疼痛科多發(fā)性肌炎和皮肌炎病例報(bào)告專題分析

疼痛科多發(fā)性肌炎和皮肌炎病例報(bào)告專題分析多發(fā)性肌炎（polymyositis,PM）/皮肌炎（dermatomyositis,DM）是以四肢近端肌肉受累為突出表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病。我國(guó)PM/DM的發(fā)病率尚不十分清楚，國(guó)外報(bào)告的發(fā)病率約為0.6～1/萬，屬少見、罕見病。其特征性表現(xiàn)為對(duì)稱性四肢近端肌無力，約50%的病人可同時(shí)伴有肌痛或肌壓痛。部分病人因此就診于疼痛科。因該病發(fā)病率低，疼痛科醫(yī)生對(duì)該病往往認(rèn)識(shí)不足，易忽視或延誤病情。病例1病人女性，52歲，教師，四肢疼痛半月，雙上肢腫脹、無力1天入院。查體：一般情況好，生命征平穩(wěn)。雙上肢輕度腫脹，肌力正常。既往體健。結(jié)合病人職業(yè)，頸椎病、腰椎間盤突出不排外。門診頸椎MRI示：頸椎及椎間盤退行性改變，C4/5，C6/7椎間盤膨出并C6/7后方黃韌帶增厚。血管超聲：四肢動(dòng)靜脈血流通暢，未見明顯異常。以四肢疼痛收住院，給予直流電、藥透治療，癥狀無改善，并逐漸加重。生化提示：磷酸肌酸激酶CK4362.3IU/L↑，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶r-GT34.2IU/L↑，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST211.0IU/L↑，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT152.9IU/L↑。甲狀腺B超：①右側(cè)葉中段囊性結(jié)節(jié)。②雙頸I、II、III區(qū)多個(gè)淋巴結(jié)可見。甲狀腺功能：血清甲狀腺素T412.00μg/dl↑，血清三碘甲狀原氨酸T31.84ng/ml↑，促甲狀腺素TSH8.153uIU/ml↑。診斷：亞臨床甲狀腺功能減退。給予左甲狀腺素片，囑病人一月后復(fù)查甲狀腺功能。ANA陰性、肝炎病原學(xué)、腫瘤標(biāo)記物未見異常。2天后病人訴下蹲、起立困難，上臂難以上舉，CK5474.0IU/L↑，查四肢近端肌力4級(jí)?？紤]多發(fā)性肌炎，予甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療。激素治療第3天病人疼痛減輕、四肢肌力恢復(fù)正常轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科繼續(xù)治療。病例2病人男性，80歲。因“四肢疼痛、腫脹伴無力1月余，吞咽困難1天”入院。既往肥厚性心肌病，2013年因“心房纖顫+心房撲動(dòng)，陣發(fā)室速，房室結(jié)阻滯”植入單腔心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。診斷痛風(fēng)10余年。高血壓10余年，“青霉素”過敏。查體：一般情況差，全身皮膚黏膜蒼白，脫水貌。四肢腫脹明顯，電子血壓計(jì)血壓未測(cè)出（橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及）。前額、兩頰皮膚潮紅，眼瞼、前胸、肩背部及雙手背面紫紅色水腫性斑片。四肢皮溫低，雙側(cè)大腿及上臂肌力3級(jí)。四肢血管超聲：雙下肢動(dòng)脈硬化并斑塊形成。四肢動(dòng)靜脈血流通暢，未見明顯狹窄及閉塞。初步診斷：①四肢疼痛、腫脹原因待查；②皮膚紅斑待診；③肥厚性心肌??；④痛風(fēng)；⑤雙下肢動(dòng)脈硬化；⑥心臟起搏器植入術(shù)后；⑦高血壓3級(jí)，很高危組。入院查：CK5226.4IU/L↑，ALT194.3IU/L↑，r-GT161.6IU/L↑，肌酐Cre154.2μmol/l↑，鉀K+5.47mmol/L↑，白蛋白29.1g/L↓。肌電圖：右正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)有感覺障礙。胸片：雙肺紋理清晰，無肺間質(zhì)改變。紅細(xì)胞沉降率ESR、超敏C反應(yīng)蛋白CRP升高，甲狀腺功能正常，ANA陰性。腫瘤標(biāo)志物檢查示：細(xì)胞角蛋白19CY21-110.89ng/ml↑，神經(jīng)特異性烯醇化酶NSE92.63ng/ml↑，鐵蛋白FER1381.31ng/ml↑。病人進(jìn)食、外周靜脈補(bǔ)液困難，入量不足，留置右頸內(nèi)靜脈管靜脈補(bǔ)液，測(cè)中心靜脈壓4cmH2O；留置鼻胃管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。風(fēng)濕免疫科會(huì)診示：根據(jù)病人四肢對(duì)稱性近端肌無力，肌酶譜升高，皮膚特征性表現(xiàn)很可能為皮肌炎，建議進(jìn)一步完善肌活檢。給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴。同時(shí)病人經(jīng)護(hù)胃、補(bǔ)鈣、保肝、