放射性藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)表樣表_第1頁
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文檔簡介

—————附件3放射性藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱：北京市×××公司（公章）填表日期：××年××月××日國家藥品監(jiān)督管理局制

表一放射性藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱北京市×××公司住所（經(jīng)營場(chǎng)所）北京市××區(qū)××路××號(hào)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼×××住所（經(jīng)營場(chǎng)所）郵編1×××××原放射性藥品經(jīng)營許可證編號(hào)×××企業(yè)類型×××企業(yè)始建日期××年××月××日最近更名日期××年××月××日隸屬企業(yè)集團(tuán)是口否口企業(yè)集團(tuán)名稱北京市×××公司社會(huì)信用代碼×××法定代表人×××職稱工程師所學(xué)專業(yè)藥學(xué)畢業(yè)院?！痢痢链髮W(xué)身份證號(hào)18位身份證號(hào)企業(yè)負(fù)責(zé)人×××職稱工程師所學(xué)專業(yè)藥學(xué)畢業(yè)院?！痢痢链髮W(xué)身份證號(hào)18位身份證號(hào)質(zhì)量負(fù)責(zé)人×××職稱工程師所學(xué)專業(yè)藥學(xué)畢業(yè)院校×××大學(xué)身份證號(hào)18位身份證號(hào)輻射安全負(fù)責(zé)人×××職稱工程師所學(xué)專業(yè)藥學(xué)畢業(yè)院?！痢痢链髮W(xué)身份證號(hào)18位身份證號(hào)職工人數(shù)(人)×××其中：技術(shù)人員（人）×××聯(lián)系人×××手機(jī)138××××××××傳真010-××××××××固定電話010-××××××××e-mail×××@×××.com經(jīng)營及辦公用房總面積（平方米）×××倉庫面積

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