導(dǎo)致機(jī)體微血管內(nèi)發(fā)生廣泛的凝血，致使各器官血流灌注障礙。另一方面凝血因子大量耗竭、血小板減少、促凝蛋白合成減少以及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)等導(dǎo)致全身性出血傾向。此患者術(shù)中在輸注晶膠體，補(bǔ)充紅細(xì)胞時，輸注約1個治療量新鮮冰凍血漿，并予以蛇毒巴曲酶等止血劑，改善患者凝血機(jī)制，并積極保溫，中斷DIC發(fā)生。剖宮產(chǎn)術(shù)中合并脾破裂雖較少見，卻很兇險，因脾臟較脆弱，術(shù)中多以切除為主，本例予以脾包膜修補(bǔ)，止血成功。手術(shù)明確止血是糾正休克的關(guān)鍵，而平穩(wěn)、安全的麻醉是實施手術(shù)的安全保障。宮腔鏡術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重致死性肺水腫病例分析病例分析專題報告肺水腫是宮腔鏡檢查和治療中的常見并發(fā)癥之一，隨著臨床醫(yī)師對該并發(fā)癥的認(rèn)識和防范意識的增強(qiáng)，目前在常見婦科病患者中嚴(yán)重肺水腫的發(fā)生已經(jīng)明顯減少。但是，對于一些婦科少見病例，由于其解剖和生理的特殊性，在實施宮腔鏡操作時存在短時間內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重致死性肺水腫的高風(fēng)險，而這在臨床上罕見，其風(fēng)險往往不為臨床醫(yī)師所認(rèn)識，因此，一旦發(fā)生嚴(yán)重致死性肺水腫，搶救十分困難，死亡率極高。本文報告了1例特殊病例在宮腔鏡術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重致死性肺水腫的搶救經(jīng)過，現(xiàn)報告如下。1.臨床資料患者，女，26歲，60kg，因“宮腔占位（妊娠物殘留）、子宮動靜脈瘺”于2017年4月11日入院，入院第2天擬在宮腔鏡下行宮腔占位切除術(shù)及宮腔粘連松解術(shù)?；颊呷朐呵?個月于外院行人流手術(shù)，后無月經(jīng)來潮。本院超聲檢查提示宮腔內(nèi)查見4.1cm×3.3cm×5.4cm雜亂回聲，與肌壁分界不清，探及動靜脈瘺血流頻譜?；颊咝g(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分Ⅱ級，心功能良好，胸片提示右肺上葉后段慢性炎癥，但其術(shù)前無咳嗽、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，因此未做特殊處理，其余輔助檢查結(jié)果均無特殊。入手術(shù)室后，監(jiān)測患者生命體征，血壓為115/54mmHg，心率為81次/min，血氧飽和度（pulse

oxygen

saturation，SpO2）為100%。采用喉罩通氣下靜吸復(fù)合全身麻醉。以0.9%生理鹽水作膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為130mmHg。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，SpO2維持在98%～100%，手術(shù)歷時90min，在手術(shù)結(jié)束前15min患者恢復(fù)自主呼吸，將機(jī)控呼吸改為自主呼吸，潮氣量約400ml，手術(shù)結(jié)束前5min患者SpO2突然從98%下降至88%，并有進(jìn)一步下降的趨勢，口鼻出現(xiàn)大量血性分泌物，立即行人工輔助呼吸并做緊急氣管插管準(zhǔn)備。同時立即停止手術(shù)，宮腔內(nèi)壓迫球囊止血，留置尿管，尿量為600ml。人工輔助呼吸時發(fā)現(xiàn)氣道阻力明顯升高，完全無法有效通氣，立即拔除喉罩，在可視喉鏡下行緊急氣管插管。置入可視喉鏡后見口腔內(nèi)有大量血性液體，充分吸引后可見咽喉部組織水腫明顯，無法清楚辨認(rèn)會厭及聲門，找到疑似水腫的會厭，沿會厭根部插管成功，此過程中患者口唇發(fā)紺，SpO2迅速降至52%。插管成功后給予呼吸機(jī)正壓通氣，并調(diào)整呼吸參數(shù)呼氣末正壓（positive

end-expiratory

pressure，PEEP）為10cmH2O，SpO2仍無法上升，氣道阻力高達(dá)38cmH2O，機(jī)控呼吸無法有效實施，改為手控輔助通氣并間斷氣管內(nèi)吸液。手控輔助通氣潮氣量控制在300～400ml，呼吸頻率20～30次/mim，同時給予呋塞米20mg、地塞米松20mg和氫化可的松100mg靜脈推注，患者SpO2逐步上升至70%左右。去除無菌鋪單后發(fā)現(xiàn)患者全身水腫明顯，聽診雙肺均聞及大量濕啰音，考慮患者發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)超負(fù)荷所致的急性左心功能衰竭和肺水腫。緊急統(tǒng)計膨?qū)m液出入量發(fā)現(xiàn)，宮腔沖洗液共約13000ml，出量5000ml，進(jìn)入體內(nèi)約8000ml。此時患者血壓波動于100~110/60~70mmHg，心率90～100次/min，氣道壓為35cmH2O左右。行橈動脈穿刺置管，急查血?dú)夥治觯簆H6.906、PaCO2

85.0mmHg、剩余堿-16mmol/L、HCO3-16.9mmol/L、SaO258%、Na+146mmol/L、K+3.4mmol/L、Ca+0.92mmol/L、Hb116g/L、紅細(xì)胞壓積34%。提示患者同時存在嚴(yán)重代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥。立即給予去乙酰毛花苷（西地蘭）0.2mg靜脈推注，再次給予呋塞米20mg靜脈推注、葡萄糖酸鈣1g靜脈滴注、5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注等處理?；颊逽pO2慢慢回升至97%，心率95次/min，血壓91/55mmHg；給予多巴胺5μg/（kg·min）持續(xù)泵注，維持血壓在90~100/50~60mmHg。30min后，復(fù)查血?dú)猓簆H7.19、PaCO2

68.8mmHg，剩余堿-3mmol/L，HCO3-25.6mmol/L、SaO2

90%、Na+146mmol/L、K+3.5mmol/L、Ca2+

0.92mmol/L，Hb129g/L、紅細(xì)胞壓積38%。繼續(xù)給予葡萄糖酸鈣1g靜脈滴注，改手控輔助通氣為機(jī)械正壓通氣，PEEP設(shè)置為10cmH2O時氣道壓為31cmH2O，聽診雙肺濕啰音較之前明顯減少，帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。出手術(shù)室前統(tǒng)計液體出入量，共輸入晶體液1250ml，引流約500ml，出血約100ml，尿量3700ml。出室時SpO2100%，心率88次/min，血壓110/64mmHg，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為PEEP5cmH2O，氣道壓30~33cmH2O。轉(zhuǎn)入ICU后，患者各項生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、化痰、營養(yǎng)心肌以及糾正水電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境紊亂等處理，次日復(fù)查各項檢查均恢復(fù)正常，成功拔除氣管導(dǎo)管。2d后轉(zhuǎn)出ICU，5d后出院，術(shù)后患者自述出現(xiàn)短期記憶力下降。2.討論近年來，隨著對宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥認(rèn)識的深入，嚴(yán)重肺水腫發(fā)生率已經(jīng)明顯下降，該病例由于病情特殊性導(dǎo)致了臨床上少見的嚴(yán)重致死性肺水腫，我們認(rèn)為主要有幾個方面的原因：（1）該病例診斷為妊娠物殘留，在手術(shù)中隨著殘留胎盤的去除，胎盤原附著部位的血竇逐漸暴露，由于膨?qū)m壓力較高，不利于血竇關(guān)閉；同時，患者存在子宮動靜脈瘺，子宮動脈與靜脈之間存在交通支，導(dǎo)致子宮腔內(nèi)的動脈開放端壓力降低，因此，大量膨?qū)m液在高膨?qū)m壓力下通過開放的血竇和動