耳鼻喉科鼻咽癌早期疼痛病例分析專題報(bào)告

耳鼻喉科鼻咽癌早期疼痛病例分析專題報(bào)告鼻咽癌（nasopharyngeal

carcinoma,NPC）早期癥狀多不典型，常表現(xiàn)為單側(cè)頭面部疼痛、涕血和鼻出血、分泌性中耳炎、頸淋巴結(jié)腫大等，16%～19.2%病人早期首發(fā)為頭面部疼痛，而以此為首發(fā)癥狀的鼻咽癌誤診率高達(dá)86.4%。四川大學(xué)華西醫(yī)院2018年12月收治1例鼻咽癌誤診為三叉神經(jīng)痛的病人，現(xiàn)通過分析其臨床資料來探討原因，以提高臨床診治水平，減少誤診誤治?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。1.一般資料男，64歲，退休工人，漢族。2018年2月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)顳部、牙齦、眼角疼痛；疼痛為持續(xù)性酸脹痛，陣發(fā)加劇，24h約20次加劇，每次持續(xù)約10s；勞累時(shí)疼痛加重，平臥休息時(shí)可緩解；伴右側(cè)面部麻木，無惡心、嘔吐、頭暈、面癱、結(jié)膜充血等。2018年3月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)外科診斷為三叉神經(jīng)痛，經(jīng)針灸等治療后疼痛無明顯緩解。2018年5月頭顱磁共振成像（Magnetic

Resonance

Imaging,MRI）示（見圖1）：右側(cè)三叉神經(jīng)與右側(cè)小腦上動(dòng)脈緊貼，血管擠壓神經(jīng)可能性大；副鼻竇炎；右側(cè)中耳乳突炎。

某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科診斷為右側(cè)三叉神經(jīng)痛，行右側(cè)三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)，術(shù)后疼痛無明顯緩解。2018年9月MRI示（見圖2）：原可疑壓迫三叉神經(jīng)的小血管未見顯示，三叉神經(jīng)稍腫脹。逐在該院行右側(cè)三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫破術(shù)，術(shù)后疼痛緩解3天。隨后疼痛逐漸加重，平臥休息后仍不能緩解。

2018年12月收入我院疼痛科，診斷為非典型面痛。采用視覺模擬評(píng)分法（visual

analogue

scale,VAS）評(píng)分，發(fā)作時(shí)7～9分，緩解期4～6分。病人要求行鎮(zhèn)痛性神經(jīng)阻滯，經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、右側(cè)耳顳神經(jīng)阻滯、眶上神經(jīng)阻滯等治療后疼痛緩解，VAS評(píng)分約3分，我科建議行鼻竇相關(guān)檢查明確病因。2019年1月頭部CT示（見圖3）：右側(cè)上頜竇內(nèi)見軟組織密度影，鼻咽壁稍增厚。我院耳鼻喉科診斷為右側(cè)上頜竇真菌感染，逐收入院并于2019年2月行鼻內(nèi)鏡下右側(cè)鼻竇開放術(shù)、右側(cè)竇內(nèi)病變清除術(shù)、右側(cè)下鼻甲骨折外移術(shù)和鼻咽部活檢術(shù)。術(shù)后病理診斷為非角化型鼻咽癌。術(shù)后病人于腫瘤科規(guī)律放化療，并于疼痛科門診隨診。癌痛治療方案為美菲康30mg，每日2次，疼痛控制良好。

2.討論非專科醫(yī)師提高對(duì)鼻咽癌早期疼痛特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)是降低誤診的關(guān)鍵。三叉神經(jīng)痛分為經(jīng)典三叉神經(jīng)痛和癥狀性三叉神經(jīng)痛。經(jīng)典三叉神經(jīng)痛包括無明確原因和微血管壓迫所致疼痛，主要特點(diǎn)為突發(fā)突止、電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，間歇期可完全不痛；常有明顯的“扳機(jī)點(diǎn)”或“激痛點(diǎn)”；無神經(jīng)系統(tǒng)局限性體征。鼻咽癌向上侵犯顱底累及三叉神經(jīng)時(shí)，可引起癥狀性三叉神經(jīng)痛，其主要特點(diǎn)為：疼痛多為持續(xù)性，酸脹痛為主，或呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加?。豢赏瑫r(shí)伴感覺障礙、角膜反射減弱或消失，咬肌無力、萎縮等三叉神經(jīng)受損體征；有時(shí)還有鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害的癥狀和體征。本例病人為老年男性，發(fā)病緩，病程長；疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇；勞累時(shí)疼痛加重，平臥休息時(shí)疼痛可自行緩解；伴有右側(cè)面部麻木。臨床表現(xiàn)符合癥狀性三叉神經(jīng)痛，應(yīng)引起臨床醫(yī)師警惕鼻咽癌的病變。正確識(shí)別鼻咽癌早期MRI表現(xiàn)是降低誤診的另一重要因素。在MRI上，鼻咽癌表現(xiàn)為雙側(cè)鼻咽部不對(duì)稱或不規(guī)則腫塊凸起，病變側(cè)鼻咽部不光滑及咽隱窩變淺，病變側(cè)黏膜信號(hào)降低，顱底及鄰近組織受累等。本例病人2018年5月磁共振T1WI像（見圖4）示：雙側(cè)鼻咽部稍不對(duì)稱，右側(cè)鼻咽部表面不光滑，右側(cè)咽隱窩變淺；T2WI像（見圖5）示：右側(cè)鼻咽部黏膜較左側(cè)正常黏膜信號(hào)減低，未見明顯腫塊。因此，影像科和臨床醫(yī)師未能結(jié)合臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確識(shí)別鼻咽癌早期MRI表現(xiàn)，而重點(diǎn)關(guān)注微血管和三叉神經(jīng)的關(guān)系，最終導(dǎo)致了本次誤