ICU經(jīng)鼻氣管插管術(shù)氣道管理現(xiàn)狀-論文

1/1ICU經(jīng)鼻氣管插管術(shù)氣道管理現(xiàn)狀_論文ICU經(jīng)鼻氣管插管術(shù)氣道管理現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】氣管插管氣道管理經(jīng)鼻插管ICU患者因治療需要早期建立人工氣道，保證氣道的通暢是搶救和復(fù)蘇成功的重要環(huán)節(jié)，為了爭(zhēng)分奪秒贏得搶救的黃金時(shí)機(jī)，氣管插管則是實(shí)現(xiàn)這一保證的重要措施［1］。

直接喉鏡經(jīng)口插管操作方便及時(shí)，但由于創(chuàng)傷性大，清醒病人難于接受，護(hù)理困難，留置時(shí)間短，且易脫落等缺點(diǎn)，而經(jīng)鼻氣管插管則可避免上述不足。

現(xiàn)將ICU經(jīng)鼻氣管插管氣道管理現(xiàn)狀綜述如下。

一、氣管插管位置的管理氣管插管通常在緊急情況下由醫(yī)生插入,護(hù)士應(yīng)經(jīng)常檢查并確定氣管插管是否在位。

導(dǎo)管插入深度應(yīng)適宜，過淺容易脫出,過深則頂在氣管隆突而影響通氣,甚至插入一側(cè)支氣管(往往進(jìn)入右支氣管)。

氣管插管置入深度為氣管導(dǎo)管末端過聲門，一般成人4cm，小兒2cm［2］。

也有報(bào)道認(rèn)為［3］氣管插管的開口位置應(yīng)在氣管隆突上1～3cm。

程焰寧［4］報(bào)道成人鼻插管深度可在22～26cm，導(dǎo)管長(zhǎng)度還可按耳屏到鼻孔的2倍計(jì)算。

還可床邊Ｘ線攝片以幫助確定位置，但因條件的限制，不可能每個(gè)搶救患者都可床邊Ｘ線攝片定位。

筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為氣管導(dǎo)管插入后，聽診兩肺呼吸音對(duì)稱，觀察雙則胸廓起伏一致，說明插管的深度是合適的。

護(hù)士應(yīng)測(cè)量氣管插管外露的長(zhǎng)度,用記號(hào)筆標(biāo)明刻度并妥善固定，每班交接，定時(shí)檢查。

氣管插管固定的方法有寸帶固定法、膠布固定法［5］、四頭帶固定法［6］、吊帶式固法［7］等。

膠布固定法容易被分泌物污染，導(dǎo)管容易移動(dòng)脫出；臨床上常用寸帶固定法，寸帶以死結(jié)固定在鼻導(dǎo)管處，兩頭末端繞頭圍一圈，活結(jié)固定在耳后，能隨時(shí)調(diào)整松緊度，松緊度以不壓迫皮膚血供為好，太松不能起到固定作用，太緊病人不舒適。

四頭帶固定法、吊帶式固法也有利弊，臨床不作為首選。

另外，翻身時(shí)一定要注意氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)管道的位置,防止過度牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管脫出；躁動(dòng)患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并用約束帶固定手腳,避免氣管導(dǎo)管隨運(yùn)動(dòng)而損傷氣管和鼻腔黏膜。

二、氣道溫濕化管理1.非機(jī)械通氣病人的氣道濕化方法氣道的充分濕化對(duì)氣管黏膜具有保護(hù)作用，正常情況下纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，能有效地排出下呼吸道的一些分泌物，吸入氣體通過鼻腔、口腔、咽喉，由于上呼吸道黏膜的水分蒸發(fā)使氣體得到濕化。

而人工氣道的建立，失去了氣道的屏障加溫濕化作用，使黏膜干燥，氣道大量水分喪失,分泌物干結(jié)，易形成痰栓阻塞氣道。

因此，建立人工氣道的病人在臨床護(hù)理上要求必須充分濕化氣道，才能避免痰液黏稠痰栓形成，以保證通氣順暢。

濕化時(shí)可采用氣管內(nèi)滴注、超聲霧化吸入、人工鼻濕化等方法［8］，不同的濕化方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。

護(hù)士只有了解這些方法的優(yōu)缺點(diǎn)并選擇性地應(yīng)用于病人,才能收到好的效果。

①氣管內(nèi)滴注濕化法：

將濕化液從氣管的導(dǎo)管口沿導(dǎo)管內(nèi)壁滴入。

臨床上可采用間歇滴注濕化和持續(xù)滴注濕化兩種方法［9］：

間歇滴注濕化是將濕化液用注射器滴入3～5ml/次,嬰幼兒1ml/次,1次/2h［10］。

而持續(xù)滴注濕化則將濕化液以靜脈輸液的方法排氣后,剪掉針頭,將頭皮針軟管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)5cm,以～ml/min的速度滴入,注入量應(yīng)＞200ml/d［9］。

也有人提倡用微泵控制滴入，速度為8～15ml/h。

持續(xù)滴注濕化的效果優(yōu)于間歇滴注濕化,它能使氣道24h保持濕潤,用微泵控制滴速效果更好,滴入量更均勻。

②霧化吸入濕化：

利用霧化器進(jìn)行霧化吸入也是氣道濕化的一個(gè)有效措施,臨床上多根據(jù)病情,痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,用生理鹽水加入相應(yīng)藥物進(jìn)行霧化。

即通過霧化器(高速氣流或超聲波)將藥液或濕化液激發(fā)為微?；蜢F粒,懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)到濕化氣道的目的。

與加溫濕化相比,霧化產(chǎn)生的霧粒不同于水蒸汽,水蒸汽受溫度的限制,而霧粒則與溫度無關(guān),霧粒越多,密度越大。

臨床上提倡用小霧量，短時(shí)間，間歇霧化法，即每2～3h霧化1次，每次時(shí)間為10～15min［11］可以達(dá)到濕化的效果。

③人工鼻濕化法：

吸濕性冷凝濕化器(HCH)俗稱人工鼻,它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)機(jī)制,循環(huán)呼出氣的熱度和水分(呼出氣溫度通常大于35℃,濕度可達(dá)100%)，即吸收人體呼氣階段的熱和濕度,在下次吸氣時(shí)釋放。

近年來,其以高效的溫濕化作用在歐美國家得到廣泛應(yīng)用,代替?zhèn)鹘y(tǒng)的濕化系統(tǒng)具有很大的優(yōu)勢(shì)［12］，但臨床應(yīng)注意,HCH不適用于不能耐受呼吸通路中增加少量阻力或死腔者及需吸入高濕度氣體或者痰多的病人［13］。

2.機(jī)械通氣病人的氣道濕化方法人工氣道機(jī)械通氣的患者氣道不能充分濕化,呼吸道黏膜干燥可導(dǎo)致呼吸道機(jī)械性改變,降低呼吸道彈性,嚴(yán)重者可以造成肺不張及增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率，因此,保持呼吸道充分濕化非常重要。

使用機(jī)械通氣病人可以選用滴注濕化法和人工鼻濕化法。

因不是所有的呼吸機(jī)都有霧化吸入功能,使得機(jī)械通氣病人進(jìn)行霧化濕化法的應(yīng)用受到限制。

李文濤等［14］提出,機(jī)械通氣病人有4種濕化方法:①氣管滴入濕化氣道(每小時(shí)氣管內(nèi)滴入無菌生理鹽水5ml)；②恒溫濕化器(溫度35℃,濕化液為無菌蒸餾水)濕化；③恒溫濕化器配合氣管內(nèi)滴入(溫度35℃,滴入無菌生理鹽水,2ml/h)濕化；④恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動(dòng)力霧化吸入無菌生理鹽水(每日3次,每次15min)濕化氣道。

但藍(lán)惠蘭等［15］研究結(jié)果表明,在機(jī)械通氣過程中通過氣管內(nèi)滴注生理鹽水進(jìn)行濕化吸痰,可導(dǎo)致暫時(shí)的血氧飽和度下降、血壓升高以及發(fā)生刺激性咳嗽,增加VAP感染機(jī)會(huì),不宜常規(guī)采用。

而恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動(dòng)力霧化吸入無菌生理鹽水濕化氣道,氣道分泌物的量適中,且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染率相對(duì)低,氣道濕化充足,分泌物引流通暢,是使用呼吸機(jī)時(shí)最佳氣道濕化方法。

三、清除呼吸道分泌物1.掌握吸痰時(shí)機(jī)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),過多地反復(fù)抽吸會(huì)刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多。

同時(shí)也增加VAP的發(fā)生率,增加病人痛苦。

選擇正確的時(shí)機(jī)可以減少不必要的吸痰,減輕黏膜損傷及患者痛苦,減少吸痰導(dǎo)致的低氧血癥,減輕護(hù)理工作量。

高巖等［16］認(rèn)為應(yīng)根據(jù)呼吸機(jī)氣道壓升高,血氧飽和度降低,氣道霧化肺部物理治療后等情況進(jìn)行吸痰，也有人認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病人咳嗽有痰、吸引不暢、聽診有啰音、呼吸機(jī)壓力升高、血氧分壓及血氧飽和度下降等再進(jìn)行吸引［17］，應(yīng)用血氧飽和度監(jiān)測(cè),既可以做到及時(shí)吸痰,又能減少不必要的吸痰。

繆爭(zhēng)［18］報(bào)道,適時(shí)吸痰應(yīng)根據(jù)聽診為依據(jù),在聞及痰鳴音和確定痰液位置前提下對(duì)氣管內(nèi)痰液及時(shí)吸出,深部痰液采用翻身、拍背、霧化促進(jìn)痰液排入大氣道后再吸,以減少對(duì)支氣管黏膜的損傷。

黃伊明［19］報(bào)道,吸痰包括如下指征:①聽診時(shí)聞及痰鳴音或噪音樣呼吸時(shí)吸痰,呼吸道分泌物達(dá)到一定程度時(shí)可在患者床旁或肺部聽到痰鳴音,提示需要吸痰;②翻身時(shí)適時(shí)吸痰;③根據(jù)SPO2監(jiān)測(cè)適時(shí)吸痰;④根據(jù)呼吸機(jī)壓力報(bào)警適時(shí)吸痰;⑤根據(jù)咳嗽癥狀適時(shí)吸痰;⑥氣囊放氣減壓前吸痰。

2.掌握吸痰的技巧氣管插管后采用非定時(shí)吸痰技術(shù),根據(jù)吸痰指征進(jìn)行吸痰,選擇粗細(xì)合適(氣管套管內(nèi)徑的1/2)、質(zhì)地適宜的吸痰管。

吸痰時(shí)將吸痰管徐徐插入氣管套管內(nèi),達(dá)到一定深度時(shí)向上提取,緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)吸引,每次吸痰時(shí)間不超過15s，反復(fù)吸引不超過2次。

提倡一次性吸引,吸引管進(jìn)入氣管的次數(shù)以不超過3次為好,否則不能保持正常的血氧飽和度,若痰不能一次吸凈者,可給予吸氧,待血氧飽和度回升后再吸痰［20］。

王蓓等［21］提倡淺表吸痰,吸痰管插入深度以不超過氣管導(dǎo)管和接頭總長(zhǎng)度1cm為限。

楊雅麗［22］觀察了兩種吸痰方法,一是邊吸引邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸引導(dǎo)管向內(nèi)插,達(dá)到一定深度后撤出;二是先插入一定深度后邊吸引邊轉(zhuǎn)動(dòng)回撤，前者一次吸凈率達(dá)80%，后者只有50%。

國外在20世紀(jì)80年代開始使用密閉式氣管內(nèi)吸引,Cereda等［23］觀察密閉式氣管內(nèi)吸引,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血氧飽和度變化較小,而開放式氣管內(nèi)吸引則動(dòng)脈血氧飽和度明顯下降,且肺容量較密閉式明顯降低。

國外研究發(fā)現(xiàn),每次開放式吸痰時(shí)及之后均可引起氧合及肺積顯著下降,導(dǎo)致低氧血癥,其主要原因是肺泡萎陷，開放式吸痰后給予肺膨脹可以安全有效地改善開放式吸痰后的低氧血癥,可以用于部分ARDS病人,但需要在使用前保證病人的容量狀態(tài)穩(wěn)定,以免在實(shí)施肺膨脹過程中出現(xiàn)血壓下降。

目前國外采用密閉式氣管內(nèi)吸引較開放式吸引更為普遍。

對(duì)于一些較硬并與氣道壁附著牢固的痰痂或深部痰痂,纖維支氣管鏡成為唯一的、有效的清除工具［24］。

吸痰前后必須給予高濃度的氧氣，研究表明，吸痰前后若不給病人高于原來使用的氧氣濃度,氣管內(nèi)吸痰將導(dǎo)致低氧血癥,已在健康人群和肺功能障礙的病人得以證實(shí)。

吸痰時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心率、血壓和血氧飽和度,如病人出現(xiàn)心動(dòng)過緩、期前收縮、血壓下降等應(yīng)停止操作,給予吸氧或連接呼吸機(jī)輔助呼吸,同時(shí)鼓勵(lì)和指導(dǎo)清醒病人自行咳痰,以減輕反復(fù)吸痰引起的不適和并發(fā)癥。

每次吸引后,應(yīng)進(jìn)行肺部聽診,評(píng)價(jià)吸痰效果。

四、基礎(chǔ)護(hù)理由于鼻腔黏膜血管豐富，插管時(shí)極易損傷出血，因此插管后應(yīng)注意觀察患者有無鼻出血。

有上述癥狀者，應(yīng)清除其緊張心理，可每日清潔鼻腔后在鼻腔內(nèi)滴1%麻黃素收縮血管，減輕鼻道的充血水腫，也可用紅霉素眼藥膏或液體石蠟油2～3次/天，涂抹在鼻腔前