小兒內(nèi)科兒童中重度AD患者治療病例分析專題報告

小兒內(nèi)科兒童中重度AD患者治療病例分析專題報告病例摘要基本信息：女，6歲，16kg主訴：軀干、四肢紅斑、丘疹、滲出伴癢7個月，加重2個月現(xiàn)病史：患兒入院前7月，無明顯誘因，軀干、四肢出現(xiàn)紅斑、丘疹，就診于多家醫(yī)院，行“自血療法、藥浴、光療”等治療，皮疹可緩解，但仍反復。入院前2月皮疹進一步泛發(fā)全身，就診于當?shù)蒯t(yī)院，予“西替利嗪、艾洛松”治療，皮疹輕度緩解，但瘙癢仍嚴重，就診于我院?；純鹤园l(fā)病以來，飲食尚可，睡眠欠佳，二便正常。既往史：一月齡起反復濕疹。否認過敏性鼻炎、哮喘病史，否認傳染病史。家族史：父有過敏性鼻炎病史，母既往體健。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸平穩(wěn)；咽紅，扁桃體不大，頸部及雙側(cè)腹股溝可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，約黃豆大??；心肺腹未見明顯異常；脊柱及四肢活動尚可，未見明顯畸形。病理反射（－）；女童外陰，外觀無畸形。輔助檢查初次生物制劑治療時：血常規(guī)：白細胞：7.8*109，嗜酸性粒細胞：0.69*109↑，嗜酸性粒細胞：8.8%↑；

IgG：8.32g/L，IgA：1g/L，IgM：0.84g/L，補體C3：0.83g/L↓，補體C4：0.22g/L；

ANA（+）：1:80，核仁型；

抗鏈O、RF、白介素-6、ESR、肝腎功能、尿便常規(guī)等未見明顯異常。皮損特征軀干紅斑、丘疹、抓痕；

前臂伸側(cè)、脛前、膝部、足部紅斑、斑塊，部分破潰滲出；

雙手掌紅斑、水皰、大皰；

周身皮膚干燥、粗糙。

SCORAD評分：47。

瘙癢程度視覺模擬尺評分（VAS）：7。治療方案

10月14日住院，第1周，予鹽酸西替利嗪滴劑、富馬酸酮替芬片口服，丙酸氟替卡松軟膏、氧化鋅軟膏、莫匹羅星軟膏外用，配合局部濕敷、激光、藥浴治療?；純很|干、四肢皮疹滲出減少，顏色較前變暗，手足水皰干燥，但皮疹面積無明顯改善且瘙癢嚴重（SCORAD評分：42，VAS：7）。

10月22日，第2周，加入Dupilumab治療，300mg，皮下注射，q4w。治療效果

⑤-⑥D(zhuǎn)upilumab治療當天；

⑦注射第2針當天（3周后）

注射Dupilumab第2天瘙癢明顯減輕，3周后復查，皮膚干燥較前緩解，手足皮疹完全消退（SCORAD評分：13，VAS：2）。

目前已注射7針，患兒皮疹無明顯大面積反復。本病例專家點評

本例患兒表現(xiàn)：

1.2歲前發(fā)病，反復濕疹病史，本次病程已持續(xù)7個月；

2.皮膚干燥、粗糙，傳統(tǒng)治療控制不佳；

3.血清總IgE顯著升高，嗜酸性粒細胞絕對值及比例增高；

4.父親有過敏性鼻炎病史。根據(jù)Williams標準與張氏及姚氏標準可明確診斷為AD。特應(yīng)性皮炎（AtopicDermatitis，AD）是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，根據(jù)在不同年齡段的表現(xiàn)，分為嬰兒期（出生至2歲）、兒童期（2-12歲）、青少年與成人期（12-60歲）和老年期（〉60歲）四個階段。本病發(fā)病機制復雜，與免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等多因素有關(guān)。Th2型炎癥相關(guān)通路的激活及其驅(qū)動因子IL-4、IL-13已被證實為AD的基本特征。精準、靶向性阻斷發(fā)病過程中的關(guān)鍵細胞因子，可以在降低不良反應(yīng)的同時提高療效。Dupilumab是一種全人源IL-4Rα亞基單克隆抗體，可通過靶向雙重阻斷IL-4和IL-13，抑制Th2介導的炎癥反應(yīng)。中重度AD會嚴重影響患兒生活質(zhì)量。早期的治療和控制可能會影響該病的自然病程。除了糖皮質(zhì)激素外的系統(tǒng)治療如甲氨蝶呤、環(huán)孢素等都是超說明書治療，且無明確治療劑量及搭配方案。Dupilumab作為國內(nèi)外第一個中重度AD的系統(tǒng)性靶向治療藥物，目前已被多項研究證實在大于6歲的兒童中應(yīng)用效果顯著且耐受性良好。對于Dupilumab在最小6月齡患兒中應(yīng)用的有效性及安全性研究目前正在進行。這項研究十分重要，因為90%以上的AD患兒在6歲以前已有顯著癥狀。但由于Dupilumab剛上市不久，目前仍未在兒童中廣泛應(yīng)用，應(yīng)注意Dupilumab在兒科應(yīng)用的主要不良反應(yīng)。Dupilumab在成人應(yīng)用中最常報道的不良事件是注射部位反應(yīng)（10%），結(jié)膜炎（10%），口腔皰疹（4%），角膜炎（〈1%），眼部不適（≤1%）[1]。Treister等報道他們的78例兒童患者注射Dupilumab后未發(fā)現(xiàn)不良事件[2]?？偠灾R床Dupilumab的適應(yīng)患兒人群選擇應(yīng)該個體化，綜合考慮疾病對患兒身體、心理發(fā)育、社交、入學、直接及間接醫(yī)療費用及患兒家長心理及生活質(zhì)量等多方面因素。診斷標準Williams標準主要標準：皮膚瘙癢；

次要標準：①屈側(cè)受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；

②哮喘或過敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應(yīng)性疾病史）；

③近年來全身皮膚干燥史；

④有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側(cè)濕疹）；

⑤2歲前發(fā)?。ㄟm用于〉4歲患者）。

確定診斷：主要標準+3條或3條以上次要標準張建中等提出的中國AD診斷標準①病程超過6個月的對稱性濕疹；

②特應(yīng)性個人史和/或家族史（包括濕疹、過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結(jié)膜炎等）；

③血清總IgE升高和/或外周血嗜酸性粒細胞升高和/或過敏原特異性IgE陽性（過敏原特異性IgE檢測2級或2級以上陽性）。

確定診斷：符合第1